Добровольное медицинское страхование

 

3.3 Договор ДМС

Стандартный срок, на который заключается договор страхования — 1 год, однако условиями договора, может быть предусмотрен как больший, так и меньший периоды.

Договор страхования  должен быть заключен в письменной форме и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны для страхователя и застрахованного лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут изменить или исключить отдельные положения правил. В приложение А представлен типовой договор добровольного медицинского страхования.

При наличии нескольких застрахованных в договоре особо оговаривается порядок действий страхователя при заключении договора. Страхователем составляется список застрахованных лиц, который прилагается к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие сведения:

• фамилии, имена, отчества;

• даты рождения;

• домашние адреса и телефоны;
• в паспортные данные;
• пол;
• должности.

Если страхователь — физическое лицо, то он заполняет медицинскую анкету и несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик имеет право проверить достоверность данных.

В случае если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую премию, либо отказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие.

Как правило, договор страхования вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее страхового взноса и действует до окончания установленного в договоре срока страхования.

Но истечении  срока действие договора страхования  прекращается. Но это не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться. Другими случаями являются;

1. исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, т. е. оплата стоимости медицинских услуг в размере страховой суммы;
2. смерть страхователя или застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо;
3. решение суда о признании договора страхования недействительным;
4. расторжение договора по взаимному соглашению сторон, по инициативе одной из сторон, в случае неуплаты страхователем страховой премии (страхового взноса).

Договором страхования  может предусматриваться возврат страховой премии (страховых взносов) за неистекший срок в случае досрочного прекращения договора. Возврат производится исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой премии (страховых взносов) за вычетом расходов на ведение дела, приходящихся на фактически уплаченную сумму страховых взносов и суммы произведенных страховых выплат по утвержденной программе ДМС.

 

 

 

 

4. Добровольное  медицинское страхование в РФ и за рубежом

4.1 Система  законодательного регулирования  ДМС в РФ

 

Добровольное медицинское  страхование в России регулируется:

1. Гражданским кодексом РФ (часть вторая);
2. Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.92г. (ред. от 20.11.99г. );
3. Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91г. (ред. 01.07.94г.);
4. Налоговым кодексом РФ (часть вторая) (ред. от 31.12.2001г.);
5. А также другими специальными нормативными актами.

В соответствии с законодательством, ДМС могут заниматься как специализированные медицинские страховые компании, так и компании, имеющие лицензии на осуществление различных видов страхования.

В соответствии с Положением "Об утверждении  правил лицензирования страховых организаций, занимающихся обязательным медицинским страхованием", страховая медицинская организация "вправе осуществлять деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности". В связи с этим следует отметить, что на рынке медицинских страховых услуг все же лидирующие позиции занимают универсальные страховые компании.

Основополагающим  документом в области регулирования  страховой деятельности компаний по ДМС является Закон РФ "Об организации страхового дела в РФ".

• В соответствии с ним величина минимального размера уставного капитала должна быть "не менее 25 тысяч минимальных размеров оплаты труда — при проведении видов страхования иных, чем страхование жизни" (для медицинских страховых организаций), "не менее 35 тысяч минимальных размеров оплаты труда — при проведении страхования жизни и иных видов страхования".
• В Законе ограничена доля участия иностранного капитала в уставном капитале всех страховых организаций величиной 15%. По состоянию на 1 января 2002 г. данная величина равнялась 4,1%. Таким образом, иностранные компании могут расширять масштабы своей деятельности на территории РФ.
• В соответствии с Законом тарифы на свои услуги организации, занимающиеся ДМС, устанавливают по своему усмотрению, и в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" согласуется величина базового 
  тарифа с медицинским учреждением, с которым страховая компания заключает договор на осуществление медицинских услуг.

Положение "О порядке расчета страховщиками нормативного соотношения активов и принятых ими страховых обязательств" от 2 ноября 2001 г. № 90н разработано в соответствии с пунктом 1 статьи 27 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в которой упоминается о необходимости соблюдения страховщиком определенного соотношения между активами и обязательствами. Данное соотношение определяет величину собственного капитала, которым должен обладать страховщик. Фактически данная величина является мерой платежеспособности компании, что является важным как для самой компании, так и для страхователей (в т.ч. и будущих). На данный момент нормативная величина так называемой маржи платежеспособности составляет не менее 10%. Фактическое (расчетное) значение должно превышать нормативное на 30%, в противном случае страховая компания должна осуществить оздоровление своего финансового положения.

В соответствии со статьей 30 Закона страховая компания должна размещать свои резервы в соответствии с принципами:

• диверсификации;
• возвратности;
• прибыльности;
• ликвидности.

Именно в связи с  данным положением страховые компании рассматриваются как источник инвестиционных ресурсов.

 

4.2.Перспективы развития добровольного медицинского страхования в РФ на 2010 – 2011 годы

 

Объемы рынка добровольного  медицинского страхования устойчиво  растут, и по итогам года, как ожидается  рост составит 15 20% , а к 2011г. Он достигнет  почти 8.5 млрд.долл., что несомненно, делает этот сегмент рынка очень перспективным. По подсчетам экспертов емкость российского рынка ДМС сейчас составляет около 987 млн.долл. На данный момент ситуация складывается таким образом, что 20-30 крупнейших страховых компаний (В таблице 2 рассмотрены компании – лидеры рынка ДМС в 2009 году) уже поделили рынок между собой, а крупные организации уже давно застраховали своих сотрудников. Теперь страховым компаниям предстоит сделать упор на привлечение мелких и средних фирм и частных клиентов. Основными препятствиями на пути развития рынка ДМС являются ограниченные возможности медицинской базы, а также отсутствие массового продукта для частных лиц. В то же время,  потребность в добровольном страховании неодинакова в разных регионах России, а самый большой спрос на эту услугу наблюдается в Москве.

 

 

 

 

 

Таблица 2 - Компании – лидеры рынка  ДМС в 2009 году

 

Основной моделью  финансирования здравоохранения будет использование добровольного медицинского страхования по месту работы—американский вариант системы социального страхования. Потенциальный объем страхователей — 7 млн. человек.

Емкость рынка в 2011 г. достигнет примерно 20% в общем объеме страховых взносов по добровольным видам страхования, которые, по нашим оценкам, могут составить до 7% от стоимости ВВП России. Так, принимая во внимание прогноз Минфина России, что а долларовом эквиваленте объем ВВП, рассчитываемый по текущему обменному курсу, к 2011 г. увеличится до 457 млрд. долл., прогнозная емкость рынка ДМС составит 8.498 млрд. долл. (рост в 5,5 раза).

Рентабельность  собственного капитала страховых организаций в сегменте добровольного медицинского страхования по текущей оценке составляет около 17% годовых. Следовательно, минимальный инвестиционный срок, который инвестору необходимо оценивать как высоко затратный, может составить до 5 лет.

В нашей стране страховые  тарифы по ДМС в настоящее время  превышают 70-80% при рисковых формах страхования. Такие тарифы при установлении цивилизованных  рыночных взаимоотношений  на страховом рынке не будут коонкурентноспособны. Размер платы за страховую услугу, в качестве которой выступает страховой взнос, должен зависеть от реальной стоимости риска, определение которой на сегодняшний день осложнено либо полным отсутствием статистических данных, либо их недостоверностью.

Доходную часть ДМС  можно представить в следующем виде:

Ддмс = Пр + И + др.,

Где Ддмс - доходы ДМС,

Пр - сумма страховых  премий, поступающих организациям ДМС,

И - доходы от инвестирования временно свободных денежных средств  в ЦБ,

Др. - прочие источники финансирования, не запрещенные действующим законодательством.

Таким образом, доходная часть организаций, занимающихся ДМС  складывается из следующих поступлений: страховых премий по договорам страхования, доходов от инвестирования временно свободных денежных средств в  ценные бумаги и иных поступлений.

Прослеживается тенденция  получения организациями, занимающимися  ДМС, доходов от инвестирования средств (временно свободного остатка) в государственные  ценные бумаги, банковские депозиты, ценные бумаги акционерных обществ, валютные ценности в соответствии с валютным регулированием, на условиях возвратности, прибыльности, ликвидности.

Расходную часть организаций, занимающихся ДМС, можно выразить посредством  формулы 

Рдмс = Ро + Рд, где

Рдмс - расходы ДМС,

Ро - основные виды расходов (непосредственно идущие на ДМС),

Рд - дополнительные виды расходов по обеспечению  основной деятельности.

Тогда схему финансовой деятельности ДМС можно выразить в следующем виде:

Фр = Пр - В + И - Рд, где

Фр - финансовый результат,

Пр - поступление страховых премий,

В - выплаты страхового возмещения,

И - доходы, полученные от инвестиций,

Рд - виды расходов по обеспечению основной деятельности.

Залогом успешного проведения ДМС является решение следующих  задач:

1. разработка эффективных страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг;
2. разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам;
3. покрытие расходов на содержание компании и получение прибыли.

 

4.3.Медицинское страхование за рубежом

США

Категория "добровольное медицинское страхование" — американское изобретение. В Конституции США  не предусмотрено обязательного государственного обеспечения медицинской помощью граждан. Государственное медицинское страхование распространяется лишь на отдельные категории населения: государственных служащих, полицейских, военнослужащих, ветеранов, инвалидов. При этом страховщиками выступают частные компании, а страхование называется государственным потому, что страховые взносы уплачиваются из бюджета. ОМС как элемент государственных социальных гарантий отсутствует. С 1965 г. в США существуют две программы государственного медицинского страхования: "Медикэр", которая страхует 13% населения, и "Медикэйд", которая страхует 14% населения, в том числе 4% ветеранов армии.

Добровольной системой медицинского страхования охвачено более 80% населения США. В США функционирует приблизительно 1500 частных страховых компаний, а суммарные расходы американцев на здравоохранение в 2003 г. составили 15,2% ВВП или 5711 долл. США на душу населения.

Частное медицинское  страхование осуществляется в двух видах— коллективном и индивидуальном. Около 75% работающего населения страхуется работодателем. Каждый работающий американец кроме страховки работодателя стремится к дополнительному страхованию в индивидуальном порядке, поэтому 74% населения имеет частную страховку.

Однако несколько десятков миллионов американцев вообще не имеют никакой страховки. По разным оценкам, их число составляет от 20 до 50 млн человек или от 7 до 17% населения. Эти граждане получают медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях в рамках программ отдельных штатов и страховых компаний, финансирующих оказание помощи на условиях благотворительности.