Клиническая психология

Проявляющаяся симптоматика ранее  нозологически определялась через  категорию олигофрении (F70-F79) с тремя степенями: дебильностью, имбецильностью и идиотией. Однако в последние годы в связи с углублением представлений о механизмах образования интеллектуальных и личностных дефектов, а также в связи с этическими соображениями, среди ученых возобладало мнение о необходимости привлечения в формальный понятийный медико-педагогический аппарат более адекватного способа оценки интеллектуальных дефектов — через категорию умственной отсталости. Она по своей обобщенности превосходит клинические границы олигофрении и более соответствует по сути случаям функциональных расстройств, с которыми приходится сталкиваться нейропсихологам. Диагностировать умственную отсталость и определять ее степень у детей младшего возраста трудно, так как критерии недоразвития мышления и социальной приспособленности, разработанные для относительно зрелой психики, пригодны в основном лишь для детей школьного возраста. У дошкольников это скорее констатация дефектных потенциальных предпосылок для развития интеллекта и мышления, определение прогноза развития, который во многом зависит от компенсаторных возможностей морфологически и функционально формирующегося мозга. В тяжелых случаях со стороны детского мозга отмечаются такие органические предпосылки, как позднее его развитие по весу, уменьшенная площадь коры, особенно лобных отделов, неразвитость рисунка борозд и извилин, изменения размеров желудочков мозга и некоторые другие. Возможны дефекты со стороны черепа или аномалии развития в виде незаращения мягкого или твердого неба. В соответствии с МКБ принято выделять четыре степени умственной отсталости (F70-F79) — легкую, умеренную, тяжелую и глубокую. Границы между ними не всегда могут быть определены с достаточной степенью точности.

В отличие от рассмотренной врожденной или приобретенной в раннем детстве  мозговой патологии, деменция (F00-F03) (буквально — слабоумие) является стойким снижением познавательной деятельности и утратой уже приобретенных знаний и навыков. Последствия ее в значительной степени обусловлены возрастом больного и причинами, вызвавшими дисфункцию мозга.

Количественные потери тех или  иных психических функций, а также  качественная специфика возникших  в рамках деменции сопутствующих  расстройств, их окраска напрямую связаны  со степенью развития функциональных аппаратов мозга, вовлеченных в  патологический процесс, с уровнем, на котором они реализуются. Деменция, как диагноз, выставляется в случае патологии мозга, возникшей только после трехлетнего возраста. В наиболее тяжелых случаях органического поражениями мозга и его сосудов может наблюдаться маразм — психический и физический распад личности, выражающийся в глубоком слабоумии и тяжелом физическом истощении, распаде речи, утрате контакта с окружающими, потере всех интересов и влечений, кроме пищевого инстинкта (может быть извращен в виде неспособности отличать съедобное от несъедобного).

Под термином «задержка психического развития» (ЗПР) (F84.9) понимают синдромы временного отставания развития психики в целом или ее отдельных функций (моторных, сенсорных, речевых, эмоционально-волевых), замедленного темпа реализации закодированных в генотипе свойств организма. Являясь следствием временно и мягко действующих факторов (недостаточности стимулов, ранней депривации, плохого ухода), задержка темпа может иметь обратимый характер и полностью ликвидироваться через ускоренную фазу созревания или запоздалое окончание созревания. В клинике органических заболеваний мозга задержка развития может быть результатом нарушенного функционирования частично поврежденных структур или структур, функционально с ними связанных. ЗПР нередко диагностируют как начальный этап прогрессирующих заболеваний. В принципе, диагностика ЗПР правомерна лишь временно, до тех пор, пока либо произойдет выравнивание функций, либо проявит себя определенной симптоматикой синдром слабоумия, частичного или полного недоразвития. Для ЗПР ребенка характерны: гармоничность функций, то есть сохранение адекватных отношений структурных элементов данной функции; недостаточность высших уровней данной функции, а не первичных, элементарных; отсутствие искажения развития функций, то есть замены тех или иных элементов ненужными, нецелесообразными; наличие зоны «ближайшего развития» (по Выготскому), или потенциального уровня функции, выявляемой в обучающем эксперименте по использованию помощи старшего.

Своеобразным вариантом недоразвития психических функций, который может возникнуть в результате наследственного дизонтогенеза или раннего очагового поражения мозга (речевых, премоторных и других зон), является психический инфантилизм. Он характеризуется сочетанием эмоционально-волевой, личностной незрелости при практически нормальном интеллекте. В психологическом портрете таких детей и подростков встречаются не соответствующая возрасту повышенная внушаемость, игровая направленность и стремление к получению удовольствий как основной мотивации поведения, беспечность и безответственность.

Кроме относительно очерченных синдромов  задержек и недоразвития психических  функций, интеллекта, мышления и личности, среди детей значительно распространены легкие проявления недостаточности  тех или иных компонентов психики, психомоторики и нейровегетативной регуляции. Эти расстройства, описанные под разными названиями дифференцированных и недифференцированных синдромов, в наиболее обобщенном виде известны под названием «минимальная мозговая дисфункция». В этой категории описываются разные нарушения поведения и обучения, не связанные с дефектами воспитания или психотравмами, сочетающиеся со средним, ниже среднего и выше среднего интеллектом. К симптомам минимальной мозговой дисфункции относят: нарушения внимания и работоспособности; недостаточность пространственных представлений; ориентировки во времени; затруднения в обучении письму, счету, рисованию; нарушения речи; моторную неуклюжесть; гипер- и гипоактивность; слабую память; энурез (ночное недержание мочи); агрессивность; импульсивность; нарушения сна; раскачивания во сне; эмоциональную неустойчивость и др.

 

24. Нарушение памяти (амнезии,  гипомнезия, гипермнезия, парамнезия). Виды, диагностические методики.

1) Амнезии значительное снижение  или отсутствие памяти. Могут наблюдаться не только при локальных поражениях головного мозга, но и как общемозговые симптомы, сопровождающие практически все нарушения при поражениях мозга.

 

Фиксационные амнезии - недостаточная фиксация впечатления в КП или ДП.

Например, корсаковский синдром - больной способен к воспроизведению прошлого опыта, но не сегодняшних событий. Это связано с интерференцией, вызванной нарушением лимбических структур, кортикально-таламической области.

Ретроградная амнезия - по отношению к событиям определенного периода, предшествовавшего другому событию.

Антероградная амнезия - на события после шока, травмы, психологического изменения.

Прогрессирующая амнезия - последовательно нарушается память на события от современных к прошедшим и от диффузных к четким.

 

Лурия подразделяет амнезии на

1) модально-неспецифические нарушения  памяти - плохое запечатление (воспроизведение  - ?) любой по модальности информации. Возникают при поражении различных  уровней срединных неспецифических  структур мозга.

- уровень продолговатого мозга

- диэнцефальный уровень

- уровень лимбической системы

- уровень медиальных и базальных  отделов лобных долей мозга

 

2) модально-специфические нарушения  памяти связаны лишь со стимулами  определенной модальности и распространяются  только на раздражители, адресующиеся к какому-то одному анализатору

- нарушения слухоречевой памяти  при акустико-мнестической афазии

- нарушения зрительно-речевой памяти  при оптико-мнестической афазии

- нарушения слуховой памяти  при поражениях правого полушария

- нарушения зрительной памяти  при поражениях правого полушария

2) Гипермнезии

Резкое увеличение объема и прочности  запоминания материала по сравнению  со средними показателями. Возможны как  врожденные, так и приобретенные - при локальных поражениях мозга, например, гипофизарных очагах. Может оказаться результатом потрясения, травмы - больной вспоминает то, что сам не специально запоминал.

3) Гипомнезия

Ослабления памяти, которые могут  быть связаны с возрастными изменениями, быть врожденными или появиться  вследствие мозгового заболевания. Как правило, характеризуются ослаблением всех видов памяти.

4) Парамнезия

«Ложное узнавание» - особые состояния, когда человек испытывает ощущение знакомости при встрече с незнакомыми  объектами (deja vu). Возможны конфабуляции, “заполнение дыр”, например: в корсаковском синдроме. Связаны с изменениями состояния сознания.

5) Псевдоамнезия

Псевдоамнезия - нарушение памяти как деятельности. Возникает при массивных поражениях лобных долей мозга, когда грубо нарушается процесс формирования намерений, планов и программ поведения, и в числе следствий - нарушение произвольного запоминания.

 

26. Нарушения эмоциональной  сферы (эмоции, настроение, аффект, страсть,  самочувствие). Виды, диагностические  методики.

1) Эмоциональные состояния - стабильные характеристики эмоционального фона.

Мания (гипомания) - состояние повышенной активности, деятельности, настроения. Больные в этом состоянии радостные, счастливые, чрезмерно общительны, многословны, приставучи, за все берутся, “море по колено”, речь и мышление ускорены, встречаются перескоки в идеях, деятельности, общении, несосредоточенность, незаконченность действий. Возникает периодически в МДП: болезнь - интермиссия (сохранное состояние без выздоровления) - болезнь - ...

Депрессия - понижение настроения вплоть до тоски, страха, апатии. Человек не испытывает никаких положительных чувств, даже в ответ на объективно положительные стимулы. От “ничто не мило” может дойти до суицида. Заторможенность в моторике, речи, мышлении. Интересы сужаются до круга своих переживаний. Такое состояние может длиться и несколько месяцев.

Апатия - полное равнодушие, безучастность к событиям, хотя влечения могут сохраниться (в “неокрашенном” виде). Часто встречается как длительная заключительная стадия шизофрении.

Слабодушие - характерно для старческого психоза, просто старения, атеросклероза ГМ и пр. Больной сентиментален, раздражительно слаб (на уровне вегетативных реакций). Вылечить слабодушие трудно, проще беречь от впечатлений.

Эйфория - веселость, безмятежность при объективной бедности душевной жизни. Больной не действует, только пассивно наблюдает. Встречается при очаговых поражениях мозга (лобные доли), инфаркте, опьянении.

 

2) Эмоциональные реакции - конкретные формы реагирования на значимые события.

Эмоциональные реакции кратковременны, интенсивны и полярны (резко положительно или отрицательно окрашены).

Аффекты - чрезмерные по интенсивности  эмоциональные реакции.

- физиологические (без утраты  самоконтроля, самокритики, без амнезии)  вызываются внешними раздражителями;

- патологические (утрата целесообразности  поведения на некоторое время,  сменяется сном, амнезия на этот  отрезок времени) возникают в  связи с помрачениями сознания.

Нарушения эмоций при поражениях мозга

 

Точное научное описание эмоционального состояния отсутствует. С феноменологической точки зрения эмоция всегда окрашивает некоторое отражаемое содержание, то есть имеет предметную отнесенность. С другой стороны, эмоция — это и психофизиологический механизм, при помощи которого через «психический» уровень отражения действительности под влиянием внешних воздействий изменяется внутренняя среда организма (сосудистый тонус, эндокринные реакции, обмен веществ). Но основная функция эмоций — это оценка, поэтому в ее структуре всегда присутствуют два компонента — отраженное содержание объекта и субъективное отношение к нему.

В эмоциях различают эмоциональный  фон (или эмоциональное состояние) и эмоциональное реагирование, которые  подчиняются различным закономерностям, поскольку первый связан с личностными  характеристиками, а второе носит ситуативный характер. Среди параметров, подлежащих учету при оценке эмоций, рассматривают знак, интенсивность, длительность, реактивность, качественные характеристики и связь с потребностями, степень осознания и степень произвольности контроля. Изменения эмоционального состояния у человека приводят к изменениям выражения лица (мимики), появляются опосредованная жестикуляция (пантомимика), возникают специфические оттенки интонаций и тембра голоса. Подобные изменения можно найти и в доречевом периоде жизни ребенка, но с возрастом меняется и стиль предъявления эмоций. По мнению ряда авторов, до 90% эмоционального общения происходит на неречевом уровне. Выражения чувств, выступающие в тех или иных внешних проявлениях, принято называть экспрессией. Овладение ею состоит из двух взаимодополняющих процессов — умением опознавать оттенки экспрессии и умением пользоваться ими для информирования о собственных переживаниях.

Эмоции имеют сложную мозговую организацию. В настоящее время  существует несколько методов, при помощи которых решается вопрос о неврологическом субстрате эмоций: 1) метод разрушения отдельных структур мозга животных и изучение последствий травм мозга человека; 2) метод электрического или фармакологического раздражения отдельных образований головного мозга; 3) метод самораздражения животных. Прямое раздражение мозга человека способно вызвать только четыре примитивных, но, по-видимому, базисных эмоциональных состояния: гнев, страх, удовольствие и чувство дискомфорта. До приобретения ребенком собственного индивидуального опыта они могут быть активированы по механизму врожденного безусловного рефлекса.

Существенный теоретический вклад  в нейропсихологическую теорию эмоций был сделан американским нейроанатомом  Пейпесом, который в своем исследовании показал, что структурно и функционально связанные между собой гипоталамус, передние таламические ядра, мамиллярные тела, поясная извилина и гиппокамп составляют замкнутый круг, по которому циркулируют «эмоциональные процессы». Этот круг, получивший в дальнейшем название «круга Пейпеса», по-видимому, активируется сигналами, поступающими из коры в гипоталамус. Двигаясь дальше, они достигают поясной извилины, которая рассматривается как рецепторная область эмоциональных переживаний. Оттуда «аффективная» импульсация распространяется на другие области коры, придавая эмоциональную окраску текущим психическим процессам (рис. 20).