Визуальный контакт в коммуникативном процессе врача и пациента

ГЛАВАII. Взаимоотношение врача и пациента.

2.1.Визуальный  контакт в коммуникативном процессе  врача и пациента.

Коммуникативный процесс- способ взаимодействия людей для передачи информации.4 Можно предположить, что одной из задач коммуникации в процессе врач–больной является осуществление не только чисто информационной функции, но еще двух. Одна из них – способ преодоления одиночества, создание мира, в который кроме самого человека (больного) включаются и другие люди, и это есть возможность расширить личную, персональную Вселенную. Коммуникация – это, прежде всего, взаимодействие, само присутствие рядом другого человека уже предопределяет передачу информации и невольно функционирование человека построено так, чтобы облегчить или затруднить другому человеку прием этой информации. Например, так называемое «каменное» амимичное, маскообразное лицо, когда человек как бы закрывается забралом, чтобы другие люди, те, с которыми он общается, получили как можно меньше информации. Однако и в этом случае они получают информацию – о том, что человек не хочет передавать им информацию, что он закрыт. То есть, полностью исключить передачу информации при взаимодействии с людьми невозможно никакими способами. Следующая задача коммуникации, помимо передачи информации и способа избежать одиночества, это осуществление призыва к помощи. Стержень взаимодействия врач–больной как психологического коммуникативного феномена и есть реализация попытки больных призыва к помощи. В главе о паралингвистике уже говорилось, какую важную роль в процессе общения играют невербальные элементы. Известный исследователь психолингвист Меробян считает, что с помощью речи передается только 7% информации, 38% информации передается паралингвистическими элементами, то есть тем, как эти слова произносятся, и 55% – выражением лица. Еще очень большую информативную нагрузку несут позы, жесты, движения рук и ног. Значимую информацию о другом человеке несут и такие элементы, как одежда этого человека, прическа, аксессуары одежды. Все это участвует в коммуникативных процессах.

Какие же факторы оказывают влияние на общие процессы взаимодействий, в том числе на взаимодействие врач–больной?

1. Выражение лица.

2. Дистанция общения. В  главе, где говорилось о территориальном поведении, упоминалось о дистанции межличностного общения: приближенность, отдаленность или оптимальность расположения собеседника тоже либо облегчает, либо затрудняет или вообще делает невозможным общение. Вряд ли представляется возможным серьезное общение на расстояние 2-х км без помощи средств связи.

3. Социально-психологические  факторы и механизмы психологической защиты. Действия последних в коммуникативных процессах играют большую роль. Так, например, механизм интроекции способствует коммуникативным процессам. Это своеобразное деление людей на «наших» и «ненаших». С «нашими» просто и легко, с «ненашими» трудно и враждебно. Здесь проявляется и преодоление одиночества, и осевое свойство человеческой психики – упрощение мира, наполненного только «нашими» и «ненашими».

4. Элементы социальной  привлекательности людей – что  привлекательно в той или иной социальной среде. Например, в среде ученых – это талантливость и одаренность, профессионализм, В студенческой среде – это определенные манеры держаться, принадлежность к какой-то группе, то есть то, что определяет социальный статус.

Красивым людям легче устанавливать первоначальные контакты с другими людьми, чем тем, которые воспринимаются как уродливые. Перефразируя известную пословицу, можно сказать, что «встречают по лицу, провожают по душе». На первых этапах Коммуникации внешность имеет большое значение из-за лица, которое несет больше половины информации.

Существует понятие «социальное восприятие». Взаимодействуя с людьми, человек ориентируется на какие-то их личностные характеристики. Здесь очень легко может проявиться феномен конформизма. Если человек встречается с другим человеком, репутация которого характеризует его как смелого, энергичного, решительного, то и восприятие этого человека, легко будет «видеть» именно эти качества и значительно труднее – те качества, которые говорят об обратном. Если одного и того же человека, имеющего определенный набор характеристик, оцененных экспертами, показать двум разным группам людей (это эксперименты известного психолога Аше, занимавшегося проблемой конформизма) и при этом характеризовать одной группе как деловитого, общительного, энергичного, смелого, а другой группе людей – как человека рассеянного, неуклюжего, плохо говорящего, то обе группы воспримут одного и того же человека так, как им его представили, соответственно установке. Это имеет большое значение в диагностической работе врача. Если более профессионально подготовленный и опытный врач предложит молодому врачу посмотреть у этого больного такие-то признаки, такие-то черты характера, – «больной очень нетерпелив, очень боится боли, очень раздражителен, плохо переносит боль.., посмотри его просто и опиши, а то мне сейчас некогда...», – то есть очень высокая вероятность того, что молодой врач, работая с этим пациентом, отметит именно эти черты. Такое же деление людей на определенные категории: «язвенник», «сердечник» и т.п., с соответствующими конституциональными, физиогномическими, поведенческими характеристиками, наводит врача на восприятие этого пациента именно через предложенный набор характеристик. Это явление социально-перцептивного конформизма называется «эффектом ореола».

Для студентов важно помнить о существовании эффекта первичности: если молодой человек на первых годах учебы проявит очень высокую успеваемость и хорошее качество работы, то ему гораздо легче в дальнейшем прощают неверные ответы, пропуски, сниженную успеваемость.5 Все это рассматривается через эффект первичности как случайность, и ему продолжают выставлять положительные оценки. Точно так же врач, хорошо зарекомендовавший себя на первых порах, имеет снисхождение со стороны коллег к своим промахам, пока сказывается эффект первичности. На социальное восприятие при общении оказывает влияние так называемая каузальная атрибуция – когда человек воспринимает поступки другого человека и рассматривает их, как имеющие какие-то причины: такая была ситуация, такая у него личность. Поэтому, говоря о поведении пациентов, можно говорить о трех формах поведения, оказывающих влияние на взаимодействие врач–больной:

1) постоянное поведение  – когда человек в похожих  ситуациях поступает одинаково  и похоже на других;

2) необычное поведение  – если человек в сходных  ситуациях ведет себя не так, как другие;

3) отличающееся поведение  – если в сходных ситуациях  человек ведет себя каждый раз по-разному.

Врач, оценивая поведение пациента, старается найти элементы постоянного поведения, необычного и отличающегося поведения, стремясь, прежде всего, выяснить, каково постоянное поведение, при этом оно приписывается внутренним причинам, например, особенностям личности человека. Необычное поведение врач склонен приписать не изменившемуся внутреннему состоянию человека, а каким-то внешним обстоятельствам, по принципу «довели». В этот момент врач должен подумать, не узнает ли он именно сейчас какие-то важные глубинные настоящие вещи об этом человеке, какую-то чрезвычайно важную информацию. Может быть, то поведение, которое он наблюдал достаточно долгое время, было не постоянным поведением этого человека, а именно растянутым во времени процессом приспособления к взаимодействию с врачом. Потом эта адаптация наступила, поведение вошло в привычное русло, и врач увидел более характерный облик этого больного – оказалось, что он напорист, энергичен и груб в общении, каким он не был, когда его привезли в стационар или когда он сам обратился за помощью. Врач склонен приписать эту грубость каким-то небывалым обстоятельствам и поэтому спрашивает больного: «А что у Вас сегодня произошло?» Может быть, в этой ситуации адекватней задать себе вопрос: каков этот человек, может это и есть подлинная постоянная форма его поведения. Но здесь срабатывают эффект ореола и эффект первичности, и в этом свете первоначальное поведение больного будет считаться постоянным, а последующее – изменившимся, хотя в реальности все может быть наоборот. Кроме того, врач с помощью своих психологических защит может не придавать большого значения новым формам поведения и значимыми остаются только первичные формы поведения больного.

На социальное восприятие большое влияние оказывают установки. Они имеют три измерения: когнитивное (познавательное), аффективное и поведенческое. Когнитивное измерение включает те мысли, предположения человека, которых он придерживается относительно тех или иных людей, особенностей их характера, позволяющих создать умозрительный образ восприятия. Аффективная составляющая – это то, что связывает мысли человека с его индивидуальной системой установок: что он любит, что не любит, они придают этим мыслям окраску или удовольствия и радости, или злобы и страха. Поведенческая установка предполагает реакцию человека, которая соответствует его убеждениям, мыслям и переживаниям. Врач, общаясь с больным, может испытывать страх перед конкретным заболеванием, потому что предшествующий опыт лечения этого заболевания был неудачен. И врач отодвигается от этого больного, передает его другому врачу, направляет его в другое учреждение. Врач делает все то, что может уменьшить его страх перед этой ситуацией. Сначала это был когнитивный процесс – установление диагноза, затем – аффективный (врач испугался), потом поведенческий – он направил больного к другому врачу.

Как возникают установки, и как они функционируют. Большую роль в создании установок играет окружение человека, семья. Если в семье принято говорить, что люди с тонкими губами злопамятны, коварны, отличаются скверным характером, то человек получает определенную социально-перцептивную установку при восприятии пациента с такими губами. Обычно к тридцати годам происходит окончательное формирование этих установок и далее их трудно менять.

Можно выделить осевые установки – центральные и периферические. Центральные установки касаются осевых характеристик человеческой личности, периферические – второстепенных. Этот факт во многом ставит под сомнение некоторые известные и хорошо разработанные в конце прошлого века методы психотерапии, например, так называемую рациональную психотерапию – психотерапию переубеждением. В своем традиционном варианте этот вид психотерапии малоэффективен. Если системой логических доказательств пытаться переубедить больного в том, что у него нет рака желудка (показывая рентгеновские снимки, приводя примеры из своей врачебной практики), то можно не получить никакого положительного эффекта, потому что в картине мира этого пациента признаки рака и методы диагностики совсем другие. Он убежден, что наличие постоянной ноющей боли в эпигастральной области, тошнота – несомненные признаки онкологического заболевания, кроме того, из своего мифа о болезни пациент знает, что рентгеновское исследование способно выявить этот диагноз только тогда, когда поздно что-то менять. Кроме того, у этого больного сосед тоже ходил по врачам, ему говорили, что у него гастрит, а умер он от рака. Опыт показывает, что рациональная психотерапия практически никогда не дает эффекта. Это не значит, что врач не должен информировать пациента об отсутствии опасности тяжелого заболевания. Напротив, необходимо дать ему подробную информацию, и если страхи и подозрения пациента не рассеются, то передать его специалисту – психотерапевту.

В психиатрии, психотерапии и медицинской психологии, последних двух десятилетий активно разрабатываются новые аспекты взаимодействия врач–больной через те новые находки, которые были сделаны психолингвистикой, паралингвистикой и так называемым нейролингвистическим программированием (НЛП).

Однако по-настоящему научная система разработки взаимодействия врач–больной принадлежит психоаналитической школе, где процесс этого взаимодействия являлся чуть ли не основным звеном учения. Психоаналитической школой были введены понятия «сопротивление», «перенос» (или «трансфер»), «контрперенос», «лечебный альянс». Открытия психоаналитиков, несмотря на то, что они имеют специфическую психоаналитическую трактовку через функционирование либидо во взаимодействии пациента и врача, играют большую роль и в настоящее время. Процесс взаимодействия врач–больной рассматривался разнопланово: с одной стороны, активирующие, вытесненные желания, чувства, мысли и с другой стороны, возможность проекций на врача комплексов переживаний.

Этапом, следующим за психоаналитическим, можно считать систему эмпирических находок великого американского психотерапевта Милтона Эриксона. В своей практической работе он огромнейшую роль отводил паралингвистическим и другим невербальным компонентам общения. Во многом работы классиков нейролингвистического программирования (НЛП) отправной точкой имели книги, семинары М. Эриксона. В определенной степени можно сказать, что это была форма научного описания многих эмпирических находок, сделанных М. Эриксоном. Уместно привести случай, когда проблема пациента была выявлена Эриксоном только на основании одного невербального коммуникативного компонента. Некий мужчина наблюдался у многих врачей, которые не смогли ему помочь, поэтому он очень сомневался в помощи Милтона Эриксона. Пациент ожидал какого-то заключения от врача, но прозвучал странный вопрос: «А давно ли Вы стали носить мужскую одежду?» Милтон Эриксон заметил, что когда пациент огибал шкаф, он двигался так, как это бы сделала женщина, боясь повредить молочные железы.

Все эти исследования привели к тому, что врачи любых специальностей получили очень важный совет – врач должен уметь видеть, чувствовать, осязать, слышать грамотнее и лучше, чем пациент. Врач должен владеть техникой метакоммуникации, то есть не только коммуникацией с помощью слов, а читать общий смысл коммуникации, учитывая все невербальные компоненты общения.

Так в НЛП возникло понятие о репрезентативных системах, то есть системах, которые считывают информацию из окружающего мира: это визуальная, аудиальная, кинестетическая, обонятельная и осязательная. Еще раз было показано, что одно и то же явление из окружающего мира люди воспринимают совершенно по-разному, хотя и предполагают, что это и есть идеальный слепок с реального мира. Существует необычная вещь в психологии человека: есть некоторые истины, которые человечество слышит ежедневно на протяжении 30–40 веков, и все равно каждый раз это слышится, как совершенно новое. Идея о субъективности мира восходит даже не к философским традициям Древней Греции, она родилась значительно раньше в философии Китая и других восточных философиях, но, тем не менее, проблема субъективности мира каждый раз открывается каждому человеку заново на собственном опыте.