Добровольное медицинское страхование

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида ДМС:

• страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;
• страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям различают виды страхования в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

• амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач;
• стационарное лечение;
• стоматологическое обслуживание;
• специализированная диагностика заболеваний;
• приобретение лекарств;
• посещение врачей-специалистов;
• протезирование;
• приобретение очков, контактных линз;
• расходы, связанные с беременностью и родами;
• сервисные расходы;
• затраты по уходу за больным.

Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

В зависимости  от объема страхового покрытия различают:

• полное страхование медицинских расходов;
• частичное страхование медицинских расходов;
• страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское  страхование предоставляет гарантию покрытия расходов; как на амбулаторное, так и стационарное лечение. Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

• по полному (комбинированному) тарифу;
• по тарифу с собственным участием страхователя;
• по тарифу с лимитом ответственности страховщика;
• с динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает покрытие всех расходов по амбулаторному и/или  стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы. Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с определенного дня потери трудоспособности, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком, часть произведенных затрат на лечение.

В условиях, когда  системой ОМС охвачена основная часть  населения, страховщики предлагают такие виды ДМС, которые позволяют гражданам полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей — специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения, ухода и некоторые, другие.

Самостоятельное ДМС предлагает медицинские полисы:

• гражданам, которые не охвачены ОМС;
• отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие);
• лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей;
• для обеспечения медицинской страховкой при выезде за рубеж.

ДМС — достаточно гибкий вид страхования, который можно  полностью адаптировать под пожелания и финансовые возможности.

Страховые компании предлагают широкий выбор программ по добровольному  медицинскому страхованию. Таким образом, предлагаемые страховщиками услуги в сфере медицинского обслуживания можно классифицировать следующим  образом:

1. Амбулаторная помощь. В рамках этой услуги страхователь прикрепляется либо к одной поликлинике, либо к целому списку поликлиник, в зависимости от выбранной клиентом программы ДМС. Амбулаторная помощь может включать в себя все клинико-диагностические исследования, консультации ведущих специалистов, различные курсы лечения. Также пользуется популярностью дополнительная услуга «Домашний врач», когда к клиенту прикрепляется врач общей практики, который назначает курсы лечения, организовывает получение медицинской помощи в медучреждениях. Некоторые страховые компании имеют свой собственный штат врачей общей практики, собственные медицинские центры, а также врачей-экспертов, следящих за качеством оказываемой застрахованным медицинской помощи. Таким образом, амбулаторная помощь является очень действенным способом отслеживания состояния здоровья и заблаговременного предупреждения развития многих болезней.

Программы страхования, предусматривающие амбулаторное обслуживание, различаются по стоимости и по набору услуг медицинских учреждений. Стоимость таких программ колеблется от 60 – 70 долл. до 800 – 1000 долл. 

2. Стационарное лечение. В рамках этой услуги предусматривается как экстренная, так и плановая госпитализация застрахованного, при которой страховщик обязуется взять на себя все расходы на необходимые процедуры, исследования, операции (согласно договору и программе ДМС). При этом в зависимости от вида и стоимости программы, можно выбрать пребывание застрахованного как в общих (2–3х местных) палатах, так и в одноместной палате класса люкс с индивидуальным диетическим питанием и дежурством медицинской сестры.
3. Экстренная медицинская помощь. Очень сложно предугадать болезнь, поэтому иногда возникает необходимость вызова скорой помощи. От оперативности и профессионализма врачей, которые ее предоставляют, порой зависит исход ситуации и жизнь человека. Помимо городских служб скорой помощи, в больших городах сегодня доступны услуги альтернативных служб, многие из которых принадлежат страховым компаниям, практикующим ДМС. Ввиду нынешней ситуации с финансированием медицины неудивителен тот факт, что зачастую кареты скорой помощи альтернативных служб оснащены лучше и современнее городских. Кроме того, многие альтернативные службы обязуются пребывать в заранее установленный временной коридор (15–20 минут после вызова).
4. Стоматологическое лечение.  Название этой программы говорит само за себя. В рамках этой программы возможно терапевтическое и хирургическое лечение, лечение слизистой оболочки рта с использованием современных технологий и аппаратов. Также возможны и более дорогостоящие виды лечения — стоматологическое протезирование и ортодонтия. В зависимости от программы ДМС застрахованный может прикрепляться либо к одной клинике или системе клиник, либо к целому перечню клиник, заранее установленных и прописанных в договоре ДМС. Как правило, протезирование не входит в данную программу.
5. Сопровождение беременности и родов. Рождение ребенка — это не только радостный и счастливый, но также очень ответственный и серьезный момент, к которому необходимо заранее готовится. Данная программа ДМС включает в себя ведение беременности и родов, что влечет за собой покрытие ощутимой статьи расходов (постоянная сдача анализов, УЗИ, наблюдение у большого количества врачей и многое другое).
6. Педиатрия. Для детей обычно составляются отдельные программы, включающие целый комплекс услуг — от вакцинации и детского массажа до необходимого стационарного лечения.

На Диаграмме 1 рассмотрена  структура спроса на услуги ДМС по итогам 2009 года.

 

По данным диаграммы  можно сделать вывод, что наибольшим спросом пользуются амбулаторное (48,0%) и стационарное лечение (29,0%).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Правила и программы ДМС

Предметом ДМС  являются расходы на необходимое  с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы добровольного медицинского страхования.

3.1 Правила ДМС

Правила ДМС  содержат общие условия страхования, в том числе:

• определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;
• порядок заключения и ведения страхового договора;
• условия выплаты страхового возмещения;
• перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется одним из следующих способов:

• твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;
• перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;
• перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Полное  покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов:

1) затраты,  связанные с амбулаторным лечением, включая: врачебную помощь (посещения врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях); лабораторные анализы и диагностику; лекарства; лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для диализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.);

2. затраты, связанные со стационарным лечением: врачебная помощь, включая операции, доставка в клинику, содержание в стационаре, затраты на диагностику, лекарства и иные лечебные средства.
3. затраты на стоматологические услуги.

Определение страхового покрытия включает также  и условия расширения содержания договора по желанию застрахованного лица. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней страхового тарифа.

В правилах страхования  ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата не производится страховщиком в случае, если:

• заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;
• заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;
• лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии;
• заболевание или травма явились результатом попытки покушения на самоубийство;
• заболевание или травма явились следствием  алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

 

3.2 Программы ДМС

Если Правила  ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

• перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;
• шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;
• лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг;
• опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
• шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм;
• перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;
• период страхования.

Наиболее  распространенными программами  добровольного медицинского страхования  можно назвать:

1. Предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении;
2. Предоставление медицинских услуг при стационарном лечении;
3. Полная страховая ответственность;
4. Санаторно-курортное лечение;
5. Ведение беременности и родов;
6. Предоставление медицинских услуг при клещевом энцефалите и клещевом системном боррелиозом.