Медичне страхування: сутність, проблеми та перспективи розвитку

За добровільним медичним страхуванням розмір страхових внесків  визначається величиною страхового ризику, який прямо залежить від  стану здоров'я застрахованого. Основним призначенням добровільного медичного  страхування є забезпечення повного  спектру медичної допомоги.

 

3.Світовий досвід  медичного страхування

 

Нагромаджений багаторічний світовий досвід у галузі медичного  страхування свідчить про високу ефективність різних моделей та систем медичного страхування та страхування  здоров’я. До теперішнього часу визначаються три основні види фінансування охорони  здоров’я: державне, через обов’язкове  та добровільне медичне страхування  та змішана форма. Треба зауважити, що ці види у відокремленому вигляді  практично не використовуються ні в  одній державі, але в деяких державах вони займають домінуюче положення. Так, наприклад, в Англії, Ірландії, Шотландії, Італії та Данії домінує  державна система фінансування. В  таких країнах як Німеччина, Франція, Австрія, Бельгія, Нідерланди, Швеція та Японія домінує система обов’язкового  медичного страхування, в той  час, як у США має перевагу змішана  форма фінансування медичної допомоги, де біля 90% американців користуються послугами приватних страхових  компаній.

Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування, являється Німеччина. Система медичного  страхування створена в Німеччині  ще в 1881 році.

Основним принципом німецької  системи медичного страхування  являється те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охорони  здоров’я (за винятком деяких його сегментів), а лише створює умови для того, щоб необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також  здійснює нагляд за функціонуванням  усієї системи медичного страхування. В Німеччині діє децентралізована система медичного страхування. Ним займається біля 1200 страхових кас (страхових фондів) побудованих по професійному принципу (шахтарі, фермери, моряки та ін.), по територіальному принципу та ерзац каси. Територіальні страхові каси беруть на себе страхування тих категорій, що не охоплені страхуванням на підприємствах. Всі три різновиди кас входять у систему керованого державою медичного страхування.

Головна функція уряду  по відношенню до медичного страхування  – забезпечення відповідності діяльності страхових кас нормам закону, зокрема, забезпечення виконання страхових  програм. У зв’язку з цим держава  надає медичному страхуванню  обов’язковий характер та визначає його головні умови – базові ставки страхових внесків, схему фінансування та організації медичної допомоги, приймає участь у формуванні цін  на медичні послуги, надає недержавним  органам – страховим компаніям  та асоціаціям лікарів значні функції  в управлінні системою з наданням їм прав представляти інтереси застрахованих  та інтереси медичних працівників.

В Нідерландах медичне  страхування зародилось в 1901 році і  на той час являло собою декілька сот товариств взаємодопомоги та страхових компаній. В 1940 році почалось введення керованого медичного страхування, яке вимагало введення стандартизації в створенні системи медичного страхування у зв’язку з чим більшість невеликих компаній з’єднались в більш великі страхові фонди. Діяльність територіальних страхових організацій в теперішній час регулюється Центральною Радою страхових фондів, яка складається із представників роботодавців, профспілок, медичних асоціацій, органів управління.

Один із найвисоких у світі  життєвих рівнів має Швеція. У Швеції страхові закони по медичному страхуванню  були видані в 1898 році. Всезагальне  обов’язкове медичне страхування  було введено в 1955 році. Воно обіймало всіх громадян у віці до 16 років. Національна  система соціального страхування  – загальна й обов’язкова для  всього населення країни. Особисто медичне та стоматологічне страхування  є його невід’ємною частиною. Управління всією системою виконується 26 регіональними  бюро соціального страхування. Управління їх діяльністю виконує Національна  Рада соціального страхування. Затрати  на соціальне благо досягаються  за рахунок 25% бюджету центрального уряду, 26% затрат несуть муніципальні та окружні ради та 48% витрат несуть роботодавці. Чисто на охорону здоров’я та медичну  допомогу 18% коштів відраховує уряд, 51% місцеві органи влади, 31 % роботодавці. Однією з особливостей шведської  системи страхування являється передача застрахованими до страховиків своїх юридичних прав по питанням медичного страхування.

У Великобританії використовується система бюджетного фінансування охорони  здоров’я, що обумовлює його державний  характер із великим ступенем централізації  управління. Закон про страхування, що прийнятий у 1912 році, ввів принцип  обов’язковості, та охопив у коло обов’язкового  медичного страхування третю  частину населення Англії, Шотландії  та Ірландії, практично всіх осіб, працюючих  та службовців по договору найму за невеликим винятком.

Фінансовою основою Національної системи охорони здоров’я є надходження  від податків, які складають 90% бюджету  охорони здоров’я. Тільки 7,5% бюджету  формується за рахунок внесків роботодавців. Таким чином, Національна система  охорони здоров’я практично існує  за рахунок коштів, що вносяться  платниками податків та виділяються  урядом на охорону здоров’я зі статті затрат на соціальні потреби.

У США існує система  медичного страхування, що базується  на сполученні центрального страхового фонду із сіткою місцевих незалежних страхових організацій. Кошти акумулюються в центральному фонді, що не несе адміністративних функцій, а потім розділяється страховим  організаціям на основі законодавчо  затвердженої форми розрахунків. Ця система діє в США в частині  програм «Медікер» та «Медікейт». Ці системи обіймають більш ніж 20% населення, групове страхування по місцю роботи складає 58% населення та добровільного медичного страхування не по місцю роботи 2%. Біля 15% населення не мають доступу до медичного страхування і являють собою малозабезпечені, безробітні, бездомні та члени сімей працівників підприємств, що не мають системи медичного страхування. Наявність роботи не гарантує отримання медичної страховки. Найбільш широко медичним страхуванням охоплені робітники промисловості, державні службовці, члени профспілки, робітники, що працюють повний робочий день. Втрата робочого місця автоматично приводить до втрати медичної страховки.

У Канаді з 1971 року введена  Національна система універсального медичного страхування, яка включає  сплату всіх видів стаціонарної та амбулаторної допомоги окрім стоматологічної, протезування та придбання медикаментів. Більш ніж 90% витрат на стаціонарну  та амбулаторну допомогу компенсується  із суспільних фондів. За рахунок прогресивного  податку покривається 25% всіх затрат на охорону здоров’я.

Добровільне медичне страхування  має незначний розвиток та забезпечує виплати тільки в тих сферах, які  не покриваються універсальним страхуванням.

В Австралії основу системи  медичного страхування складає  програма «Медікер», згідно з якою всьому населенню сплачується 85% вартості різних медичних послу, окрім стоматологічної, оптикометричної та швидкої допомоги. Фінансування виконується за рахунок страхових внесків в розмірі 1% заробітної плати. Малозабезпеченим медичну допомогу надають безкоштовно в державних медичних закладах. Добровільне медичне страхування мало розвинуте та надає додаткові послуги.

Система медичного страхування  у Японії складна та багатобічна. В 1984 році відбулось злиття декількох  програм і в теперішній час  функціонує дві програми: державна та суспільна. Страхуванню підлягають всі працівники на підприємствах  із числом працюючих 5 та більше чоловік, а також члени їх сімей. Сума страхового внеску нараховується зі стандартного заробітку, що визначається щомісячно. Страхові компанії також проводять  добровільне медичне страхування  для підвищення комфортності обслуговування, використання дорогих медикаментів та медичних технологій.

Отже, виходячи з вищенаведеного огляду можливо зробити лише один висновок, що альтернативи медичному  страхуванню не має. Медичне страхування  – це єдиний шлях виходу охорони  здоров’я України з глибокої економічної  й соціальної кризи.

Хочеться мати надію, що Україна, при запровадженні страхової  медицини, нової системи надання  медичної допомоги, введення платної  медицини та системи оплати за надані послуги перейме саме позитивний світовий досвід та врахує ті помилки, через які пройшли інші країни, а не буде винаходити власний велосипед, як завжди, чомусь, з квадратними  чи трикутними колесами.

 

4. Оцінка сучасного стану медичного страхування в Україні

Галузь страхування —  медичне страхування — на території  України регулюється рядом нормативно-правових актів.

Конституція України:

Стаття 49. Кожен має право  на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування.

Охорона здоров'я забезпечується державним фінансуванням відповідних  соціальних, економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм.

Держава створює умови  для ефективного та доступного для  всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних  закладах охорони здоров'я медична  допомога надається безоплатно: існуюча  мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності.

Кримінальний Кодекс України:

Стаття 184. Порушення права  на безоплатну медичну допомогу.

Незаконна вимога оплати за надання медичної допомоги в державних  і комунальних закладах охорони  здоров'я, незаконне скорочення мереж  державних і комунальних закладів охорони здоров'я карається штрафом  до 1000 неоподатковуваних мінімумів  доходів громадян або виправними роботами на строк до 2 років.

Основи законодавства  України про охорону здоров'я:

Стаття 4. "Основними принципами охорони здоров'я в Україні  є:

...багатоукладність економіки охорони здоров'я і багатоначальність її фінансування, поєднання державних гарантій з демонополізацією та заохоченням підприємництва і конкуренції. " Децентралізація державного управління, розвиток самоврядування закладів та самостійності працівників охорони здоров'я на правовій і договірній основі.

Стаття 18. Фінансування охорони  здоров'я. Усі заклади охорони  здоров'я мають право використовувати ... для підвищення якісного рівня  своєї роботи кошти, добровільно  передані підприємствами, установами, організаціями і окремими громадянами, а також з дозволу власника або уповноваженого ним органу встановлювати  плату за послуги в галузі охорони  здоров'я.

Держава забезпечує створення  і функціонування системи медичного  страхування населення. Страхування  громадян здійснюється за рахунок Державного бюджету України, коштів підприємств, установ і організацій та власних  внесків громадян.

Основи законодавства  України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування:

Стаття 6.... страховиками є  цільові страхові фонди ... медичного  страхування.

Розділ IV, стаття 21. ...страхові внески на загальнообов'язкове державне соціальне страхування залежать від його виду, встановлюються з кожного виду страхування, як правило, на календарний рік у відсотках.

Для роботодавців — до сум  фактичних витрат на оплату праці  та інших виплат найманим працівникам. Для фізичних осіб — до сум оподатковуваного доходу (прибутку).

Розділ VI, стаття 25. Медичне  страхування. Обсяг послуг, Що надаються  за рахунок коштів обов'язкового медичного  страхування, визначається базовою  та територіальними програмами обов'язкового медичного страхування, які затверджуються в порядку, встановленому законодавством.

Стаття 26. Характеристика страхових  випадків та умови надання соціальних послуг і матеріального забезпечення особам за загальнообов'язковим державним  соціальним страхуванням.

До страхових випадків, з настанням яких надається матеріальне  забезпечення та соціальні послуги, належать: ...хвороба.

Стаття 27. Підстави припинення виплат і надання соціальних послуг за загальнообов'язковим державним  медичним страхуванням:

• якщо страховий випадок  стався внаслідок дії особи, за яку  настає кримінальна відповідальність;

• якщо страховий випадок  стався внаслідок умисної дії  особи;

• внаслідок невиконання  застрахованою особою своїх обов'язків  щодо загальнообов'язкового державного соціального страхування.

В Україні страхова галузь розвивається високими темпами порівняно  зі світовими темпами розвитку. Кількість  страхових компаній у 2004 році склала понад 350.

Розвиток медичного страхування  в Україні пов'язаний зі створенням відповідної інфраструктури. Враховуючи це, 4 грудня 1998 року Кабінет Міністрів  України прийняв постанову „Про створення мережі закладів з організації надання медичної допомоги „Асистанс—Україна". Створення її може сприяти збільшенню кількості страхових компаній, які пропонують послуги з медичного страхування. „Асистанс—Україна" повинна не тільки взяти на себе функцію щодо укладення договорів з медичними установами, а й координувати роботу з обслуговування страхувальників.

13 січня 1999 року Кабінетом  Міністрів України була прийнята  постанова "Про вдосконалення  порядку надання медичної допомоги  іноземним громадянам, які тимчасово  перебувають на території України". Ця постанова спрямована на  забезпечення страхового захисту  іноземних громадян та осіб  без громадянства, які потребують  екстреної медичної допомоги. Такі  громадяни можуть під час оформлення  в'їзних віз або при перетині  державного кордону укласти відповідний  договір страхування з державною  акціонерною страховою компанією  України з надання екстреної  медичної допомоги іноземним  громадянам — "Укрінмедстрах".

Комітет з питань медичного  страхування при Лізі страхових  організацій України разом з  Українським медичним страховим  бюро пропонує свій варіант законопроекту  з обов'язкового медичного страхування. Відповідно до рішення Конституційного  суду № Ю-РП/2002 від 29.05.2002 р. затверджені такі поняття, як «медична допомога» і «медична послуга». Таким чином, іде створення механізму сплати за медичне обслуговування. У цій ситуації необхідно виконувати ст. 7 Закону України «Про страхування».