Основное проявление
расстройства — навязчивые состояния.
Навязчивые состояния — повторяющиеся
мысли, представления, воспоминания, сомнения,
стремления, действия, которые не поддаются
волевому подавлению при сознании их
болезненности и критическом
к ним отношении. Навязчивые состояния
— чуждые для личности и при
попытке сопротивляться им вызывают
тревогу. Навязчивые явления бывают
и у здоровых людей. В этом случае
они не устойчивы, не доминируют в
сознании, появляются эпизодически и
не приводят к социальной дезадаптации.
Навязчивости
и компульсии могут наблюдаться
раздельно или одновременно. Невротическое
компульсивное поведение, в отличие
от психотического, всегда воспринимается
как собственное, хотя и несозвучное
своей личности. За первичным
обсессивным импульсом всегда
стоит осознаваемый страх каких-то
нежелательных последствий.
• Навязчивости
обычно не связаны с привычным
жизненным укладом больного и,
несмотря на его сопротивление,
настойчиво проникают в его
сознание, занимая центральное место
в психической деятельности.
• Навязчивости
нередко имеют элементы агрессивного,
сексуального или вызывающего
отвращение содержание, воспринимаемого
больным как нечто совершенно
чуждое его личности.
• Часто у
больного возникает убеждённость
в совершении им какого-то постыдного,
антисоциального поступка, и он
испытывает сильное беспокойство
и тревогу.
• Пациент
осознаёт бессмысленность своих
навязчивостей и активно сопротивляется
им, что приводит лишь к кратковременному
успеху. Часто больные для нейтрализации
навязчивостей и тревоги совершают
защитные действия — ритуалы
(например, чрезмерно тщательное
мытьё рук при навязчивом страхе
загрязнения).
Навязчивые мысли
— непроизвольные возникающие
мысли, осознаваемые больными
как чуждые, но от которых они
не могут избавиться; например, навязчивая
мысль о том, что руки загрязнены
бактериями, которые могут стать
причиной инфекционных заболеваний.
Навязчивые представления
— непреодолимые представления
неприятных событий, которые мучительно
переживаются больным; например,
пациент представляет, как он
совершает извращённые сексуальные
действия.
Навязчивые сомнения
— навязчивая неуверенность больного
в правильности и законченности
совершенных им действий. Пациенты
постоянно озабочены тем, что забыли
что-то сделать, или, возможно, сделали
что-то не так. Выполнив какое-либо дело,
поручение, но сомневаясь в правильности
и точности исполнения, больные вновь
и вновь его проверяют. Они несколько раз
перечитывают написанное, бесконечно
сверяют произведённые расчёты, неоднократно
дёргают только что запертую дверь, повторно
убеждаются в том, что электричество или
газ выключены, окурки и спички погашены
и т.п. Типично накапливание в принципе
ненужных вещей, не выбрасываемых из опасения,
что они когда-либо могут все же понадобиться;
иногда их скапливается огромное количество.
Навязчивые влечения
— навязчивое стремление совершить
какое-либо бессмысленное, часто
опасное действие, например ударить
прохожего по лицу, засмеяться
на похоронах, ударить ребёнка,
выругаться матом в церкви, выколоть
соседу или близкому родственнику
глаза и т.п. Попытки сопротивления
влечению сопровождаются выраженной
тревогой. Навязчивые влечения при
обсессивно-компульсивном расстройстве
пациентами не выполняются.
Навязчивые ритуалы
— движения или действия, выполняемые
против воли и вопреки разуму
для предотвращения воображаемого
несчастья или с целью его
преодоления; возникают при фобиях,
навязчивых сомнениях и опасениях.
Ритуалы имеют значение заклинания,
защиты. Например, при чтении книги
больной пропускает, например, 11-ю
и 35-ю страницы, ибо цифры соответствуют
возрасту его сына и жены
и пропуск указанных страниц
«предохраняет» их от смерти.
Пациенты понимают всю бессмысленность
и нелогичность своих ритуалов
и обычно сопротивляются желанию
их совершить. Выполнение ритуала
облегчает состояние. Его невыполнение
дается лишь исключительными
усилиями и влечёт за собой
тревогу и беспокойство, не позволяющие
думать о чём-либо и чем-либо
заняться. Часто пациенты бывают
обеспокоены тем, что их симптомы
могут быть признаком тяжёлого
и прогрессирующего психического
заболевания; от таких опасений
больных легко можно избавить,
объясняя истинную природу симптомов.
Навязчивая медлительность
— частый результат навязчивых
мыслей и ритуалов — проявляется
в чрезвычайно медленном выполнении
повседневных дел (одевание, приём
пищи, бритье и т.д.). В этой группе преобладают
мужчины. Уровень тревоги, несмотря на
выраженность симптомов, может быть относительно
невысоким.
Навязчивые мысли
и ритуалы могут обостряться
в определённых ситуациях; например,
навязчивые мысли о совершении
насилия над другими людьми
могут усиливаться на кухне,
где хранятся ножи. В результате
больные стараются избегать мест
и ситуаций, в которых усиливаются
подобные мысли. Избегание ситуаций,
провоцирующих страх, — характерное
клиническое проявление фобических
расстройств. По этой причине
навязчивые мысли, вызывающие
у больных страх, определяют
термином навязчивые фобии.
Тревога —
важный симптом обсессивно-компульсивного
расстройства, выраженность которого
в большинстве случаев уменьшается
после совершения ритуала, но
через некоторое время вновь
усиливается. У пациентов с
навязчивостями часто наблюдают
депрессивные состояния.
Фобическое
расстройство иногда трудно отличить
от обсессивно-компульсивного расстройства.
И те, и другие пациенты испытывают
страх перед угрожающим стимулом,
но отвращение свойственно скорее
обсессивным, чем фобическим больным.
Последние также значительно
более успешны в избегании
угрожающих стимулов.
Толчком, способствующим
манифестации невроза, может послужить
случайное и малозначащее обстоятельство,
которое, тем не менее, получает отражение
в картине болезненных переживаний.
Так, страх перед поездкой в городском
транспорте возникает после того,
как по случайным обстоятельствам
(жара, духота в автобусе, период менструации,
предшествующая алкогольная интоксикация)
у субъекта в автобусе появляется
вегетативная сосудистая реакция в
виде легкого обморока. С этого
времени не только езда в городском
транспорте, но и сама мысль о
необходимости воспользоваться
автобусом вызывает резкий страх, дрожь
во всем теле, онемение конечностей, сердцебиение,
одышку, обильный холодный пот, у больного
возникает предчувствие, что сейчас он
потеряет сознание, упадет, умрет, у него
остановится сердце. Это заставляет его
полностью отказаться от использования
транспорта. По такому же механизму патологического
условного рефлекса у пациента может образоваться
связь между наступлением фобического
приступа и какими-либо случайными обстоятельствами,
как например, пребывание на высоте, при
переходе улицы, в тесном и наполненном
людьми помещении. Не всегда эту связь
легко выявить, и в ряде случаев врачу
приходится ограничиваться предположением,
что такая связь существует, но она не
осознается самим больным, вследствие
чего не находит отражения в его самоотчете.
При менее остром
развитии заболевания появлению
фобий предшествует длительный период
тревожности, связанной с ипохондрическими
опасениями заболеть тяжелым, неизлечимым
заболеванием. На этом фоне какое-то случайное
обстоятельство, например смерть родственника
от рака, прочитанная брошюра об
инфекционной теории злокачественных
новообразований, дают начало навязчивому
страху заразиться такой же болезнью,
притронувшись к предметам, с
которыми раньше имел дело покойный. Происхождение
социальных фобий (боязнь покраснеть,
потерять мысль при публичном
выступлении) бывает связано с предшествующими
навязчивыми опасениями показаться
смешным, неловким в обществе и постоянными
сомнениями в своей способности
вести себя <как все>, быть принятым
обществом. Чем меньше бывает эмоциональное
напряжение и острота фобических
приступов, тем более отчетливо
выступает их навязчивый характер:
больные активно борются со своими
навязчивыми страхами и опасениями
и способны критически оценивать
их болезненное происхождение. При
тяжелых аффективных расстройствах
самосознание больных глубоко страдает,
и способность их к критическому
осмыслению своих психических нарушений
практически отсутствует.
Болезнь обычно приобретает
длительное, затяжное течение, по мере
которого острота аффективных расстройств
постепенно уменьшается, происходит генерализация
фобий - страх умереть от остановки сердца
переходит в страх смерти вообще, от разных
причин, уменьшается психологически понятная
связь фобий с вызвавшим их обстоятельством.
Усиление астенических симптомов приводит
к снижению активности больных, их желания
общаться с окружающими, к сосредоточению
внимания исключительно на собственном
здоровье. Защитное поведение, например
сопротивление попыткам окружающих вывести
больную из дома на прогулку, упорная привычка
постоянно мыть руки из опасений заразиться,
приобретает инертный, стереотипный характер.
Усиливается выраженность таких черт
характера, как мнительность, неуверенность
в себе. Появляется стойкий субдепрессивный
фон настроения.
Н.М.
Асатиани (1967) описаны три этапа
динамики навязчивых страхов,
отражающих разные степени тяжести
заболевания. К первому этапу
этой динамики отнесены проявления
навязчивых страхов лишь при
действии наличного травмирующего
раздражителя. На этом этапе больные
обычно имеют возможность, избегая
патогенных воздействий ,получать
просветы в болезненном состоянии.
Этот этап динамики имеет место
в начале болезни и при обратном
развитии фобий .
На втором
этапе фобии возникают не только
в патогенной ситуации, но и
в ожидании столкновения с
травмирующим раздражителем. В
этом периоде болезнь значительно
утяжеляется, многие больные со
страхами смерти, сумасшествия, суицидофобией,
проявляющимися в ситуации одиночества,
обычно не имеют просвета в
болезненных переживаниях.
На третьем
этапе фобические переживания
появляются и в объективно
индифферентной ситуации . Имеет
место наплыв навязчивых представлений,
во время которых болезненное
состояние выражается пассивно-оборонительными
реакциями ,составляющими картину
« постельного периода болезни»
. Длительность таких состояний
колеблется от нескольких часов
до нескольких суток. Обычно
больные в это время утрачивают
способность контактировать с
окружающими, почти не спят и отказываются
от еды, лежат в постели лицом к стене.
Возможны повышение АД, озноб, слезы , учащение
пульса и дыхания, падение массы тела.
К числу
наиболее частых и тяжелых
навязчивых страхов относятся
мизофобия, агаро- и клаустрофобия,
в результате которых больные
не могут выходить из дома,
пользоваться лифтом и метро,
без конца моют руки. Однако
любая навязчивость может оказаться
чрезвычайно мучительной и приводить
к резкому снижению (если не
к утрате) трудоспособности: например,
арифмомания (навязчивый счет) у
бухгалтера.
Для больных
с ННС характерна «прямая защита»,
которая в случаях страха смерти
может выражаться в постоянном
обращении к врачам, в самощажении,
в боязни прикосновения к вещам
,бывшим в употреблении у «заразных
больных», и т.п.
При неблагоприятном
течении ННС ,кроме генерализации
страхов и усложнения ритуалов,
может наблюдаться динамика и
самого фобического синдрома. Так,
к фобиям присоединяются навязчивые
контрастные влечения – появляется
желание совершить какое-либо
недозволенное действие ,противоречащее
установкам данной личности.