Анализ использования программно-целевых методов управления в деятельности Министерства здравоохранения Челябинской области

С 1 января 2005 года вступил в силу Федеральный закон от 22.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (далее – Закон № 122-ФЗ).5 В соответствии с этим законом внесены изменения в 196 законодательных актов, в том числе в 10 федеральных законов в сфере охраны здоровья граждан.

Основная масса поправок разграничивает полномочия между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления. Это коренным образом меняет всю систему межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения.

  В статью 35 Закона № 122-ФЗ внесены изменения в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В статье, определяющей полномочия федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья (ст. 5 Основ), признаны утратившими силу статьи, определявшие полномочия органов государственной власти в установлении структуры, порядка организации и деятельности федеральных органов управления государственной системы здравоохранения. Также из Основ исключены: полномочия по определению доли расходов на здравоохранение при формировании федерального бюджета, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, определение налоговой политики (в том числе по налогам, сборам и иным платежам в бюджет) в области охраны здоровья. Это связано с тем, что структура и порядок организации и деятельности федеральных органов исполнительной власти регулируются Федеральным конституционным законом от 17.12.1997 № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации»6 и не могут регулироваться специальным законодательством об охране здоровья граждан. Формирование федерального бюджета и налоговая политика определяются Бюджетным и Налоговым кодексами РФ и также не могут регулироваться специальным законодательством об охране здоровья.

Исключены полномочия федеральных органов по установлению льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении. Эти и все последующие исключения из законодательства льгот различным категориям населения связаны с «приведением системы социальной защиты граждан, которые пользуются льготами и социальными гарантиями и которым предоставляются компенсации, в соответствие с принципом разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления, а также принципами правового государства с социально ориентированной рыночной экономикой» (преамбула Закона №122-ФЗ).

Отныне, совершенно оправдано, на наш взгляд, федеральные органы уполномочены выдавать разрешения на применение на территориях субъектов РФ новых методов профилактики, диагностики и лечения, новых медицинских технологий. Ранее этими полномочиями обладали субъекты РФ.

Признана утратившей силу ч. 2 данной статьи, в связи с чем согласно действующему законодательству на сегодняшний день отдельные полномочия в вопросах охраны здоровья граждан не могут быть переданы ни Российской Федерацией субъектам РФ, ни субъекты РФ не могут передавать свои полномочия Российской Федерации. Это соответствует концепции закона о жестком разграничении полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления.

В связи с проведенным разграничением полномочий изменились организационные и финансовые аспекты деятельности здравоохранения в Российской Федерации. Медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, посвящена ст. 41 Основ. Теперь меры социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении этим гражданам устанавливаются не на федеральном уровне, а органами государственной власти субъектов Федерации. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помощи этим гражданам является расходным обязательством субъектов РФ.

Невольно возникает вопрос: социально значимые заболевания существуют в отдельно взятом регионе и государство в целом не несет ответственности за заболевания, возникшие по социальным причинам? К тому же при разных финансовых возможностях субъектов Федерации больной с одним и тем же заболеванием будет иметь разные возможности при получении медико-социальной помощи на разных территориях.

Статья 42 Основ посвящена медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. В новых Основах исключено слово «бесплатно» при оказании медико-социальной помощи этим гражданам. Медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в соответствии с внесенными изменениями оказывается только в предназначенных для этой цели учреждениях государственной системы здравоохранения (исключены муниципальные организации здравоохранения) в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Меры социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении этим гражданам устанавливаются не на федеральном уровне, а органами государственной власти субъектов РФ. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, является расходным обязательством субъектов РФ.

Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определяет виды медицинской помощи, представляемой населению бесплатно. Финансируется программа за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. Амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита) представляется в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, которая является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Таким образом, чтобы получить медицинскую помощь при инфекционных заболеваниях (а именно они чаще всего представляют опасность для окружающих), надо быть застрахованным в системе медицинского страхования.

К тому же медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, не может оказываться только в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, потому что территориальные программы, разработанные в соответствии с федеральной программой, не учитывают видов и объемов медицинской помощи в условиях эпидемий и соответственно не финансируются на этот случай7.

В соответствии со ст. 135 Закона № 122-ФЗ внесены изменения в Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее – Закон № 77-ФЗ).

В главе II из полномочий в области предупреждения распространения туберкулеза выведены полномочия органов местного самоуправления. Таким образом, все полномочия в этой области распределяются между Российской Федерацией и субъектами РФ.

Из полномочий Российской Федерации выведены полномочия по обеспечению экономических, социальных и правовых условий для предупреждения распространения туберкулеза.

Статья 5 «Полномочия субъектов Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза» изложена в следующей редакции:

«Субъекты Российской Федерации организуют предупреждение распространения туберкулеза, включая противотуберкулезную помощь больным туберкулезом в противотуберкулезных диспансерах, других специализированных медицинских противотуберкулезных организациях и иных учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации»8.

   Известно, что туберкулез  является социально значимым  заболеванием, а решать проблему  социально значимых заболеваний  может только государство в  целом, влияя на экономические, социальные и правовые условия жизни людей.

Отказ государства влиять на социальные условия жизни людей, перераспределение ответственности за меры социальной поддержки и финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, на органы государственной власти субъектов РФ приведет к ухудшению ситуации с этими заболеваниями. И дело не только в том, что в бюджетах субъектов РФ не хватает денег, чтобы лечить подобную патологию. Отдельно взятый субъект Федерации, каким бы богатым он ни был (даже регион, являющийся донором федерального бюджета, способный обеспечить социальную поддержку своих жителей), не может влиять на обстановку в целом в стране. Никто не может ограничить конституционное право гражданина на свободное передвижение, выбор места пребывания и жительства (ст. 27 Конституции РФ). То есть больные с социально значимыми заболеваниями могут переезжать в регионы с лучше финансируемой системой социальной поддержки. Приток в регионы социально неблагополучных граждан, а именно они чаще всего имеют социально значимые заболевания, вряд ли хорошо отразится на развитии этих регионов.

К тому же снижение ответственности государства за социальные процессы, происходящие в нем, является ударом по авторитету государства в целом. Это подрывает веру в социальную направленность государственной политики.

2.2. Законотворческая деятельность  субъектов Российской Федерации 

в сфере охраны здоровья  

Общее руководство здравоохранением, как сказано в Основах, осуществляют Президент и Правительство.

Образована Правительственная комиссия по охране здоровья граждан. Положение о ней утверждено постановлением Правительства РФ от 29 марта 1999 г. Это координационный орган, созданный для согласования деятельности органов исполнительной власти на федеральном и региональном уровнях и организаций, отвечающих за проведение государственной политики в области охраны здоровья. Комиссия

• сотрудничает с общественными и религиозными объединениями. Ее основными задачами являются разработка предложений по формированию и осуществлению единой государственной политики в области охраны здоровья, координация деятельности по разработке федеральных и иных программ;
• анализирует ситуацию, складывающуюся в сфере охраны здоровья, запрашивает и получает у соответствующих органов и учреждений информацию о состоянии здоровья населения и на этой основе дает рекомендации по совершенствованию их деятельности.

На федеральном уровне управление в сфере охраны здоровья осуществляет Министерство здравоохранения РФ (далее — Минздрав). В соответствии с Указом Президента РФ от 14 августа 1996 г. «О системе федеральных органов исполнительной власти» были упразднены Министерство здравоохранения и медицинской промышленности и Государственный комитет по санитарно-эпидемиологическому надзору, и на их основе создано новое министерство. Положение о нем утверждено постановлением Правительства РФ от 3 июня 1997 г. В систему Минздрава входят его территориальные органы (зональные управления специализированных санаториев), государственные лечебно-профилактические, образовательные учреждения, фармацевтические и аптечные предприятия, центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора, службы материально-технического обеспечения и т. д.

В субъектах Федерации нет единообразия форм органов управления здравоохранением: действуют министерства, департаменты, главные управления, отделы здравоохранения и т. п. Задачи и функции этих органов сходны с теми, что решает Минздрав России, но с учетом региональных особенностей.

Помимо органов управления здравоохранением государственные функции в этой сфере осуществляют другие органы, имеющие в своем ведении учреждения здравоохранения. Медицинские службы входят в структуру 23 министерств и ведомств (Минобороны, ФСБ, МВД и др.).

Учреждения здравоохранения, занимающиеся непосредственно медицинским обслуживанием граждан и обеспечением санитарно-эпидемиологического обслуживания, делятся на два вида в зависимости от условий предоставления медицинской помощи: стационарные и амбулаторные. Основными типами таких учреждений являются лечебно-профилактические, аптечные, санитарно-профилактические, судебно-медицинские.

Конкретных разновидностей медицинских учреждений довольно много: больницы, поликлиники, родильные дома, станции скорой медицинской помощи, медико-санитарные части при предприятиях.

Учреждения государственной системы здравоохранения, как правило, находятся в ведении вышестоящих органов управления здравоохранением, направляющих и контролирующих их деятельность. Руководители таких учреждений назначаются на должность и освобождаются от нее вышестоящими органами здравоохранения.

Муниципальные и частные учреждения здравоохранения, будучи неподведомственны государственным органам управления здравоохранением, тем не менее подконтрольны им в вопросах качества медицинского обслуживания, соблюдения правовых актов, общих для всех учреждений здравоохранения.

Учреждения здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только на основе лицензии. В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Разграничение полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления, безусловно, имеет целью изменить систему межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения.

Региональные правовые акты являются важным компонентом регулирования вопросов охраны здоровья населения субъектов Федерации. Они быстро доходят до адресата, их требования максимально приближены к реальной ситуации на местах.

В то же время региональное нормотворчество не всегда отличается высоким уровнем юридической техники, что выражается в частности, в нарушении границ компетенции субъектов Федерации и вторжении их на правовое поле федерального центра.