Коррекция горя

Теоретическая подводка.  
Психологические и клинические аспекты

Горе — понятие  больше психологическое, нежели медицинское. Психологи определяют горе как реакцию  на утрату значимого объекта, утрату части собственной идентичности или ожидаемого будущего. Термины «горе» и «утрата» используют обычно как синонимы. В узком смысле утрата — это человеческий опыт, связанный со смертью близкого, а горе — это чувства (страдание) и их проявления (например, плач). Реакция утраты может быть вызвана не только смертью близкого, но и, например, удалением части тела (руки, молочной железы), разрывом родственных связей (развод), увольнением с работы, уходом из родного дома, коллектива и т.д. [8].

Реакция утраты на смерть близкого человека может проявляться  эмоциональным шоком с оцепенением  и «окаменелостью» или беспокойством, плачем, нарушением сна, аппетита, сужением сознания на психотравмирующих переживаниях, постоянными воспоминания об умершем, душевной тоской и т.п. С такими симптомами пациенты часто, в связи со смертью близких людей обращаются к психиатрам и психотерапевтам.

Реакция на утрату значимого объекта является специфическим  психическим процессом, развивающимся  по своим законам. Данный период жизни, сопровождающийся трауром, особыми  атрибутами и ритуалами, носит очень  важную задачу — адаптацию субъекта, перенесшего утрату, к «новой»  жизни, жизни без умершего человека.

На сегодняшний  день нет теорий горя (утраты, потери), адекватно объясняющих, как люди справляются с  утратами, почему они по разному переживают меняющиеся степени и типы дистресса,  как  и  через какой время они приспосабливаются  к жизни  без значимых умерших людей.

Существует несколько  классификаций реакций горя. Исследователи  выделяют от 3 до 12 стадий или этапов. В этих классификациях предполагалось, что человек, переживающий утрату, двигается от стадии к стадии. Однако, некоторые специалисты критикуют данный подход. Они считают, что  основная сложность использования этих классификаций заключается в отсутствии четких границ между стадиями, а периодически возникающих рецидивах болезненного состояния, когда пациент возвращается на уже прошедшую, вроде бы успешно прожитую стадию. Еще одной особенностью проявления горя, затрудняющий использование стадийных классификаций и диагностику актуального состояния, является его индивидуальный и изменчивый характер. Кроме того, в определенных случаях  некоторые стадии отсутствуют или бывают плохо выражены, и тогда их не удается отследить и/или взять в проработку. Поэтому некоторые авторы предпочитают ориентироваться не на стадии и этапы, а на задачи, которые должны быть выполнены человеком, переживающим утрату при нормальном течении горя.

Таким образом, большинство  современных специалистов выделяют многообразные варианты течения  и переменчивость переживаний горя, которые значительно отличаются по интенсивности и продолжительности  среди  культуральных групп и у разных людей.

Психиатру  и  психотерапевту в своей практической деятельности важно отличать адаптивный вариант совладания с трагической ситуацией (неосложненное горе) от дезадаптивного варианта (осложненное горе).

Субъективные переживания  утраты индивидуально-различны для  каждого человека, в связи с чем клинические проявления могут быть крайне вариабельны. Тем не менее, специалисту нужно составить мнение о том, развивается ли горе человека адаптивно или нет, чтобы принять решение о вмешательстве. Клиницист, который не представляет диапазон симптомов горя, рискует вмешаться в нормальный процесс и, возможно, расстроить его.

Знание специалиста  о границах неосложненного, адаптивного горя может помочь ему распознать осложненное горе и/или депрессию, возникающую вслед за смертью близкого человека.

Неосложненное горе хотя и определяется в некоторой степени временными критериями и глубиной переживаний, но не они являются определяющими. Критериями диагностики неосложненного горя являются:

1. Наличие динамики состояния. Горе — это не состояние, а процесс. «Застывшее», не меняющееся состояние должно внушать опасения.

2. Периодическое отвлечение внимания от болезненной реальности смерти.

3. Появление позитивных чувств в течение первых 6 месяцев после смерти близкого человека.

4. Переход от острого горя к интегрированному. Shear M.K. и  Mulhare E. выделяют две формы горя. Первая — это острое горе,  которое  возникает  сразу после смерти. Оно проявляется выраженной печалью, плачем, непривычными дисфорическими эмоциями, озабоченностью мыслями и  воспоминаниями об ушедшем человеке, нарушенными  нейровегетативными  функциями, сложностью концентрации внимания и относительное отсутствие интереса к другим людям и активности в повседневной жизни. Во время перехода от острого горя к интегрированному интенсивность психопатологических расстройств снижается и человек, переживший утрату, находит путь возврата к полноценной жизни. Утрата интегрируется в автобиографическую память, мысли и воспоминания об умершем более не поглощают все внимание  и не лишают трудоспособности. В отличие от острого горя  интегрированное горе не занимает постоянно мысли и не нарушает другие виды деятельности. Однако, могут быть периоды, когда острое горе снова актуализируется. Это часто случается во  время значимых событий, таких, как праздники, дни рождения,  юбилеи, но особенно в «круглые» даты, связанные со смертью близкого человека.

5. Способность субъекта, пережившего утрату, не только признать смерть близкого человека и расстаться с ним, но и поиск новых и конструктивных способов продолжать отношения с умершим. Столкнувшись с дилеммой сбалансировать внутренние и внешние реалии, скорбящие постепенно учатся снова воспринимать в своей жизни любимого человека как умершего.    

Исследователями установлено, что наличие вышеперечисленных  критериев является признаком жизнеспособности для людей, переживших утрату, и связаны  с хорошими долгосрочными исходами для них.

Осложненное горе,  иногда упоминаемое по отношению к неразрешимому или травмирующему горю, является употребительным обозначением для синдрома пролонгированного (протяженного) и интенсивного горя, который связан со значительным ухудшением в работе, здоровье, социальном функционировании.

Осложненное горе —  синдром, который возникает примерно у 40% людей, понесших утрату, что связано  с неспособностью перейти от острого  горя к интегрированному.

При осложненном  горе симптомы частично совпадают с  симптомами обычного, неосложненного горя, и часто не принимаются во внимание. Они воспринимаются как  «нормальные» с ошибочным предположением, что время, сильный характер и естественная поддерживающая система исправят ситуацию и освободят горюющего от душевного страдания. Несмотря на то, что неосложненное горе может быть крайне болезненным и разрушительным, оно обычно бывает переносимым и не требует специфического лечения. В то же время осложненное горе, и связанные с ним различные психические нарушения могут быть дезадаптирующими и тяжело инвалидизирующими, влияя на функционирование и качество жизни пациента, приводя к тяжелым соматическим заболеваниям или суициду. Такие состояния требуют специфического психотерапевтического и психиатрического вмешательства.

Для людей с осложненным  горем характерны специфические  психологические установки, связанные  с трудности в принятии смерти близкого человека. Они воспринимают для себя радость как нечто  неприемлемое и постыдное, считают, что их жизнь тоже закончилась  и что та сильная боль, которую  они терпят, никогда не исчезнет. Эти люди не хотят, чтобы горе закончилось, так как чувствуют, что это  все, что им осталось от отношений  с их любимыми. Некоторые из них  идеализируют умершего или пытаются самоотождествляться с ним, перенимая некоторых черт его характера и даже симптомы болезни [9].

У субъектов с  осложненным горем иногда отмечается сверх-вовлеченности в деятельность, связанную с умершим, с одной стороны, и чрезмерным уклонением от другой активности. Часто эти люди чувствуют себя отчужденными от других, включая ранее близких им.

Период  траура является формой внешнего выражения печали или горя по причине смерти близкого человека. Этот социальный процесс в большинстве обществ и культур, используя существующие ритуалы и обряды, помогает человеку пережить утрату. В различных культурах траур имеет определённую продолжительность, предписанную обычаями. Преждевременное прекращение траура, как правило, осуждается обществом. К преднамеренному затягиванию этого скорбного периода отношение неоднозначное. Опасность периода траура заключается в том, что человек, переживающий утрату и носящий траур, даже если ему очень плохо, не обращается за помощью, т.к. считается, что этот период необходимо стойко переносить.

За последние  годы появились исследования, указывающие  на то, что в период траура повышается риск соматических заболеваний. Во многом, это обусловлено тем, что сильный  стресс (как сама утрата, так и  привыкание к новому жизненному укладу) может вызывать иммунные нарушения, соматические заболевания, быть пусковым механизмом онкопатологии и приводить к манифестации психических расстройств [1].

Рассмотрев выше горе как психологический феномен, необходимо акцентировать внимание и на клинических (медицинских) аспектах.

В Диагностическом  и статистическом руководстве по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров DSM-III-R имеется  специальная шкала тяжести (ось IV) психосоциальных факторов, вызывающих стресс. Смерть ребенка или одного из супругов рассматривается как  катастрофический острый стресс и кодируется 6 (самым высоким) уровнем тяжести [5].

Термин «неосложненная реакция утраты», входивший в DSM-III-R, в классификации DSM-IV не используется. В DSM-IV реакция утраты отнесена к «прочим состояниям, которые могут потребовать медицинской помощи». В соответствии с этой классификацией, термин «реакция утраты» может использоваться при формулировке развернутого диагноза [5,8].

По МКБ-10 реакции  горя любой длительности расцениваются  как патологические на основании  их формы и содержания [7].

Критерием «нормального»  горя является реакция, которая «соответствует общепринятым в данной культурной среде  нормам и продолжается, как правило, не более шести месяцев». Если такая  реакция при относительно нормальном содержании и форме продолжается более шести месяцев, то к данному  расстройству применяется код МКБ-10 F43.21 — «Пролонгированная депрессивная реакция». Патологические адаптационные расстройства по МКБ-10 могут наблюдаться в следующих клинических вариантах:

F43.20 — кратковременная  депрессивная реакция. Транзиторное  легкое депрессивное состояние  длительностью не более одного  месяца.

F43.21 — пролонгированная  депрессивная реакция. Легкое  депрессивное состояние, возникающее  в ответ на длительное воздействие  стрессовой ситуации, но продолжительностью  не более двух лет.

F43.22 — смешанная  тревожно-депрессивная реакция.  Отчетливо выражены симптомы  тревоги и депрессии, но их  степень тяжести не выше, чем  при смешанном тревожно-депрессивном  расстройстве (F41.2) или других смешанных  тревожных расстройствах (F41.3).

F43.23 — с преобладанием  нарушения других эмоций. Наблюдаемые  симптомы обычно относятся к  нескольким типам эмоций, таким  как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы  тревоги и депрессии могут  соответствовать критериям смешанного  тревожно-депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных  расстройств (F41.3), но они не  являются преобладающими в достаточной  степени, чтобы служить основанием  для диагностики иных, более специфических,  депрессивных или тревожных расстройств.  К этой категории следует относить  и аналогичные реакции у детей,  при которых отмечаются также  определенные формы регрессивного  поведения, например, энурез или сосание пальца.

F43.24 — с преобладанием  нарушений поведения. Доминирующую  роль в клинической картине  играют нарушения поведения; так,  у подростков реакция горя  нередко проявляется агрессивным  или диссоциальным (асоциальным) поведением.

F43.25 — со смешанным  нарушением эмоций и поведения.  Отчетливо выражены и эмоциональные  симптомы, и нарушения поведения.

F43.28 — с другими  уточненными преобладающими симптомами.

Одним из серьезнейших психических расстройств, возникающих  после смерти близкого человека, является депрессия. Клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15–20% людей, переживающих утрату.

Депрессия (Депрессивный эпизод — F32 по МКБ-10) бывает легкой, умеренной  и тяжелой степени. Тяжелый депрессивный эпизод может протекать без психотических симптомов (F32.2) или с психотическими симптомами (F32.3).

Наиболее важными  диагностическими признаками депрессии  являются: снижение способности к  сосредоточению и вниманию; снижение самооценки и уверенности в себе; идеи виновности и самоуничижения; мрачное и пессимистическое видение  будущего; идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду; нарушенный сон; сниженный аппетит.

Если депрессия  протекает с психотическими симптомами (F32.3), то на высоте эпизода могут возникать бредовые идеи самообвинения в смерти близкого человека. Из-за смерти близкого человека, субъект, перенесший утрату, возлагает на себя грехи всего человечества и считает, что он их должен искупить их или своей смертью или, иногда ценой вечной жизни (синдром Агасфера). Его мысли могут подтверждать слуховые или обонятельные галлюцинации. В результате подобного рода переживаний возникают заторможенность и депрессивный ступор.