Дослідження психологічних особливостей хворих з соматичними захворюваннями

В особистісні особливості, значущі для розуміння механізмів в становленні типів психічного реагування на захворювання, входить так звана “антиципація”. Її сутність полягає в здатності людини випереджувати хід подій, передбачувати поведінку оточування та своєї реакції в процесі змінювання ситуації. До “антиципації” належать здібності побудови програми власних дій, наприклад, у разі появлення тяжкої хвороби, яка може змінити звичайне життя, привести до інвалідності чи смерті [15,19].

В “антиціпаційну програму” входить готовність до будь-якого результату хвороби (гіркому, небажаному чи кращому, бажаному). Пацієнт, який володіє здатністю до “антиципації” готує себе до всього, якщо людина не володіє “антиципацією”, то реальний факт хвороби може стати для нього психічною травмою, викликати неадекватний тип психологічного реагування на хворобу.

Рівень освіти людини та рівень її культури, як особистісні властивості також впливає на оцінку суб’єктивної тяжкості хвороби. Особливо це стосується рівня медичної освіти та культури. Негативним в психологічному відношенні стають крайнощі. Як низька медична культура, так й висока з однією вірогідністю здатні викликати психологічно тяжкі реакції. Однак, механізми їх буде відрізнятися, в одному випадку це буде пов’язано з нестачею, в іншому – з надмірною інформацією про хвороби, їх тяжкість, протікання та наслідки.

Багатоманітність форм суб’єктивного відображення хвороби, а також розбіжності переживань однакової хвороби різними людьми потребує описання можливих типів реагування на захворювання.

М.М. Кабанов, А.Є. Лічко [22] виділяють три типи таких відношень.

1. Гіпонозогностичний тип. Хворі ігнорують свою хворобу, легковажно ставляться до лікування. Симптом хвороби та її протікання емоційно недооцінюють. Хворий може все знати про свою хворобу, про серйозний прогноз і таке інше, але це не викликає у нього тривоги чи хвилювання, хоча у відношенні до інших аспектів свого життя  виявляю виключну емоційну живість, підвищену вразливість тощо. У таких хворих іноді легко утворюється неадекватна (підвищена) модель очікуваних результатів лікування та “надоптимальна” модель отриманих результатів лікування. Подібний тип відношення до хвороби може бути усвідомленим чи неусвідомленим, базуватися на природжених чи придбаних особливостях особи хворого.

2. Гіпернозогностичний тип. Про цей тип можна казати у тому разі, коли у хворого існує перебільшена емоційна окраса переживань, пов’язаних із хворобою. Кожен симптом хвороби набуває велику суб’єктивну значимість, тяжкість захворювання та його проявлення перебільшуються, формується перебільшена модель очікуваних результатів лікування.

3. Прагматичний тип емоційних відношень до захворювання. Хворий знаходиться у діловому контакті з лікарем, прагне реальної оцінки хвороби і прогнозу, приділяє увагу оптимальній організації лікувальних та профілактичних заходів.

В основі нозогностичного емоційного ставлення лежать певні особливості структури особистості, пов’язані насамперед з вихованням. При  цьому ж не можна повністю виключити значення міжпівкульних відношень, наприклад домінування (по особливостям сприйняття свого тіла) правої півкулі у осіб гіпернозогностичного типа.

В медико-психологічній класифікації Б.А. Якубова (1982) визначені такі реакції на захворювання: співдружня реакція (люди схильні з перших днів ставати «асистентами» лікаря, слухняні, пунктуальні, уважні); спокійна реакція (характерна для осіб із стійкими емоційно-вольовими процесами, хворі пунктуальні, адекватно реагують на всі вказівки лікаря, але без скрупульозності, властивій першому типу); неусвідомлювана реакція (є патологічною – заперечення свого захворювання); реакція сліду (при одужанні у людини залишається страх повторного захворювання); негативна реакція (хворі знаходяться у владі упередження, ходять від одного лікаря до іншого, і звинувачують попереднього в некомпетентності); панічна реакція (хворі знаходяться у владі страху, одночасно лікуються в декількох установах, намагаючись дізнатися більше про захворювання і підключити всі лікувальні заходи); руйнівна реакція (хворі поводяться неадекватно, ігнорують всі вказівки лікаря)

Соціально-психологічна класифікація Д.Ліповськи (1983) містить у собі такі типи: 1.Хвороба – загроза або виклик (тип реакції як протидія, відхід, тривога або боротьба); 2. Хвороба – втрата (депресія, розгубленість, горе; хворий робить спроби привернути увагу); 3. Хвороба – виграш або позбавлення (байдужість або життєрадісність, порушення режиму і ворожість по відношенню до лікаря); 4. Хвороба – покарання (людина спочатку переживає сором, а потім агресію або гнів).

Типологія реагування на захворювання, створена А.Є.Лічко та М.Я.Івановим, базується на  трьох факторах:

1. Природа самого соматичного захворювання;
2. Тип особистості, в якому важливу складову частину визначає тип акцентуації характеру.
3. Ставлення до певного захворювання в референтній для хворого групі.

Типи реагування об’єднані  по блокам: перший блок включає типи відношення до захворювання при яких соціальна адаптація суттєво не порушується (гармонійний, ергопатичний, анозогностичний).

Другий та третій блок включають типи реагування на захворювання, які характеризуються наявністю  психічної дезадаптації у зв’язку  з захворюванням. При цьому ж у другий блок відносять типи реагування переважно з інтрапсихічним напрямком (тривожний, іпохондричний, неврастенічний, меланхолічний, апатичний). Емоційно-афективна сфера стосунків у хворих, які належать до цього блоку клінічно проявляється у дезадаптивній поведінці.

До третього блоку  належать типи реагування з інтрапсихічною спрямованістю. Цей блок має типи з таким сенсибілізованим ставленням до хвороби, які в найбільшій мірі залежать від преморбідних особливостей хворого: сенситивний, егоцентричний, паранояльний та дисфорічний. Хворі з такими типами реагування на захворювання  також характеризуються дезадаптивною поведінкою, яка приводить до порушень їх соціального функціонування [29,31].

Існують також 13 психологічних  типів реагування на захворювання, які виділив А.Є.Лічко. Докладніше вони будуть розглянуті нами у другому розділі.

Підбиваючи підсумок, важливо зазначити, що на особливості  формування внутрішньої картини  хвороби впливає багато психологічних  факторів, які можуть як позитивно так і негативно відбиватися на психологічному стані хворого.

1.3 Значущість  діагностики і корекції “внутрішньої  картини хвороби” для реабілітації хворого

Про важливість (як в теоретичному так и практичному плані) вивчення суб’єктивної картини захворювання говорять всі автори. І лікарю, і медичному психологу варто вивчати внутрішню картину хворобу та вчитися оптимізувати її, а іноді приймати активну участь у її формуванні, при цьому не тільки реальної, а іноді і уявної, наприклад у людей з тяжкими захворюваннями, з метою полегшення їх медичного стану. Ще А.Р.Лурія (1977) підкреслював: «…ці питання – вивчення суб’єктивної картини захворювання та ятрогенні захворювання – представляють собою дві сторони однієї справи – правильного підходу лікаря до вивчення особистості хворої людини» Адекватно сформовані за допомогою лікаря моделі прогнозу і моделі очікуваних результатів лікування виступають як важливіший фактор оптимізації психічного та загального стану хворого на усіх етапах лікування. Відповідні терапевтичні можливості діяння повинні будуватися на основі реального прогнозу можливих лікувальних результатів та побічних ефектів лікування у конкретного хворого. По мірі надходження нової інформації в процесі лікування необхідно здійснювати психотерапевтичну корекцію цієї моделі, а також моделі отримання результатів лікування. Ці моделі повинні знаходитися під пильною увагою лікаря, оскільки вони можуть бути використані для оптимізації загального та емоційного стану хворого[1,2].Затягнута хвороба потребує деякої психотерапевтичної перебудови структури особистості хворого. Зміни стану організму у зв’язку з захворюванням іноді стає важливішим об’єктом уваги хворого, відводячи усе на другий план. При одужанні усі життєві програми та цілі відновлюються чи перебудовуються, а усе, що було пов’язане з хворобою втрачає свою актуальність та модель “ВКХ” тьмяніє, втрачає свою активну роль, але зберігається у пам’яті як важливіший нозогностичний життєвий досвід, який використовується у подальшому у разі виникнення нових захворювань.

Вже при першій бесіді з хворим можна  отримати деяке враження про його ВКХ. Але необхідно витратити багато часу та праці, щоб диференціювати конкретну структуру ВКХ у конкретного хворого на певному етапі захворювання. З цією метою використовуються різні методики: бесіда, спостереження, клініко-психологічні та нейрофізіологічні дослідження, серед них важливе місце займає детальніший розпит хворого. Збір інформації потребує певного вміння, бо тільки продумана бесіда допоможе спеціалісту отримати якомога більше корисної інформації щодо ВКХ особистості. Насамперед треба дізнатися, що і на якому етапі розвитку захворювання спонукало хворого звернутися до лікаря: дискомфорт, тривога за стан свого здоров’я, неможливість працювати чи бажання отримати лікарняний лист  тощо. Якщо хворий не звертався дуже довго до лікаря по медичну допомогу, то треба мати на увазі, що для цього можуть існувати різні причини, які необхідно з’ясувати. 

Під час бесіди психолог насамперед отримує інформацію про моделі провідних симптомів. Один і той самий синдром може бути усвідомленим хворим з одного боку, та неусвідомленим нем з іншого. Прояви хвороби можуть не усвідомлюватись по різним причинам: в результаті свідомого чи несвідомого ігнорування; у разі відсутності інформації про неї; витиснення іншим джерелом інформації тощо. Ігнорування особою симптомів хвороби може виникати, наприклад, при гіпонозогностичному типі емоційних відношень, у той час, коли при гіпернозогностичному типі емоційних відношень хворий дуже уважний до свого захворювання. Особистість може також активно ігнорувати симптоми по якимось причинам емоційного плану. У всіх випадках важливо використовувати деонтологічний підхід до дослідження ВКХ. Треба пам’ятати, що вивчення особливостей ВКХ може бути використано у лікуванні хворого.

При виявленні структури ВКХ треба вивчати рівні освідомлення ВКХ. Необхідно визначити які комплекси ВКХ є результатом самонавіювання чи логічної переробки інформації, а які мають тільки емоційно-мотиваційну основу чи навіяні лікарем. Слід мати на увазі й джерела інформації, які використовуються хворим при формуванні ВКХ:

1.Особистий досвід до моменту захворювання;

2.Судження інших хворих, страждаючих тими ж захворюваннями;

3.Використання медичної літератури, в тому ж числі популярної;

4.Враження та міркування оточення  - не медичних осіб тощо.

Усі перелічені джерела інформації можуть бути позитивними чи негативними, різної інформативності та авторитетності, володіти емоційною вагою та значимістю. Місце моральних орієнтацій у формуванні ВКХ дуже важливе, особливо у плані розкриття ВКХ іншій людині. Це складний емоційно-особистісний процес. Далеко не кожен хворий у змозі легко розповісти про свої проблеми у зв’язку із захворюванням. Деякі елементи ВКХ зникають у несвідомому та недоступні самому хворому. Тому необхідна професійність та мистецтво лікаря, психолога, психотерапевта, щоб зрозуміти структуру ВКХ. Для більш детального його розуміння бажано вивчати її динаміку в онтогенетичному аспекті [22].

При дослідженні ВКХ необхідно вивчати систему цінностей хворого, в основі якої є оцінка стану здоров’я. При формуванні ВКХ значення її дуже велике. Іноді система цінностей, маючи відношення до “ ВКХ, виступає як конкурент у загальній системі цінностей особистості, де займає певне місце. Під час бесіди з хворим, важливо визначити які у нього цінності орієнтації і як вони змінилися  у зв’язку з хворобою. У ієрархії цінностей кожен симптом займає своє місце.

Вивчаючи ведучі симптоми хвороби  необхідно об’єктивно визначити  які з них є головними, а  які другорядними. Однак для хворого цінність симптому дуже часто визначається не клінічною, а особистою значимістю. При опитуванні слід відмічати як хворий описує та пояснює існуючі у нього симптоми, чи може він визначити “ціну” та рангове місце кожного симптому. Різниця між суб’єктивною та клінічною “ціною” симптому надає уявлення про степінь суб’єктивного перебільшення чи применшення проявів хвороби. Виявлення дисоціації між цими оцінками є важливою задачею дослідника, особливо в плані психотерапевтичної корекції та створення адекватної моделі ведучих симптомів вже на ранніх стадіях захворювання. У побудові хворим цієї моделі велике значення має система “схема тіла”, за допомогою якої різноманітні почуття набувають просторово-часової забарвленості та емоційного тону. Дослідження “схеми тіла” можна проводити за допомогою опитування ти психологічного обстеження. Насамперед треба визначити відношення хворого до свого тіла та спробувати визначити чи є в нього скриті дефекти “схеми тіла”. Крім того важливо дізнатися:

1. Чи відчуває хворий тілесний дискомфорт, якщо так, то в яких частинах тіла й які при цьому емоційні відчуття.
2. Які зміни в своєму тілі чи порушення мають для хворого особливе значення.
3. Як сприймається тілесний дискомфорт у часовому аспекті: минулому, теперішньому, майбутньому, його співвідношення з почуттям даного часу.

Із самого початку дослідження  треба підходити до ВКХ як до динамічної системи, ось чому бесіда та опитування – основні методи дослідження ВКХ, які не повинні бути стандартними.

Інформація яку отримує лікар чи психолог від хворого, часто характеризує одразу декілька елементів ВКХ у різні мірі. Але далеко не кожен хворий здатен чітко, логічно формувати те, що його бентежить. Це пов’язано з рядом внутрішніх та зовнішніх факторів соціального, психологічного чи нейрофізіологічного плану. Уточнення їх – задача дослідника [56].

Необхідно також пам’ятати, що уявлення хворого про свою хворобу постійно переосмислюється та перебудовується під впливом різноманітних джерел інформації. Психолог повинен постійно контролювати, коректувати цей процес, починаючі з першої бесіди з хворим. Це допоможе адаптувати людину до її діагнозу чи перебудувати його неадекватну ВКХ, що в свою чергу прискорить процес лікування