Характерным для невроза
навязчивых состояний изменением личности
является возникновение тревожно-мнительных
черт, что объясняет сближение
больных неврозом навязчивости с
лицами, страдающими психастенией. Больные
в той или иной мере становятся тревожными,
мнительными, ипохондричными, склонными
к депрессивным реакциям. Однако, как подчеркивают
многие авторы (Липгарт Н. К., 1970; Асатиани
Н. М., 1974, и др.), указанные изменения личности
чаще всего носят динамичный характер
и под влиянием психотерапии в случаях
уменьшения навязчивых переживаний могут
существенно
ослабевать или даже
исчезать.
Проведение дифференциальной
диагностики невроза навязчивых
состояний с другими формами
неврозов требует учета клинической
картины этого заболевания, а
также двух других критериев —
особенностей личности и специфики
патогенной ситуации.
Указанные критерии, составляющие
суть позитивной диагностики неврозов,
весьма существенны при отграничении
невроза навязчивых состояний от
других заболеваний, в клинической
картине которых обсессивно-фобическая
симптоматика может быть значительно
выраженной (психопатии, циклотимия, неврозоподобная
шизофрения, органические заболевания
головного мозга и др.).
Ряд авторов описывают
фобические расстройства при диэнцефальной
патологии. Фобии у больных с
неврозоподобной формой инфекционного
диэнцефалита обычно обусловлены сопутствующей
психогенией. Разумеется, это не относится
к состоянию страха вообще, который
нередко бывает при диэнцефалитах.
Чаще всего наблюдается безотчетный
неопределенный страх, возникающий
во время диэнцефальных кризов.
Лечение неврозов
По статистике количество
женщин и мужчин практически в
одинаковом соотношении страдают неврозами
различного рода. Врачи-психиатры и
психотерапевты различают три основных
типа неврозов: неврастения, навязчивый
и истерический невроз.
Наиболее частый вид невроза
- неврастения, которая проявляет
себя в раздражительности на несущественные
внешние признаки (звук, свет) и общей
нарастающей слабости. В этом случае
заболеванию подвержены трудоголики
и люди, страдающие от серьезного переутомления.
Лечение затяжных неврозов такого происхождения
требует помощи врача, поскольку
важно, в первую очередь, избавить человека
от головных болей, сердцебиения и других
неприятных соматических (телесных) проявлений
болезни.
Истерический невроз отмечается
у людей с артистическими склонностями,
которые демонстрируют публично
проявления этого недуга. Лечение
истерических неврозов немного осложняется
тем, что человек не всегда имеет
желание отказываться от публичных
проявлений болезни. Истерические неврозы
требуют обязательного наличия
зрителей, когда у больного происходят
судороги или припадки, гипертонические
кризы или наступает внезапное
удушье. Люди рыдают, их бросает в
дрожь, но, тем не менее, они страдают
именно от невроза. На лечение неврозов
такие больные соглашаются редко,
поскольку при помощи подобных истерических
проявлений добиваются удовлетворения
своих личных потребностей.
Невроз навязчивых состояний
относится к более тяжелым
формам, поскольку в природе своей
имеет фобии (страхи). Навязчивые неврозы
обычно имеют большую продолжительность
течения и так же, как и невротические
депрессии, требует помощи психиатра
и/или психотерапевта. В основе возникновения
невроза навязчивых состояний лежит
психическое заболевание, а навязчивые
действия человека являются реакцией
организма нездорового человека
на причину болезни. Лечение невроза
навязчивых состояний происходит не
быстро, и психиатрическая (психотерапевтическая)
помощь специалиста должна заключается
не только в медикаментозном лечении.
Достаточно часто встречается
ипохондрический невроз, при котором
физически здоровый человек находит
у себя серьезные заболевания
и предъявляет повышенное внимание
к своему состоянию здоровья. В
этом случае способ лечения невроза
поможет определить консультация психолога.
К подобным неврозам можно отнести
и невротическую зависимость
или потребность в любви любой
ценой. Невротик испытывает преувеличенную
потребность в любви, которая
сопровождается неадекватной ревностью,
ненасытностью, желанием быть единственным
предметом внимания и требованием
безусловной любви.
В заключении ещё раз
сформулируем общие рекомендации.
1. Чем раньше начато
лечение неврозов, тем оно эффективнее.
2. Первоначальным шагом
должна быть консультация опытного
специалиста - врача-психиатра, психотерапевта,
который поставит точный диагноз
и определит стратегию лечения.
3. Неврозы лучше всего
лечить комплексно, сочетая лекарственные
и немедикаментозные методы (например,
психотерапию, фитотерапию, биологическую
обратную связь и т.д.).
Невроз навязчивых состояний
Навязчивости (ананкастность,
обсессивно-компульсивный синдром)
появляются тогда, когда содержание
мыслей или импульсы к действиям
постоянно навязываются и не
могут подавляться или вытесняться,
хотя и понятно, что они бессмысленны
или, по крайней мере, безосновательно
господствуют в мыслях и действиях.
Поскольку эти импульсы стойкие,
они вызывают неодолимый страх.
Патологическим являются не содержание
навязчивостей, а их доминирующий
характер и невозможность избавиться
от них. Картина проявлений. Существуют
легкие феномены навязчивости, которые
относятся к области нормально-психологических,
хотя бы и в ананкастных
личностных структурах: если неотвязно
звучат мелодии, имена, ритмы
или ряды слов; если невозможно
прервать подсчет ударов часов,
ступеней лестницы или узоров
на ковре; если из-за любви
к чистоте всякий непорядок
воспринимается болезненно; если
считают, что нельзя оставить
письменный стол в беспорядке
или комнату невымытой; если
с горечью думают о том, что
могла быть совершена ошибка;
если верят, что можно устранить
нежелательную ситуацию в будущем,
предотвратив ее магической формулировкой,
и таким путем защититься (воскликнув
три раза - той, той, той). Сюда
же причисляются навязчивые ритуалы
при еде, курении, укладывании
в постель и засыпании - фиксированные
привычки, которые не воспринимаются
мучительно и которые путем
их отклонения или внешних
влияний могут прекращаться без
того, чтобы вызвать страх.
При этом по содержанию
патологическая навязчивость направлена
на несущественные явления, по
интенсивности она очень различна,
но всегда сопровождается страхом.
Больной не может держаться
на расстоянии от своего страха,
ему ни уклониться, ни увернуться,
он отдан во власть страха.
Патологические навязчивости проявляются
в мышлении (навязчивые мысли,
навязчивые представления, обсессии),
в области чувств, влечений и
устремлений (навязчивые влечения,
навязчивые импульсы) и в поведении
(навязчивое поведение, навязчивые
поступки - компульсии).
Навязчивые мысли больного
определяются страхом, что он
может кого-то ударить, кого-то
толкнуть, кого-то переехать и
т. п. При этих навязчивых
представлениях речь идет не
столько о собственной персоне
(как при фобиях), сколько о
других людях: что-то может
случиться с родными или уже случилось,
и больной при этом виноват (патологическое
чувство вины). Навязчивые импульсы имеют
часто такое содержание, как возможность
навредить, и не столько себе, сколько
другим, например что-то совершить со своим
ребенком и при этом выпасть из окна; ножом,
раз уж он попал в руки, кого-то поранить
или даже убить; произнести неприличные
или богохульные слова; хотеть, думать
или делать запретное. Таким образом, навязчивые
импульсы имеют преимущественно агрессивную
окраску. У здоровых иногда можно проследить
подобные импульсы, например, при взгляде
на глубину - я мог бы туда броситься; или
кого- нибудь ранить; но эти представления
нестойки, сразу же преодолеваются "здоровыми
мыслями". ни себе, ни другому не вредить.
Однако и больные не "поддаются" своим
импульсам. До соответствующих действий
дело не доходит; но они переживают это
как несвободу; агрессивные побуждения,
которые так пронзительно развиваются,
дают повод для появления у больного резко
выраженного этического чувства собственной
виновности и дальнейших страхов (страх
совестливости). Навязчивое поведение
выражается, например, в навязчивом счете:
все, что происходит перед глазами в большем
или меньшем количестве (вагоны поезда,
телеграфные столбы, спички), должно постоянно
пересчитываться. При навязчивом контроле
все должно проверяться - выключен ли свет,
закрыт ли газовый кран, заперта ли дверь,
правильно ли брошено письмо и т. п. При
навязчивом стремлении к порядку должен
содержаться в особом порядке шкаф с одеждой
либо письменный стол или каждодневные
занятия должны выполняться в особой последовательности.
Больной навязчивостью чистоты моет бесконечно
руки, другие части тела, вплоть до мацерации
кожи и невозможности делать что-либо,
кроме мытья.
Больной сопротивляется
этим навязчивым действиям, поскольку
считает их бессмысленными, но
безуспешно: если он прерывает
контролирование, счет, мытье и
т. п., то возникает страх, что
случится что-то плохое, произойдет
несчастье, он кого-то заразит
и т. д. Этот страх только
усиливает навязчивые действия,
но никак не проходит. Особенно
мучительны контрастные ассоциации
между неприличными и "священными"
представлениями, постоянный антагонизм
между запретными импульсами
и предписаниями этики. Симптомы
навязчивости имеют тенденцию
расширяться. Вначале закрытая
дверь проверяется 1 - 2 раза, а
затем это делается несчётное
число раз; навязчивый страх
направлен только на кухонный
нож, а затем уже на любые
острые предметы. Мытьё рук осуществляется
до 50 раз или ещё чаще.
Условия происхождения.
То, что способствует
неврозу навязчивости как фактору
предрасположения, видно из семейного
накопления, корреляций между ананкастной
личностью и симптоматикой навязчивостей,
а также между высокими показателям
конкордантности у близнецов.
Ананкастность - это почва, в
которой симптоматика навязчивостей
может возникнуть, но необязательно.
К тому же имеются и другие
условия возникновения неврозов:
с одной стороны, психодинамические,
а с другой - органически-мозговые.
Иногда указывают на минимальную
мозговую недостаточность, которая
оценивается как причина частичной
слабости деятельности психики
и создает человеку трудности
различения между "важным" и
"неважным". Органический мозговой
фактор в ряду условий встречается
при неврозе навязчивостей чаще,
чем при других неврозах. Об
этом свидетельствуют слабо выраженные
неврологические отклонения (особенно
экстрапирамидные симптомы), легкая
психоорганическая заинтересованность,
патологические данные ЭЭГ и компьютерной
томографии. Если у больного обнаруживаются
подобные признаки, что объясняет его
психодинамику, то это нельзя игнорировать.
И наоборот, указание на психодинамические
связи не дает оснований пренебрегать
диагностикой органической патологии.
Структура личности
человека с неврозом навязчивости
определяется выраженным контрастом
между Оно и Сверх-Я: сфера
побуждений и совести к этому
очень предрасположены. Ананкастный
вид реагирования происходит
в результате строгого воспитания,
непреклонного соблюдения порядка
и чистоты, сверхзаботливого приучения
к чистоплотности в раннем
детстве, запрещения реализации
сексуальных побуждений и угрозы
наказания как общей фрустрации
детских потребностей, прежде всего
эдипальных импульсов.
С психоаналитических
позиций либидо во время эдипальной
фазы детского развития фиксируется
путем вытеснения на более
ранней анальной фазе развития.
Эта регрессия, интерпретированная
соответственно этапам развития,
является возвратом к магическому
мышлению; магически окрашенные
навязчивые действия должны устранить
какие-то угрозы и страхи, которые
возникают из неопределившихся
и вытесненных сексуальных и
агрессивных импульсов - тревожное
опасение кого-то ранить (боязнь
острых предметов и т.д.)
Дифференциальная диагностика
Симптомы навязчивости
в рамках меланхолии распознаются
по специфически-меланхолическим
нарушениям побуждений, витальным
симптомам и разному течению;
несмотря на это, нередко ананкастическая
депрессия неправильно диагностируется
как невроз навязчивости. В начале
шизофренического процесса могут
господствовать навязчивости, что
может послужить поводом для
диагностических сомнений, которые
исчезают по мере дальнейшего
развития болезни. Принципиально
следует различать бред и навязчивости:
бредовые идеи не оцениваются
больными как бессмысленные, больные
солидарны с ними; у бредового
больного в отличие от больного
с навязчивостями отсутствует
осознание их болезненного характера.
Хотя такое понятийное разграничение
очевидно, в практической диагностике
встречаются трудности. Имеются
бредовые больные с частичной
критикой и с ощущением, что
их бредовые переживания по
существу бессмысленны, но они
не могут от них избавиться.
Хотя навязчивость и ощущается
в качестве чего-то непреодолимого,
принудительного, все же в этом
случае речь идет не о принуждении,
а о зависимости.
Течение и лечение
Феномены навязчивости
склонны к расширению. Нелеченые
неврозы навязчивостей в 3/4 случаев
принимают хроническое течение.
Но и после психотерапевтических
мероприятий прогноз может быть
неблагоприятным. В большинстве случаев
удается установить психологические связи
и заставить больного также осознать их.
Но в таких случаях не всегда достигается
лечебный эффект. Неврозы навязчивостей
для психоаналитиков - это "самые любимые",
но в отношении результатов терапии - "самые
трудные дети". Многие больные подчеркнуто
вежливы и во время лечения кажутся кооперативными,
но за этим поведением кроется латентная
агрессивность или труднодоступность
из-за их застывшей и негибкой структуры
личности. Методом поведенческой терапии
пытаются лечить навязчивые действия,
больному объясняют необходимость осознать
вызывающую страх ситуацию (возбуждающая
экспозиция) и тем самым задерживать появление
навязчивых действий как в социальной
среде, так и во время лечебных сеансов.
Цель лечения - избавление от симптомов
болезни, что трудно достижимо. Уже редукция
симптомов оценивается позитивно, и при
этом принимается во внимание, что симптомы
навязчивости имеют также защитную функцию
против конфликтов и нарушений поведения.