Клиническая психология

Рис. 20. Круг Пейпеса (по Лурия и  Анохину).

В связи с более поздними исследованиями общая концепция круга Пейпеса  претерпела заметные изменения. После введения в 1949 г. понятия лимбической системы, вышеуказанные анатомические структуры начали составлять ее неотъемлемую часть и их роль стала оцениваться в качестве получателя информации от внутренних органов и мышц. В лимбической системе эта информация интерпретируется в «терминах эмоций» и преобразуется в результат «на языке органов», то есть в виде определенных типов висцеральных эффектов. Еще позднее появились наблюдения, подтверждающие определенную ответственность за механизмы эмоций ретикулярной формации. Ключевой структурой для реализации наиболее древней подкрепляющей функции эмоций является такая часть лимбической системы, как гипоталамус. Во взаимодействии с ретикулярной формацией он обусловливает решение универсальной поведенческой задачи — качественную эмоциональную оценку какого-то фактора, выражающуюся в приближении к объекту или явлению, либо избеганию его. Именно в гипоталамусе у млекопитающих обнаружены участки, условно названные центрами наслаждения и страдания. Однако были исследованы и другие мозговые зоны, где разнознаковые эмоции представлены в той или иной степени.

Наибольшее значение из позднее  проанализированных анатомических  структур имеет миндалина с широкой сетью эфферентных путей, значительная часть которых заканчивается в структурах лимбической системы. Опыты на животных показали, что стимуляция миндалины электрическим током через вживленные электроды вызывает мимическую и поведенческую реакцию, создающую впечатление ярости. Удаление миндалины с обеих сторон приводило к изменениям в поведении, трактовавшимся как «послушание», «дружелюбие» и «кротость». Этот же анатомический элемент имеет отношение к регуляции пищевого и полового поведения, возможно в форме хранения «следов» эмоционального опыта, имеющего отношение к этим функциям. При воспоминании об эмоционально значимых событиях в ядрах миндалевидного комплекса регистрируется высокоамплитудная ритмическая активность (признак функциональной заинтересованности). Отличающиеся по локализации участки мозга, «обслуживающие» положительные и отрицательные эмоции, неодинаковым образом влияют на другие психические и психофизиологические процессы. Если центры, расположенные в гипоталамусе, продолжают активироваться при многочисленных повторениях раздражителя, то деятельность центров, разбросанных в подкорковых узлах больших полушарий, при многократном раздражении быстро угасает, эмоциональные реакции слабеют, а затем совсем прекращаются. Этим объясняется то, что эмоциональная окраска умственной деятельности отличается относительной динамичностью, а эмоциональные реакции, сигнализирующие о физиологических потребностях организма, высокоустойчивы. На этом же основании принято говорить о двух взаимосвязанных психофизиологических механизмах эмоций: более простых — подкорковых и высших эмоций — корковых. В формировании последних принимают преимущественное участие передние отделы мозга — лобная и лобно-височная кора.

Одна из известнейших «психохирургических» операций — лоботомия, впервые осуществленная на человеке в 1935 г. португальским невропатологом Моницем, была исходно направлена на блокаду тревоги, беспокойства, депрессии и шизофренических проявлений. Позднее американский невролог Фриман, интенсивно проводивший такие же операции, писал, что «общим радикалом для отобранных больных были волнения, страхи, беспокойство, бессонница и напряженность», уменьшавшиеся после хирургического вмешательства. Это же касалось дезориентированности, спутанности и фобий. Важная роль в осуществлении эмоций принадлежит также гиппокампу, который в лимбической системе играет роль мозговой структуры, обеспечивающей мобилизационные вегетативные реакции на сигналы маловероятных событий. Проекцией его активности на психическую жизнь с известной долей условности может считаться состояние общего фона тревожности. Фронтальная кора, по экспериментальным данным, напротив — ориентирует поведение на высоковероятные события, а теменно-височные отделы правого полушария отвечают за степень эмоционального напряжения с выходом на вегетативные реакции.

Лимбической системе в целом современная концепция эмоций отводит роль координатора различных систем мозга, участвующих в обеспечении эмоций, предполагая, что эта зона связана двусторонними связями и с подкорковыми структурами, и с различными областями коры больших полушарий.

Последовательность взаимодействия различных мозговых структур в процессе организации эмоционально окрашенного  поведенческого акта в психофизиологическом аспекте описывают следующим  образом. Внутренние и внешние раздражители активируют мотивационные структуры гипоталамуса, который в свою очередь запускает работу гиппокампа и передних отделов лобной коры; на фоне формирования в лобных долях программы будущего двигательного акта эти две структуры отбирают из находящихся в памяти стимулов или их энграмм («сцепок» стимулов с их подкреплениями) те, которые ранее сопровождались удовлетворением данной потребности. Затем в миндалине формируется эмоциональная окраска этих стимулов и энграмм, что ведет к выделению доминирующей мотивации, подлежащей первоочередному удовлетворению. Сложившаяся во фронтальной коре программа поступает в базальные ганглии, где путем взаимодействия с теменной корой вписывается в пространство предстоящего двигательного акта. После этого через моторную кору возбуждение поступает на эффекторные органы, реализующие целенаправленное поведение.

В формировании эмоций, помимо рассмотренных, принимают участие и другие, весьма разнообразные физиологические  механизмы. Через вегетативную и эндокринную системы запускаются изменения со стороны внутренних органов, которые вторично влияют на состояние эмоционального фона. Имеется выраженная зависимость между модальностью эмоций и нейрохимическими процессами в мозговых структурах: многочисленные биологически активные вещества, выделяемые нервными окончаниями, являющиеся посредниками в процессе синаптической передачи импульса (нейромедиаторы), оказывают определенное влияние на окраску эмоций. Избыток или дефицит норадреналина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, дофамина, а также адреналина, эндорфинов и др. в зависимости от вектора приложения к тем или другим мозговым структурам (гипоталамусу, миндалевидному комплексу, базальным ганглиям, лимбической системе в целом) рождают чувства страха, агрессии, удовольствия или паники. Один и тот же медиатор, гормон или биологически активное вещество в зависимости от конкретных условий и текущего состояния организма может вызывать различные переживания, хотя вероятность того или иного состояния, вызванного тем или иным нейрохимическим процессом, неодинакова (например, дофамин определенно связывается с положительными эмоциями и повышением двигательной активности, а хронический недостаток норадреналина вероятнее всего приводит к депрессии).

Описания эмоциональных нарушений  при локальной патологии мозга  в научной литературе часто носят противоречивый и нечеткий характер. Достаточная содержательная определенность клинической картины аффективных расстройств достигнута в характеристике поражений лобных долей мозга, где в качестве обязательных и общих присутствуют такие описания поведения, как ограничение объема эмоциональных реакций, исчезновение дифференцированности и адекватности эмоций, безразличие, благодушие, эйфория, а иногда и «эмоциональный паралич». В легких случаях «лобным больным» свойственны нарушения высокодифференцированных социально детерминированных эмоций (например, чувства юмора), возрастает нечувствительность к восприятию градаций эмоциональных состояний. Локально специализированная симптоматика, возникающая при лобных поражениях, может быть представлена двумя группами симптомов. Первая, наиболее яркая картина связана с преимущественным поражением медиобазальных отделов лобных долей мозга, а вторая — с поражением латеральных конвекситальных отделов. При первом варианте «лобного синдрома» (F07.0) возникает снижение тонуса и быстрая истощаемость, типично замедление всех реакций к концу выполнения заданий. Голос больных становится вялым и «афоничным». Собственно эмоциональный тон снижается, что в некоторых случаях сопровождается депрессией, тоской, страхами и вегетативными реакциями, появляется синдром «катастрофических реакций», «переживания гибели мира», что отличает данную группу больных от «общелобной» картины. При травматических, опухолевых или сосудистых поражениях медиобазальных отделов лобных долей возникают нарушения эмоционально-личностной сферы в виде неадекватного отношения к себе, своему состоянию, своей болезни, предстоящей операции, близким и друзьям. Подобная симптоматика сочетается с некритичностью и исчезновением чувства ответственности. Особенно заметные изменения личности в эмоциональном плане наблюдаются при поражении орбитальных поверхностей лобных долей — на первый план выступает растормаживание примитивных пищевых и половых влечений. При втором, «конвекситальном» варианте, особенно при массивных, двухсторонних очагах, в симптоматике доминируют апатия, безразличие, «невосприятие» собственной болезни, потеря интереса к окружающему на фоне общей адинамии и аспонтанности. Анализ межполушарных различий левой и правой лобных долей показывает, что их связь с эмоциями неодинакова — для поражения правой доли более характерны расстройства поведения в виде импульсивных действий и некритичности к себе, в то время как левая лобная доля имеет более тесную связь с интеллектуальными процессами. Это выражается в адинамии и нарушениях произвольной регуляции психической деятельности. При поражении левой лобной доли нередко исчезают высокодифференцированные эмоциональные переживания, связанные с прошлым опытом. Таким образом, при поражении лобных долей страдают все три уровня эмоционально-личностной сферы — уровень эмоциональных реакций, эмоционального состояния и эмоционально-личностных качеств.

При поражениях височных долей высший личностный уровень эмоциональной сферы остается относительно сохранным, что отличает этих больных от «лобных». При поражении обеих височных долей эмоциональные расстройства выражаются в депрессивных состояниях и пароксизмальных аффективных нарушениях, зависимых от стороны поражения. Если патологический очаг находится справа, то чаще возникают пароксизмы ярости, страха, тревоги, ужаса, которые протекают на фоне выраженных вегетативных и висцеральных расстройств. Приступы отрицательных аффектов больше характерны для начала заболевания. В дальнейшем они переходят в стойкие фобические явления, иногда — в оскудение эмоциональной сферы и стереотипии поведения. Нередки обонятельные и слуховые галлюцинации, сопровождающиеся неприятными ощущениями. Для большинства этих приступов характерна сохранность критики больного, его отношения к происходящему как к болезненному состоянию. Для левосторонних поражений височной доли более характерны не пароксизмы, а постоянные эмоциональные расстройства в виде реакций на дефекты памяти и речи. В ранних стадиях заболевания они могут начинаться плаксивостью и раздражительностью. Если очаг поражения находится в медиальных отделах височных долей, то возможны агрессивность и негативизм. Специфическую роль в этом отношении играет миндалевидное ядро, обеспечивающее оценочное регулирование поведения в зависимости от дифференциаций эмоционального характера. Как уже упоминалось, при удалении этого ядра исчезает избирательная направленность агрессивных, сексуальных и пищевых реакций. Одним из результатов повреждения миндалины является потеря способности адекватно оценивать эмоциональную сторону мимики собеседников, что приводит к трудностям в коммуникации.

Поражение диэнцефальных отделов мозга, помимо изменений эндокринной и вегетативной регуляции, сопровождается особым нейропсихологическим синдромом, связанным с нарушением неспецифических активационных процессов — нестабильностью и повышенной реактивностью. В частности, это может проявляться в виде возбуждения, сонливости или бессонницы, синдрома угнетения, некоторой агрессивности или монотонности.

Анализ эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарной асимметрии мозга показал, что яркость их выше при поражениях правого полушария, чем при левосторонних. Если очаг справа, то чаще отмечается лабильность эмоциональных реакций и неспособность к эмоциональному контролю, ослабляется распознавание эмоций по мимике (одностороннее повреждение правой височно-затылочной области вызывает нарушение распознавания эмоциональной экспрессии, а иногда и узнавание лица знакомого человека). Больным с правым очагом поражения свойственно благодушие, веселость, а также безразличие к окружающему, беспечное отношение к своей болезни (анозогнозия). При поражениях левого полушария на фоне заторможенности, вялости и пассивности часто усиливается интенсивность отрицательных эмоциональных переживаний, возникают депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства и страха. Особенно это характерно для поражения височной доли левого полушария. Экспериментальные данные позволяют предположить существование двух относительно автономных эмоциональных систем — системы положительного и системы отрицательного эмоционального реагирования, связанных с работой разных полушарий головного мозга (Хомская). С известной долей условности можно сказать, что левое полушарие у правшей преимущественно «отвечает» за положительные эмоции, а правое — за отрицательные.

30. Нарушение произвольных  движений и действий.

Апраксии и их классификация. Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот вид патологии получил название апраксий. Апраксия (R48.2) — нарушение произвольных целенаправленных действий, не связанное с элементарными двигательными расстройствами, грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремора. Естественно, что возможно и сочетание этих видов патологии. На поверхности коры больших полушарий мозга человека можно выделить две зоны, при поражении которых либо из-за нарушений замысла, либо из-за потери способности «приводить предметы в нужные пространственные соотношения или приводить в соответствующие пространственные отношения свои руки или другие части тела» (Сепп) страдают целенаправленные движения, абстрагированные от функции отдельных мышечных групп. Это зона премоторных отделов лобных долей и зона 40-го поля теменных долей с прилегающими к ней отделами. До настоящего времени нет общепризнанной классификации апраксий. Исторически более ранней и получившей широкую известность является классификация апраксий, предложенная в начале века Липманном, выделившим 3 формы.

Кинетическая — возникает при поражении премоторных отделов коры. Нарушается выполнение простых действий, в том числе жестов, больные не могут самостоятельно есть, одеваться и т. п. Общая схема действий сохранена, но символические акты («помахать рукой на прощанье», «погрозить пальцем») не могут быть исполнены. Движения становятся неловкими, нечеткими, создается впечатления, что они теряют свою цель (но координация мышц-антагонистов не нарушена). Есть предположение, что эта форма апраксии является симптомом слабовыраженного поражения пирамидного пути. Это нельзя считать вполне верным, поскольку в последнем случае наиболее заметными становятся мышечная слабость и уменьшение объема движений, что в данном симптомокомплексе отсутствует.

Идеомоторная —  двухстороннее поражение нижней части левой теменной доли (надкраевой извилины), что и приводит к двухсторонним симптомам. Если дефект правосторонний, то страдает выполнение действий левыми конечностями. Нарушается выполнение действий по команде (по заданию больной не может сжать кулак, зажечь спичку), но спонтанно они осуществляются правильно. Особенно затруднены действия без объекта (не может показать, как пилят дрова, размешивают сахар). В отличие от кинетической апраксии, символические действия выполняются легко. В качестве специализированных форм идеомоторной апраксии выступают: оральная (связанная с заданиями посвистеть, почмокать), апраксия туловища (больной не может правильно расположить тело в пространстве для ходьбы и сиденья), апраксия одевания, возникающая при поражении теменной доли справа.