Коррекция горя

При потере ребенка  горе родителей может быть выражено сильнее и более деструктивно влиять на личность, чем утрата значимого взрослого. Чувство вины и беспомощности может быть всепоглощающим. Проявления скорби длятся практически всю жизнь. До 50 % супругов, переживших смерть ребенка, разводятся.

Первый год после  утраты особенно тяжел для пожилых  вдовцов, прежде всего для одиноких, не женившихся повторно. С другой стороны, слишком ранний повторный брак также  затрудняет разрешение реакции утраты.

Депрессивная симптоматика в динамике имеет тенденцию к  изменению, что требует переоценки психического состояния пациента.

На фоне депрессивных и субдепрессивных состояний могут формироваться ипохондрические, диссоциативные расстройства и посттравматические стрессовые расстройства.

Ипохондрические расстройства (F45.2) чаще формируются у людей (родственников), ухаживающих за умирающими больными. При ипохондрическом расстройстве у человека, который ухаживал за умершим, возникает убежденность, что у него развивается тяжелое заболевание (чаще всего такое же, как и у покойного — рак, язвенный колит, почечная недостаточность, болезнь Альцгеймера и т.п.).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) выражаются в утрате сознательного контроля над памятью и ощущениями, с одной стороны, и над контролированием движений тела — с другой. В происхождение ведущую роль играют психогенные факторы, почти всегда прослеживается тесная связь по времени с травматическими жизненными обстоятельствами, неразрешимыми и невыносимыми событиями или нарушенными взаимоотношениями.

Диссоциативная амнезия (F44.0) проявляется потерей памяти (чаще частичной, реже полной) на недавние, важные события травматического характера и сопровождается растерянностью. Разрушение сознания человеком, пережившим утрату, является способом борьбы с эмоциональным конфликтом или внешним стрессом.

Диссоциативная фуга (F44.1) так же является своеобразным избавлением от эмоционально болезненных переживаний. Диссоциативная фуга проявляется внешне целенаправленными действиями, путешествиями, часто в течение нескольких дней в сочетании с явлениями диссоциативной амнезии. Внешне поведение представляется совершенно нормальным. В некоторых случаях отмечается формирование новой личности. Период фуги амнезируется.

Диссоциативный ступор (F44.2) протекает с полной обездвиженностью,  мутизмом и ослабленными реакциями на раздражение.

Диссоциативные расстройства моторики (F44.4) проявляются полным или частичным параличом конечностей (моно-, геми— и пара— парезы и плегии), атаксия, астазия-абазия, апраксия, акинезия, афония, дизартрия, блефароспазм. Оценка психического состояния больного с диссоциативными расстройствми моторики предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить свою зависимость или негодование. Существенным фактором является поведение, направленное на привлечение внимания.

Диссоциативные судороги (F44.5). Продолжительность  судорожного синдрома от нескольких минут до 2-3 часов. Демонстративный характер подчеркивает то, что происходит в присутствии посторонних наблюдателей и исчезает при утрате ими интереса к пациенту. Чаще встречаются абортивные формы — обмороки, слезы или смех, тремор всего тела с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрасте судороги могут возникать как реакция протеста при отказе взрослых выполнить требования ребенка.

Диссоциативная анестезия (F44.6) или потеря чувственного восприятия является сенсорным расстройством психогенного происхождения, которое характеризуется нарушением одного из видов чувствительности, но не имеет в своей основе объективно регистрируемых поражений нервной системы. К сенсорным диссоциативным нарушениям относят гиперестезию, парестезию, анестезию, слепоту, глухоту и туннельное зрение. Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает тотальной и при его нарушении чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о «сужении поля зрительного восприятия». Вопреки жалобам на потерю зрения у больного часто хорошо сохраняются общая подвижность и моторная продуктивность. Гораздо реже, чем потеря чувствительности или зрения, встречаются диссоциативная глухота и аносмия.

При посттравматическом стрессовом расстройстве (F43.1), формообразующим фактором является ситуация непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимого другого [1]. Формирование посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) при утрате значимого объекта происходит в первые 6 месяцев после психотравмирующего события и продолжается от 6 месяцев до нескольких лет и более. Эти состояния отличаются следующими особенностями: 1) формируются в несколько стадий, приобретая пролонгированное течение; 2) определяются полиморфной психопатологической структурой; 3) в 6–20 % случаев завершаются стойкими резидуальными состояниями с явлениями социальной дезадаптации. Квалификация психических нарушений при патологических реакциях утраты (осложненное горе) с признаками ПТСР, проводимая в соответствии с МКБ-10, выявляет тенденцию к многоосевой диагностике патологии (дистимия, депрессивные эпизоды легкой и умеренной степени тяжести, коморбидные диссоциативные нарушения или соматоформные расстройства с проявлениями невротической ипохондрии).

Таким образом, развитие психопатологической симптоматики при осложненной реакции горя требует динамического наблюдения, периодической переквалификации состояния  и изменения стратегии лечения.

Для людей, переживающих утрату близкого человека, можно выделить несколько аспектов помощи:

1. Сопровождение и психологическая поддержка (оказывается близкими людьми)

2. Психологическое консультирование (проводится квалифицированным психологом).

3. Психотерапия и медикаментозное лечение. Проводится психиатрами, психотерапевтами.

1. Сопровождение и психологическая поддержка.

Человек, переживающий реакцию  горя, нуждается в психологической  поддержке друзей и родственников. Желательно, чтобы к человеку, у  которого только что умер близкий, на несколько дней переехал кто-то из друзей или родственников (или чтобы  он сам первые дни ночевал у  них). Кроме того, родственники и  друзья могут помочь при траурных приготовлениях и похоронах. Плохо  в эти дни остаться одному, но не лучше и заводить новые знакомства, производить важные перемены в жизни. Люди, оказывающие сопровождение  и психологическую поддержку  должны учитывать религиозные, этнические и культуральные представления человека, переживающего горе.

Если человек, переживающий горе много говорит, наделяя умершего качествами, которыми он не обладал, не надо его в этом переубеждать. Надо слушать, не мешая словоизлиянию. Уже  сам факт тог, что человека внимательно  слушают, не перебивают и сочувствуют, может принести облегчение.

2. Психологическое консультирование (проводится квалифицированным психологом).

Психологическое консультирование — это вид профессиональных услуг, предоставляемых специалистом-психологом клиентам, заинтересованым в решении своих психологических проблем. Оказание такого рода консультативной помощи всегда сопровождается эмоциональной, смысловой и экзистенциальной поддержкой.

Целью консультирования является помощь клиентам в понимании происходящего  в их жизненном пространстве и  осмысленное достижение поставленных целей на основе осознанного выбора при разрешении проблем.

В отношении значимой утраты (смерти близкого человека) большинство  практикующих психологов используют стратегии, которые базируются на концепции Дж. Ворден [17]. Ее суть заключается в том, что психологу в работе с клиентом, переживающим утрату необходимо решить четыре психологические задачи: 1) признать факт потери; 2) пережить боль потери; 3) организовать окружение, в котором ощущается отсутствие усопшего; 4) выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. Реакция горя может блокироваться на выполнении любой задачи. За этим может стоять разный уровень патологий. Признаками того, что задача не решается, горе не стихает и не завершается период траура, является низкая активность клиента, его сниженное настроение, появившееся чувство вины и высказывания типа, что «после его смерти я не живу», «не вижу смысла жизни» и т.п. Все это указывает на проявления клинически значимых психических расстройств. Появление суицидальных мыслей является поводом для незамедлительного направления клиента, переживающего утрату к психиатру.

3. Медикаментозное лечение и психотерапия.

При неосложненом горе возможно кратковременное и осмотрительное назначение транквилизаторов. Просьбу человека, переживающего утрату не отменять «успокоительные» следует рассматривать как возможный признак патологической реакции или начинающейся депрессии.

Антидепрессанты в острой стадии реакции утраты, как правило, не эффективны. Раннее их назначение показано в случаях перенесенного депрессивного  эпизода в анамнезе.

Горе — это острый стресс. Мощный стресс, связанный со смертью  близкого человека, вместе со своими последствиями (бессонницей, дневной утомляемостью, раздражительностью) не проходит бесследно. В зависимости от психопатологической  симптоматики, при ситуациях, угрожающих психическому здоровью, необходима соответствующая  квалифицированная  психофармакологическая коррекция (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты).

При осложненном горе психиатр (психотерапевт) должен оценить психический  статус пациента, поставить диагноз  и в соответствии с ним назначить  лечение. В терапии психических  расстройств у людей, перенесших утрату, используются все группы психотропных препаратов. На начальных этапах терапии  желательно использовать небольшие  дозы  препаратов, обладающих минимальной поведенческой токсичностью. Терапию лучше начинать с небольших и средних дозы транквилизаторов (релиум, сибазон, феназепам, атаракс, диазепам, алзолам и др.) и минимальных доз мягких нейролептиков (эглонил, сонапакс, хлорпротиксен). Использование на начальном этапе лечения нейролептиков и антидепрессантов, может резко ухудшить состояние больного. По показаниям могут использоваться нейрометаболические церебропротекторы, ангиопротекторы, вегетотропные препараты, нормотимики, антиконвульсанты.

В случаях труднокурабельных  затяжных депрессий с картиной патологических реакций горя, необходимо учитывать наличие коморбидных расстройств личности или расстройств эндогенно-процессуальной природы [4].

 

 

 

 

 

 

Литература

1. Андрющенко А.В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — № 4.
2. Боулби Дж. Привязанность. Гардарики, 2003.
3. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. — М.: Академический проект, 2004.
4. Дубницкая Э.Б. К вопросу адекватной терапии затяжных реактивных депрессий (введение в проблему) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — Т. 2, № 4.
5. Каплан Г.И., Сэдок Б.Д. Клиническая психиатрия. Т.1 / Пер. с анг. — М.; Медицина, 1994..
6. Князева, Е. Н., Курдюмов С. П. Основания синергетики: Синергетическое мировидение. 2-ое изд-е  — М. : КомКнига, 2005.
7. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. — Спб.; Оверлайд, 1994.
8. Психиатрия // Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ.  — М.: Практика, 1998.
9. Сидорова В.Ю. Четыре задачи горя // Журнал практической психологии и психоанализа. — 2001. — № 1-2.
10. Уманский С. В., Семке В. Я.. Эволюция хаоса, или синергетическая психотерапия — Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2008.

 

 

Диагностика ПТСР производится при помощи следующих  методик:

1. Наблюдение.

2. Структурированное интервью 

3. Проективные методы исследования личности

• Тест Роршаха,
• Тематический апперцептивный тест,
• Цветовой тест Люшера

4. Стандартизированные личностные  опросники (MMPI). 
5. Опросники диагносцирующие выраженность патопсихологической симптоматки в соответствии с диагностическими критериями, сформулированными в МКБ-10.

6. Специальные психологические опросники (шкалы):

• шкала оценки  тяжести воздействия травматического события
• шкала оценки тяжести боевого опыта Т.

7. Опросник травматического стресса, методика А. А. Кучера, разработанная в рамках МВД РФ. 
8. Опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R.

9. Опросники, диагностирующие психическое состояние личности. 
10. САН 
11. Опросник депрессивности Бека 
12. Опросник тревожности Спилбергера – Ханина

 

 

Критерии посттравматического  стрессового расстройства по МКБ-10:

А. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных  ниже пункта:

1. Индивид был участником, свидетелем  либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть, или  угрозу смерти, или угрозу серьезных  повреждений, или угрозу физической  целостности других людей (либо  собственной).

2. Реакция индивида включает  интенсивный страх, беспомощность  или ужас.

Примечание: у детей реакция  может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением.

B. Травматическое событие настойчиво  повторяется в переживании одним  (или более) из следующих способов.

1. Повторяющееся и навязчивое  воспроизведение события, соответствующих  образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные  переживания.

Примечание: у маленьких детей  может появиться постоянно повторяющаяся  игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.

2. Повторяющиеся тяжелые сны  о событии.

Примечание: у детей могут возникать  ночные кошмары, содержание которых  недоступно.

3. Такие действия или ощущения, как если бы травматическое  событие происходило вновь (включает  ощущения «оживания» опыта, иллюзии,  галлюцинации и диссоциативные эпизоды - флэшбэк-эффекты, в том числе те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).