Соціальний аспект суїциду

Зблизька у психологічному сенсі  незавершених суїцидів найважливішу роль відіграє проблема визначення бажання  суїцидентів власної смерті. У  літературі є вказівки, що, попри  заяви чималої частки суїцидентів про бажання померти в останній момент скоєння спроби, справжнє прагнення смерті в них відсутнє. У теоретичних дослідженнях О.Г. Амбрумової і співробітників також показано, що кінцевою метою спроби самогубства (смерть) і його психологічний сенс не завжди збігаються. Було виділено різні типи психологічного сенсу суїциду, кожен із яких більшою або меншою мірою не відповідає кінцевій меті аутоагресивних дій.

Завдання дослідження – вивчення психологічного сенсу суїцидальних спроб (включаючи аналіз співвідношення понять "спроба самогубства" і "смерть" для суїцидентів) шляхом аналізу самозвіту пацієнтів, котрі не страждають на психічні розлади. Мета роботи - уточнення механізмів суїцидальної поведінки і конкретизація методів вторинної профілактики суїцидів.

Були досліджені 85 жінок, які вчинили  спробу самогубства шляхом отруєння, з діагнозом "гостра афектна суїцидальна  реакція". Основний метод дослідження  був клініко-анамнестический метод  з докладним аналізом самозвітів суїцидентів про динаміку конфліктної ситуації, формування та стану пресуїцида. Застосовувався опитувальник психологічного сенсу суїциду, складений з урахуванням класифікацій В.А. Тихоненко і Полдингера, Хола. Сюди увійшли: "заклик" (відомий у світовій літературі як "крик про допомогу", де основним змістом є притягнення до себе оточуючих); "протест" (активна реакція проти цієї ситуації); "парасуїцидальная пауза" (необхідність дати собі хоча б короткий відпочинок у ситуації конфлікту); "запобігання страждання" (необхідність "вимикання" з нестерпної ситуації); "самопокарання" (прагнення покарати себе, немов винного в становищі, що склалося); "відмова" (бажання померти, перестати існувати). В опитувальнику кожен із шести мотивів розкривався кількома варіантами у доступній пацієнтам формі.

Досліджувані були розподілені на три групи залежно від типу суїциду - істинного, аффективного чи демонстративного.

Першу групу осіб із так званими  істинними суїцидами склали 24 людини (28%). Це були обдумані суїциди з тривалим і поступовим формуванням пресуицида. Ця група суїцидентів була наймолодшою (18-35 років); більшість пацієнток були розведені або ніколи не були одружені. Мотивом суїциду в переважній більшості випадків (79%) були конфлікти любовного плану, в інших - конфлікти з батьками, самотність, відсутність житлоплощі. Психотравмуючі ситуації відрізнялися тривалістю (загалом 1,5 року). Пресуїцидальный період - період від виникнення перших суїцидальних переживань до реалізації - був пролонгованим - від одного тижня сьомої місяців (загалом 2,5 місяці). У багатьох пацієнтів невиразні суїцидальні переживання миготіли за рік-півтора до спроби. Пресуицид в аналізованій групі проходив у своєму розвитку всі стадії від недиференційованого ґрунту та пасивних думок через формування задумів до появи суїцидальних намірів. Так званий недиференційований грунт (коли пацієнтом може констатуватися відсутність бажання жити, ще не рівнозначно, проте, бажанню вмирати) був присутній в усіх пацієнтів. Найчастіше це були думки у стані пробудження: "Навіщо я прокинулася?", "Мені буде так погано, що я не в змозі жити", "Чому люди так бояться вмирати?". В інших протягом дня "спливають" переживання: "Не зможу так жити" (у разі прощання з коханим). При цьому думки про смерть мають наліт теоретизування, а думок про самогубство ніколи не виникає.

Отже, на стадії недиференційованого  грунту пацієнти відчувають суб’єктивну  нестерпність існування за умов, що склалися, але у їх свідомості ще не перекинуто "місток" до думки  про можливість добровільної смерті. На наступному етапі вже допускається думка про конкретну можливість смерті чи суїциду. Це етап внутрішньої готовності до самогубства, наступаючий протягом кількох днів-тижнів до суїциду. У пацієнтів формуються парасуїцидальні тенденції з активними фантазіями щодо власної смерті, проте не про самогубство: "Добре, якби під машину потрапити", "Просто дуже кортіло, щоб щось зі мною сталося". Інший варіант - це припущення можливості "щось із собою зробити": "Допускала, що можу цього дійти", "Іноді жартома думала цю можливість".

У період недиференційованого  грунту та пасивних суїцидальних думок  паралельно присутня надія на зміну  ситуації, у зв’язку з чим суїцидальні  тенденції непостійні: періодично вони "відступають", що корелює з  динамікою ситуації, а також з  інтенсивністю подій у житті суїцидента - під час великої інтенсивності подій (незалежно від того, позитивні вони або негативні) суїцидальні тенденції хіба що йдуть із свідомості. На цих етапах пресуїцида іноді є суїцидальні висловлювання.

Далі настає час суїцидальних задумів з обмірковуванням способу суїциду, нерідко сумнівами у необхідності спроби і навіть острахом перед нею. У більшості пацієнтів I групи він тривав від півгодини трьох годин, рідше становив один-три дня. Потім виникають суїцидальні наміри з безпосереднім спонуканням до дії.

Стан безпосередньо  перед суїцидом характеризувався широким  спектром "депресивних" переживань (не в клінічному, а в психологічному їх розумінні): відчуттям нестерпності ситуації, душевної болю, безвиході, непотрібності, і навіть почуттям втоми ("Я в якійсь ямі, з якої вибратися ніколи не зможу", "Нічого не можу. Порожнеча. Відчуття краху", "В усьому світі немає людини, якій я по-справжньому потрібна").

Формуванню суїцидальних намірів в 88% випадках передував  конкретний привід; найчастіше це був остаточний розрив з коханою людиною. Суїцид був підсумковим вираженням почуттів пацієнта про неможливість існування у цій ситуації. Суїцидальна спроба відбувалася самотужки, засоби, які використовувалися, були першими потрапившими під руку, їхній вигляд і доза зумовлені наявною в пацієнта інформацією щодо токсичності даних засобів. Соматично суїцид був середньої важкості в 75% випадків. Легкі суїциди було зумовлено випадковим збігом обставин.

Аналіз психологічного сенсу аутоагресивних дій пацієнтів  після ухвалення ними рішення щодо скоєння самогубства виявив комплекс складових, які, проте, не збігаються з кінцевою метою суїциду (смертю): бажання хоч якось послабити напругу з відчуттям нестерпного душевного болю; прагнення піти, вийти із ситуації, відпочити; бажання висловити активний протест проти становища; бажання помститися коханій людині і всьому світу за свій біль. Тобто психологічний сенс суїциду, зазвичай, складний, неоднозначний, з превалюванням "запобігання страждання" і "парасуїцидальної паузи", елементами "протесту" й меншою мірою "звернення". "Запобігання страждання" найяскравіше виступає у пацієнтів I групи: людині настільки погано, що найбільше вона хоче послабити душевну біль, страждання. Пацієнти свідчать про це одними й тими самими словами: "Думала - мені так погано, мені нестерпно, а буде так добре і спокійно і все припиниться", "Я засну - і мені буде дуже добре...". У цьому парадоксальність ситуації,що думки про смерть, як таку, – повністю відсутні. Пацієнти кажуть: "Померти не хотіла", "Ну, конкретно про смерть не думала, але жити так - не хотіла". Пацієнти вживають слово "смерть" лише у відповідь конкретні запитання. Довільно вони взагалі не думають і не говорять про смерть, використовуючи висловлювання "заснути", "щось із собою зробити". Суїцид сприймається чимось як те, що умиротворяє. 29% пацієнтів, однак, вербально констатують бажання померти в останній момент суїцидальних дій. Частина - це пацієнти з низьким освітнім рівнем, які не мають здатності до тонкого нюансування своїх переживань, і які позначають свої почуття як прагнення смерті оскільки не можуть знайти точних слів для опису свого складного стану. Поняття "смерть" для них лише звичним із життя і літератури наслідком поняття "самогубство". Невелика частина суїцидентів все-таки говорить саме про бажання смерті, тобто. сенс діяльності та її мета здавалося б збігаються. У суїцидології можна почути, що той суїцидент, який справді хоче померти, сягає своєї мети. Наші пацієнти з "істинним" бажанням померти – вижили. Під час аналізу самозвітів цих осіб привертає увагу та сама неоднозначність психологічного сенсу суїциду. Поруч із бажанням померти тут також є "запобігання страждання", "парасуїцидальная пауза", а іноді й "звернення". Ось як описує свій стан безпосередньо перед спробою пацієнтка з наміром померти і важким суїцидом: "Все обміркувала. Хотіла померти. Дитину виховає свекруха. Нехай вони тут без мене... Нехай навіть він (чоловік) дізнається, як без мене... Набридло все... Засну, а вони нехай як хочуть... Хотіла, щоб нічого не було. Саме про смерть - не думала. Просто думала, що це все скінчиться". Отже, спочатку вербально декларується "справжнє" бажання смерті, однак у динаміці самоаналізу пацієнтами розкривається багатозначність психологічного сенсу їх дій.

Пацієнти з "дійсним" бажанням померти нерідко констатують, що, якби пройшов якийсь час або хто-небудь перешкодив їм, суїциду не було б. Іноді, навпаки, незначний привід є вирішальним в ухваленні остаточного рішення. Так, пацієнтка свідчить: "Вирішила померти. Розчинила пігулки. Тут заплакала дитина. Подумала: господи, навіщо я це роблю? Вже були сумніви. Увійшла бабуся (відносини з якою були різко конфліктними) і запитала: Ти пам'ятаєш, що завтра твоя черга прибирати квартиру? І тут вже стало все одно, і випила пігулки. Якби бабуся не увійшла, напевно, не зважилася б...".

Суїцидентам з "дійсним" бажанням померти властиві також  фантазії про реакцію близьких на їх смерть ("Всі жалітимуть, що так  поводилися зі мною, а мені буде так  добре..."). При цьому суїциденти як би готуються спостерігати за зовнішнім світом після своєї смерті, не допускаючи реального закінчення свого існування.

Після прийому препаратів пацієнтів іноді охоплює сильний  страх, і вони, не розповідаючи про  сам суїцид, йдуть до людей - найчастіше чужих. "Бажання померти" супроводжується часто втратою упевненості в летальному результаті: "Хотіла померти і в той же час краєм свідомості сподівалася, що залишуся жити".

Таким чином, дійсне бажання  померти в групі "дійсних" суїцидів відсутнє. Кажучи про істинність їх суїцидальних дій, необхідно підкреслити відсутність у суїцидентів бажання жити в умовах психотравмуючої ситуації, що, проте, завжди прямо корелює з динамікою ситуації. На відміну від пацієнтів з ендогенними депресіями у разі зміни ситуації на краще або навіть появою надії на таку зміну в той же час до пацієнтів повертається бажання жити.

49 чоловік (58%) увійшли  до другої, найбільш численної  групи з афектними суїцидальнимі  спробами, під якими розумілися  аутоагрессивниє дії з коротким  пресуїцидом, коли рішення про самогубство ухвалювалося безпосередньо і не було обдуманим, проте суїцидальниє дії не носили демонстративного характеру. Вік пацієнток - від 19 до 45 років; 56% не мали сім'ї, остальниє були заміжній. Мотивом суїциду були в основному любовні або подружні відносини, рідше самота, житлові проблеми.

Пресуїцид в II групі був  коротким: у 55% випадків суїцидальноє рішення  виникало на висоті афекту, миттєво, період ухвалення рішення був максимально "згорнутий", практично відсутній, думка про суїцид зароджувалася раптово для самих пацієнтів. У інших (33%) був короткий період переробки як би рішення, що раптово прийшло.

Вибирався частіше перший засіб, що попався під руку, який міг спричинити за собою як соматично  легкі (49%), так і, навпаки, средньоважкі (51%) суїциди. Соматична тяжкість суїцидів була зумовлена, окрім іншого, тяжкістю психічного стану пацієнтів в пресуїциді і великою силою афектної напруги, яка приводила у момент суїциду до ослаблення свідомості пацієнта. Триваліший пресуїцид (від доби до місяця) спостерігався в 12% випадків. Проте це був лише короткий період недиференційованого грунту і потім пасивних суїцидальних думок ("Закралася неясна думка"), які незабаром повністю зникали аж до моменту спроби.

Емоційний стан безпосередньо  перед спробою в порівнянні з пацієнтами I групи характеризувався ширшим спектром: це були відчуття душевного болю, нестерпність ситуації, збудження, страх, а також необхідність близьких духовних контактів. Таким чином, пацієнти переживають амбівалентні почуття по відношенню до суїцидального акту - вони хочуть позбавитися від ситуації і в той же час бояться суїциду: разом з тим їхні дії більшою мірою є закликом, "криком про допомогу". Суїцидальним спробам не завжди передував конкретний привід; у 40% випадків аутоагресивні дії здійснювалися у відповідь на суб'єктивно-негативне сприйняття ситуації, що склалася, що загострилося, на роздуми про своє положення, яке пацієнти оцінювали в той момент як "нестерпне". Приводом були як події, що були в очах пацієнта показником краху їх життя, так і звичайні сварки із значущою особою.

Суїцид, за рідкісним  виключенням, здійснювався наодинці, що свідчить про невираженість демонстративного компоненту в групі афектних суїцидів.

Аналіз психологічного сенсу суїциду виявив, що, як і  в I групі, він неоднозначний. Тут переважали "протест" і "уникнення страждання", був майже завжди присутній елемент "звернення"; "парасуїцидальна пауза" менш характерна. У самозвітах разом з висловами про відчуття душевного болю, про нестерпність ситуації, жалість до себе і бажання дати можливість близьким відчути свій біль превалював стан збудження з думками: "Треба щось зробити", "Що мені робити - куди йти, бігти?", коли на тлі кульмінації збудження з'являється прагнення до аутоагрессивних дій скоріше як способу зняття напруги. Психологічно такі суїциди найчастіше мають сенс "протесту" проти ситуації, що склалася.

Разом з тим, як і пацієнти I групи, суїциденти говорять: "Скоріше  б вся ця мука кінчилася, пройшла", "Мені настільки погано, що я не хочу прокидатися". Багато пацієнтів приводять характерне формулювання: "Я так втомилася, мені так погано, а буде так добре і спокійно".

Представляє інтерес  той факт, що при описі своїх  відчуттів в пресуїциді різні  пацієнти з ситуативними реакціями  нерідко повторюють абсолютно однакові формулювання незалежно від приналежності суїцидальних дій до того або іншого типу. У 56% випадків в психологічному сенсі суїциду в II групі був присутній елемент "звернення".

Необхідно відзначити, що "звернення" далеко не завжди має  на увазі демонстративність суїциду. Нерідко суїциди з елементом "звернення" здійснювалися на тлі вираженої афектної напруги, наодинці, були достатньо важкі соматично, іноді комбінованими за способом (отруєння у поєднанні з порізом передпліччя). "Звернення" могло бути сусідами навіть з елементами "бажання померти": "Нестерпно було так більше жити. І здалося - або вже я помру, або, якщо залишуся жива, він зрозуміє, як я його люблю, і у нас знову все буде добре".

У групі афектних суїцидов в ще більшому ступені, чим в групі  так званих дійсних суїцидів, спостерігається розузгодження кінцевої мети суїциду (смерті) і його психологічного сенсу. "Бажання померти" звучить рідше (14%), воно більш короткочасне, поверхневе, носить скоріше формально констатуючий характер і так же, як в I групі, не завжди є істинним. Так, про наслідки своїх дій пацієнти зазвичай не думають ("Що буде, то буде, не думала про це"); думки про смерть носять пасивний характер ("Жити не під силу") або вони суперечливі (пацієнтка думає: "Мене сьогодні не буде", в той же час: "Я просто небагато відпочину").

Відчуття і роздуми  суїцидентов настільки неоднозначні, що при їх аналізі ми постійно стикаємося із зовні логічними невідповідностями. Не дивлячись на вербальне бажання  померти, майже всі пацієнти відзначають, що, якби пройшло ще якийсь час, або прийшов хтось з близьких, або не попалися на очі пігулки, суїциду не було б. Пацієнти з "бажанням померти" частіше, ніж в I групі, відразу ж після прийому препаратів, злякавшись ("Стало дуже страшно і шкода життя"), повідомляли про суїцид своїм близьким.

Третю, найбільш нечисленну групу склали 12 чоловік (14%) з демонстративними суїцидальними спробами, коли в психологічному сенсі суїциду компонент "звернення" був вирішальним і основною метою  суїцидента була дія на стосунки зі значущими особами. За віком пацієнти цієї групи старші (від 20 до 47 років); мотив суїциду в 71% випадків - це конфлікт з чоловіком, а в інших - загроза розриву з нареченим напередодні весілля або конфлікт на роботі - на відміну від попередніх груп, де психотравми частіше стосувалися любовних відносин з партнером.

Тобто демонстративний  суїцид має конкретну адресу в  особі, пов'язаній з пацієнтом не тільки неформальними, але і якими-небудь юридичними відносинами і як би пов’язаного  із суїцидентом. Тривалість конфлікту була невеликою - від одного дня до одного року (в середньому п'ять місяців).

Пресуїцид був коротким - від декількох хвилин до години (лише у однієї людини - один день). У  багатьох випадках були сумніву в  доцільності аутоагресивних дій. Їм завжди передував конкретний привід, частіше у вигляді яких-небудь образливих слів, сказаних в адресу пацієнта. Суїциди не носили соматично важкої вдачі, лише 25% спроб кваліфікувалися як отруєння середньої тяжкості. Стан в пресуїциді характеризувався недепресивними емоціями: образою, відчуттями жалості до себе і непереборної ситуації, агресією, страхом перед суїцидом. Пацієнти в порівнянні з попередніми суїцидентамі часто не відрізнялися глибокими переживаннями, афект не був виражений.