Современные подходы к изучению шизофрении

Гены, отвечающие за сокращение числа синаптических контактов, призваны служить усовершенствованию нашей способности понимания  речи и других сложных раздражителей, но в случаях, когда ситуация осложняется негативными воздействиями среды, вызывающими повреждение головного мозга, результатом может стать развитие симптомов психоза. Пока еще эта концепция носит теоретический, предположительный характер, но она позволяет нам яснее представить, каким образом среда может взаимодействовать с врожденными качествами человека, повышая его предрасположенность к шизофрении.

Шизофрения  при социальном стрессе. Противострессовая  терапия при шизофрении

Научные исследования показывают, что стресс может провоцировать  приступы шизофрении. Больные шизофренией  часто сообщают о стрессовом жизненном  событии, предшествовавшем приступу болезни, и намного реже упоминают о  наличии подобных ситуаций в период ремиссии. К тому же у них стрессовые события в период, предшествующий приступу, регистрируются чаще, чем это наблюдается за тот же интервал времени у представителей общей массы населения. Например, по данным исследования, проведенного в Лондоне, в группе больных шизофренией 46% пережили стрессовое жизненное событие, не зависевшее от их собственных действий, за три или менее недели до эпизода болезни (включая и первый приступ в некоторых случаях), тогда как аналогичный показатель за тот же период для контрольной группы здоровых людей составил всего лишь 12%.

Очевидно, что стресс может провоцировать обострение у страдающих шизофренией, и хотя он не является причиной самого расстройства, но может повлиять на время проявления его первого приступа.

Данные исследований также свидетельствуют, что жизненные события, регистрируемые перед приступами шизофрении, менее серьезны и (с объективной точки зрения) не столь тяжелы по сравнению с теми, которые предшествуют эпизодам других расстройств, таких как депрессия. Именно этой чувствительностью к малейшему стрессу можно объяснить, почему при некоторых исследованиях не удавалось выявить особых отличий в реагировании больных шизофренией на стресс: возможно, нижняя граница уровня стресса при этих исследованиях устанавливалась слишком высоко, что не позволяло продемонстрировать изучаемый эффект.

По иронии судьбы, при  такой обостренной чувствительности людей с шизофренией к стрессу  уровень хронического стресса, как  показывает исследование, для многих страдающих этой болезнью существенно превышает нормальный, что усугубляет их подверженность рецидивам.

Эти данные приобретают  особый смысл, если вспомнить, что при  шизофрении наблюдается недостаточное  регулирование мозговой активности, ведущее к чрезмерному реагированию мозга на внешние раздражители, в результате чего снижается способность человека управлять своей реакцией на новые стрессы.

Антипсихотические лекарственные  средства, по-видимому, играют более  важную роль в профилактике рецидива шизофрении для лиц, живущих в  стрессовых условиях, и менее значимы для тех, кто живет в относительно спокойной обстановке с более низким уровнем стресса.

Лечение лекарственными средствами и социальная терапия  — это не альтернативы; напротив, они должны использоваться в комплексе, с тем чтобы одно дополняло другое. Чем лучше условия среды — тем меньше необходимости в фармакологических препаратах; чем менее благоприятно социальное окружение — тем больше потребность в лекарствах (или, по крайней мере, употребление их).

Результаты ряда исследований показывают, что частота рецидивов у больных шизофренией, проживающих с критически настроенными или сверхвовлеченными родственниками, выше, чем у тех, чьи близкие оказывают более ощутимую поддержку, не проявляя тенденций ни к излишней опеке, ни к подавлению. В наиболее раннем из этих исследований, проведенном в Лондоне, было установлено, что частота рецидивов у пациентов, проживающих в более стрессовой семейно-бытовой обстановке, может быть снижена либо путем ограничения контактов между больным и его родственниками, либо с помощью антипсихотических средств.

Между тем у пациентов, живущих в семьях с низким уровнем  стресса, частота рецидивов была невысока вне зависимости от того, принимают ли они лекарства или  нет. При более длительном наблюдении, однако, оказалось, что антипсихотики приносят определенную пользу и больным из таких «низкострессовых» семей. Вероятность рецидива у этих пациентов возрастала только в том случае, если они подвергались влиянию дополнительных, независимых стрессовых событий (например, потеря работы), и тут лекарства могут защитить их от воздействия таких острых стрессов.

Способствующее снижению стресса влияние поддерживающего  окружения описано и в других британских исследованиях. Тесты, основанные на регистрации частоты сердечных  сокращений и изменений кожной проводимости, показали, что больным шизофренией свойствен более высокий (по сравнению со здоровыми людьми) уровень возбуждения независимо от того, живут ли они в высокострессовой или в низкострессовой домашней обстановке.

Уровень возбуждения падает до нормы, когда человек с шизофренией находится в компании не вызывающего стресс родственника, но продолжает оставаться повышенным в присутствии критически настроенного или сверхвовлеченного члена семьи. Это наблюдение подтверждается и во время острого психотического приступа, и в период ремиссии.

При лечении в учреждениях, предназначенных для проживания пациентов, можно способствовать нормализации уровня возбуждения у больных  шизофренией путем создания оптимального окружения — поддерживающего и в меру стимулирующего. При подобных условиях нет необходимости в высоких дозах фармакологических средств.

Вмешательства, преследующие цель минимизировать влияние семейно-бытового стресса на больных шизофренией, используя семейные психопросветительные подходы, оказались эффективными и с точки зрения сокращения частоты рецидивов.

С другой стороны, чрезмерно  стимулирующие вмешательства при  шизофрении могут усугубить стресс и возбуждение, повышая риск рецидива. В исследовании, проведенном Соломоном  Голдбергом и его коллегами в Национальном институте психического здоровья, амбулаторных пациентов с шизофренией методом рандомизации распределяли по двум группам, одной из которых предоставлялась традиционная амбулаторная помощь, а другая была включена в более интенсивную программу «терапии основной роли», представляющую собой сочетание социального патронажа и профориентационного консультирования.

Оказалось, что у лиц  с более тяжелой формой болезни  рецидив возникал скорее, если они  получали эту интенсивную социальную терапию, в которой основной упор делался на том, чтобы побудить пациента «стать более ответственным и расширить свои горизонты». Авторы публикации по материалам исследования пришли к заключению, что такая терапия была слишком навязчивой и стрессогенной, из-за чего оказала своего рода «токсический эффект», аналогичный влиянию критически настроенных или сверхвовлеченных родственников.

Можно сделать вывод, что когда больные шизофренией  живут в окружении, которое обеспечивает защиту, но при этом не подталкивает к регрессу, стимулирует, но не вызывает стресса, проявляет теплоту, но не в навязчивой форме (неважно, идет ли речь о родительском доме, собственной квартире или о заведении, где пациентам предоставляется и жилье, и лечение), — многие из них меньше нуждаются в антипсихотических препаратах.

И напротив, у тех из них, кто постоянно подвергается воздействию значительного стресса (чем бы он ни был вызван — назойливостью  родственников, чрезмерно интенсивной  психотерапией или же бездомностью, голодом, бедностью), будет наблюдаться более высокая частота рецидивов, и этим людям придется принимать лекарства в повышенных дозах, чтобы достичь адекватного функционирования.

Как подсказывают научные  исследования, мы должны создать такие  условия, которые способствовали бы снижению уровня хронического стресса, а не усугубляли его. В одних случаях это может означать, что больному шизофренией лучше подобрать такое место для проживания, где его будут окружать не люди с психическими отклонениями — беспокойные и доставляющие беспокойство прочим, — а относительно уравновешенные личности. В других случаях может оказаться, что наилучшую поддержку и безопасность обеспечивают специальные заведения для проживания пациентов, сохраняющие чувство общности, которое возникает в атмосфере субкультуры людей с психическими заболеваниями.

Нужно стремиться предоставить такое место проживания, которое  гарантировало бы безопасность и  пожизненное пользование, вместо того чтобы ориентироваться главным  образом на комнаты и квартиры, из которых больного шизофренией могут выселить, как только у него случится рецидив.

Людям с шизофренией  жилось бы лучше, имей они соответствующий  доход, чтобы не приходилось изо  дня в день вести ожесточенную борьбу с последствиями бедности. Когда речь идет о создании адекватной социальной, производственной и архитектурной среды для людей с физическими недостатками, мы как представители всего общества не сомневаемся в необходимости этого и не колеблясь принимаемся за дело — и точно так же нам следует признать своим долгом создание среды, в равной мере дружественной по отношению к больным шизофренией.

Необходимо вкладывать больше усилий и средств в меры, цель которых — помочь больным  шизофренией в выработке стратегий  совладания, направленных на минимизацию  стресса и психотических симптомов (что в конечном итоге позволило бы обходиться в процессе лечения меньшими дозами лекарственных средств).

Вопреки застарелым представлениям о полной бессмысленности любых  попыток переубедить пребывающего во власти стойких бредовых идей, результаты недавних научных исследований свидетельствуют, что беседуя с человеком о его психотических симптомах и о том, какое значение они имеют лично для него, можно способствовать улучшению его состояния. Как оказалось, в подобных случаях может принести пользу спокойный, тактичный и доброжелательный разбор доказательств, приводимых пациентом с психотическим расстройством в поддержку своего бреда, — в частности, формулирование альтернативных точек зрения, проверка реальностью и оптимизация стратегий совладания.

В публикации по материалам исследования, проведенного Николасом  Тэррьером с коллегами в Великобритании, сообщалось, что у больных шизофренией  с непрекращающимися (несмотря на оптимальное  лечение фармакологическими препаратами) позитивными симптомами психоза наступило улучшение после того, как они прошли курс когнитивно-поведенческой терапии по оптимизации стратегий совладания. При этом подходе пациентам помогают выработать определенные стратегии совладания, которые могут быть использованы как для ослабления влияния раздражителей, способствующих появлению или усилению симптомов (таких как бред или галлюцинации), так и для смягчения реакций на них.

Например, если у человека галлюцинации усиливаются, когда он остается в одиночестве или страдает от скуки, то его можно обучить применению определенных приемов для преодоления изоляции или скуки. Других больных можно научить ослаблять слуховые галлюцинации, напевая, беседуя с окружающими людьми или даже «вступая в контакт» с галлюцинаторными голосами, которым можно, допустим, сказать, чтобы они ушли и вернулись как-нибудь позже. Больной может также научиться проверять состоятельность своих бредовых убеждений, сопоставляя их с интерпретацией, предложенной психотерапевтом, и, например, вернуться в свою церковную общину, относительно которой его ранее мучил параноидный страх. Через шесть месяцев у пациентов, прошедших такого типа курс терапии по обучению стратегиям совладания, отмечались более низкие уровни интенсивности бреда и тревоги по сравнению с теми, кто принимал менее специфическую форму когнитивной терапии, известную как тренинг по разрешению проблем.

Однако и у пациентов, прошедших тренинг по разрешению проблем, состояние тоже до некоторой  степени улучшилось, поэтому в  дальнейшем исследователи, стремясь получить максимальный положительный эффект, объединили оба этих когнитивных подхода с третьим, определяемым как «предупреждение рецидива». Через год после окончания курса лечения у пациентов, с которыми проводилась эта когнитивно-поведенческая терапия, интенсивность позитивных симптомов была значительно ниже, чем в контрольной группе, получавшей традиционную помощь.

Современные подходы  к лечению шизофрении. Комплексность  лечения шизофрении

Сейчас в вопросе  о том, что является наиболее важным при лечении шизофрении, наконец достигнут определенный консенсус, чего никак не удавалось добиться ранее. В недавнем глобальном проекте ВПА, посвященном борьбе с сопутствующей шизофрении стигмой, выдающиеся психиатры всего мира пришли к согласию относительно следующих принципов.

• Больных шизофренией  можно эффективно лечить в различных  условиях. В наши дни больницы целесообразно  использовать главным образом в  случаях острых рецидивов. Помимо больниц  предусмотрен ряд альтернативных лечебных заведений, которые обеспечивают наблюдение и поддержку, будучи при этом в меньшей мере сопряженными с отчуждением и принуждением, чем больница.

• Вовлечение семьи может  повысить результативность лечения. Согласно данным целого ряда исследований, там, где семьям пациентов обеспечивается поддержка и в доступной форме предоставляется адекватная информация о шизофрении, рецидивы случаются намного реже.

• Лекарственные средства являются важной составляющей лечения, но фармакологическая терапия позволяет  достичь лишь частичного решения проблемы. Препараты способны смягчить или устранить позитивные симптомы, но почти не действуют на негативные. К счастью, современные, дотоле неизвестные антипсихотические средства, введенные в практику за последние несколько лет, могут помочь больному, вызывая при этом менее тяжелые побочные эффекты по сравнению с классическими антипсихотиками, вошедшими в употребление в середине 50-х годов.

• Лечение должно включать социальную реабилитацию. Больной шизофренией, как правило, нуждается в помощи, направленной на улучшение его функционирования в сообществе. Соответствующие меры могут включать: обучение основным навыкам, необходимым для жизни вне стационарного учреждения; содействие в выполнении всевозможных повседневных обязанностей и задач; профессиональное обучение, решение вопроса с трудоустройством и оказание дальнейшей поддержки в период трудовой деятельности.