Особенности менеджмента в здравоохранении

Фундаментальная роль миссии клиники в медицинском  бизнесе 
 
В медицинской клинике остро и по дьявольски искусительно сталкиваются вопросы финансовой прибыли и качественной медицинской помощи. Информационная асиметрия, в которой пребывает пациент на приеме у доктора, делает его легкой добычей врачей, не отягощенных этическими и профессиональными принципами и желающими заработать. Кто хочет стать жертвой врача скорой, который везет в тот стационар, который ему платит за каждого «привезенного» или получить рецепт на абсолютно не нужное лекарство, но назначенное доктором спонсируемым фармкомпанией? В медицинском бизнесе предприятие становится заложником врача и подчас потеря доверия к врачу – это потеря доверия ко всей, даже идеальной, клинике, к ее репутации. А медицинский бизнес – это прежде всего доверие. 
 
Поэтому столь важна роль менеджмента, который несет ответственность не только перед акционерами, но и перед своими пациентами и который должен создать еще на стадии проектирования нового медицинского бизнеса главное – идеологию клиники и сформулировать четкую, понятную и емкую миссию. Для магазина или ресторана отсутствие миссии плохо, но отсутствие миссии у клиники – это превращение ее в сборище врачей-совместителей, желающих подработать на платных пациентах. А это уже опасно для нашего здоровья. Многие пациенты, побывав в хорошо оснащенных, отремонтированных, отрекламированных клиниках убедились, что там нет соблюдения прав пациентов, нет качественных медицинских услуг, нет уверенности, что тебе назначат только нужные тебе исследования, а за красивыми стенами скрывается обычный «совок».  
 

Особые требования к руководителю клиники 
 
Существуют несколько сложившихся в нашей практике моделей руководства. В первой, всем руководит генеральный директор, не имеющий медицинского образования и в его подчинении находится главный врач, отвечающий за всю медицину. На мой взгляд, это не самая лучшая ситуация, т.к. лицо, ответственное за все предприятие, не в полной мере знает всю специфику того бизнеса, которым руководит, что увеличивает риск принятия неверных решений, попадание под влияние и зависимость своего медицинского окружения и главного врача, фактически курирующего основную деятельность и определяющего спектр оказываемых услуг. Известный пример, когда директорское кресло Михайловского театра занял один из самых богатых людей России - бизнесмен Владимир Кехман, до этого работающий в сфере оптовой продажи фруктов. Он в первую очередь поступил на курс факультета театроведения Санкт-Петербургской театральной академии по специальности «театральный менеджер». Вряд ли для столь занятого человека это только имиджевый шаг, скорее понимание того, что есть объективная необходимость классического и серьезного изучения театрального дела и возможность лучше понимать театр и его артистов. Примеров, когда бы кто-то из руководителей клиник пошел получать медицинское образование я не знаю, во многом, наверно, потому что у них уже есть ощущение, что они все знают.  
 
На заре появления частного бизнеса, когда медиков, знающих основы менеджмента было единицы, этот вариант назначения руководителем менеджера-«не медика» был самым распространенным. Но сейчас ситуация меняется. Все больше врачей приобретают дополнительное профессиональное образование в области менеджмента, получают степень МBA. Руководитель, имеющий два образования, более системно видит свое предприятие, и в городе есть позитивные примеры как получение главным врачом знаний по менеджменту позволяло качественно изменить клинику. Но объективно оценивая рынок труда, можно с сожалением сказать, что менеджеров, которые могут успешно руководить клиникой 21 века и понимающих особенности менеджмента в здравоохранении – единицы. У нас нет серьезной и профессиональной школы специализирующейся в этой сфере, а краткосрочные курсы по медицинскому менеджменту могут только обозначить направления для самостоятельного и глубокого изучения предмета. 
 
У руководителя клиники существует еще одна сложная задача - взаимодействие с акционерами инвесторами, которые вложили деньги для получения прибыли, и подчас их не интересует как она получается. И здесь очень легко перейти грань, когда с целью максимизации прибыли будет снижаться качество медицинских услуг, не будет обновляться и должным образом обслуживаться оборудование, будут использовать многоразовый инструментарий, нарушать технологические циклы, упрощать схемы лечения. В странах, где существует прозрачность и жесткий контроль, в т.ч. и со стороны самого медицинского сообщества объединенного в Ассоциации, такое поведение клиники быстро приведет к ее закрытию. А в нашей стране нам стоит уповать в большей степени на порядочность менеджеров клиник и репутацию клиники, чем на контролирующие органы и Росздравнадзор.  
 
Инновационный менеджмент – основа развития клиники 
 
Менеджмент в клинике должен давать возможность роста и развития как самому предприятию, так и его врачам и медицинским сестрам. В медицине, где научно-технический прогресс внедряется в практику быстрее чем где либо, и меняет технологии диагностики, лечения, реабилитации, важно быть в курсе всего и быстрее применять на практике самое современное и совершенное. Уже стал реальностью робот-хирург Da Vinci (http://www.davincirobot.ru) работающий в частных клиниках Лондона и оперирующий предстательную железу, сердечные пороки, выполняющий гинекологические операции, с потрясающей точностью выделяя опухоли, обеспечивая малую травматичность. В медицинском бизнесе следование за передовыми технологиями - это один из самых важных факторов конкурентного преимущества, ведь пациент ищет и выбирает лучшее, что есть в области диагностики, лечения. Непрерывное обучение врачей требует создать самообучающую организацию в клинике, при этом это не стратегическая задача менеджера (как в предприятиях другой сферы), это задача сегодняшнего дня. 
 
 Юридический аспект в менеджменте клиники 
 
Медицинская деятельность это лицензируемый вид деятельности и один из самых «зарегулированных» видов бизнеса, где жесткие требования по пожарным нормам, санитарно-эпидемиологическому режиму, хранению лекарств, сертификации персонала, оборудования и технологий. Не случайно ряд многопрофильных клиник выделяет специалистов, которые занимаются только этими вопросами ввиду их большой значимости и «забюрократизированности». Медицинская деятельность - это еще и колоссальная ответственность перед пациентами. В соответствии с нашим законодательством ответственность за оказание медицинских услуг несет юридическое лицо, а это значит что за все «грехи» своих врачей материально отвечает клиника, которую к тому же могут лишить лицензии на занятие медицинской деятельностью. Пациенты сейчас знают свои права и настаивают на их соблюдении, что требует от каждого врача, а не только от руководителя, знания и соблюдения всех юридических норм при оказании медицинских услуг. 
 

Сложность оценки качества работы 
 
Эффективность работы клиники сложно измерить. И особенность медицинских предприятий в том, что в них крайне важно выбрать правильные критерии эффективной работы и оценку качества оказываемой медицинской помощи. Создать систему контроля качества и мотивации персонала в клинике сложно не столько в силу организационных моментов, сколько в силу специфики медицинской деятельности. Внедрение во всем мире принципов доказательной медицины, стандартов позволяет более объективно оценивать работу врачей в части оказания медицинских услуг. Существующие стандарты диагностики и лечения позволяют выбирать оптимальный с точки зрения результата и финансовых затрат метод. Кроме того, качество медицинских услуг тесно связано с качеством менеджмента, поэтому неслучайно уже 2 стоматологические клиники в городе прошли сертификацию своего менеджмента по ISO 9001.  
 
Завершая краткий обзор особенностей менеджмента в медицинских клиниках хочется еще раз подчеркнуть, что многие инвесторы начинают понимать, что построить и оснастить клинику – это самое простое, а вот сделать так, чтобы клиника оказывала медицинские услуги соответствующие самым высоким стандартам, успешно использовала самые современные технологии диагностики лечения, реабилитации и в ней работали врачи, как одна команда – сложнейшая задача. 

Бюджетные учреждения.

Главные координальные  изменения, которые коснутся бюджетных  учреждений здравоохранения в 2012 году это изменение их типа, что повлечет за собой смену стиля управления и мышления руководителя.

 
Закон № 83-ФЗ нормативно закрепляет существование трех типов  учреждений: бюджетных, автономных и  казенных. При этом предусматривает  изменения правового положения  большинства существующих государственных  и муниципальных учреждений. В  связи с этим перед всеми органами государственной власти и местного самоуправления, в ведении которых  находятся государственные (муниципальные) учреждения, встает ряд вопросов:  

• чем отличаются новые учреждения (бюджетные, казенные, автономные) от ныне действующих;
• какие меры и насколько оперативно следует предпринять в связи с принятием данного закона;
• как правильно распределить существующие учреждения между типами;
• какие правовые акты следует принять в субъектах РФ и муниципальных образованиях для того, чтобы выполнить нормы Закона № 83-ФЗ;
• как грамотно организовать взаимодействие с бюджетными и автономными учреждениями в условиях минимизации предварительного контроля за расходованием ими бюджетных средств и т. д.

Чтобы ответить на поставленные вопросы, необходимо особенно внимательно изучить некоторые  наиболее существенные положения российского  законодательства, а именно:  

• новую редакцию Федерального закона «О некоммерческих организациях», который теперь распространяется на бюджетные и казенные учреждения, а частично и на автономные;
• новую редакцию Бюджетного кодекса;
• новую редакцию Федерального закона от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» (далее — Закон № 174-ФЗ);
• для органов местного самоуправления — новую редакцию Федерального закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;
• статьи 30, 31 и 33 Закона № 83-ФЗ.

Найди отличия

Итак, вопрос первый: чем отличаются автономные, казенные и бюджетные учреждения нового типа от существующих учреждений (см. табл. 1)  
 
Таблица 1. Сравнение казенных, бюджетных и автономных учреждений 

 
Казенные учреждения по своему правовому статусу, ответственности  по обязательствам, механизмам бюджетного финансирования представляют собой  бюджетные учреждения, лишенные права  на получение доходов от приносящей доход деятельности.  
Бюджетные учреждения нового типа в свою очередь приобрели значительное число черт автономных учреждений:  

• они будут получать субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания, расходование которых не будет подвергаться предварительному контролю, а остатки — изыматься в конце финансового года;
• объем субсидии на выполнение задание учредителя будет определяться на основе нормативных затрат;
• для бюджетных учреждений будет составляться не смета, а план финансово-хозяйственной деятельности;
• в составе движимого имущества бюджетных учреждений будет выделяться особо ценное движимое имущество;
• отвечать по своим обязательствам бюджетные учреждения будут всем имуществом, за исключением недвижимого и особо ценного движимого имущества, закрепленного за учреждением собственником;
• собственник по обязательствам бюджетных учреждений ответственности нести не будет;
• в особом порядке — по согласованию с учредителем — бюджетные учреждения будут осуществлять крупные сделки и сделки с заинтересованностью.

В то же время у  бюджетных учреждений нового типа сохраняются  и черты ныне существующих бюджетных  учреждений:  

• счета бюджетных учреждений будут открываться в органах казначейства или финансовых органах;
• бюджетные учреждения сохранят возможность получения средств от приносящей доход деятельности;
• как и в настоящее время, учредители будут утверждать для учреждений государственные (муниципальные) задания;
• приобретение товаров, работ, услуг для бюджетных учреждений будет осуществляться в соответствии с Федеральным законом № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» (далее — Закон № 94-ФЗ);
• бюджетным учреждениям не потребуется создавать дополнительных органов управления (аналогичных наблюдательному совету автономного учреждения);
• в отношении бюджетных учреждений не установлено требование о проведении ежегодного аудита.

Все учреждения независимо от типа будут подготавливать и размещать  в сети Интернет отчет о результатах  деятельности и об использовании  имущества. 

Какой тип учреждения выбрать?

. При решении  о распределении учреждений между  типами в первую очередь необходимо  обеспечить соблюдение требований  законодательства, а именно определений  бюджетных, казенных и автономных  учреждений, обращая внимание на  следующие особенности:  

• бюджетные и автономные учреждения по определению выполняют работы и оказывают услуги, тогда как казенные учреждения также могут выполнять функции, например, проводить экспертизы, осуществлять иные юридически значимые действия, заниматься контрольно-надзорной деятельностью (следовательно, если учреждение выполняет функции, его следует отнести к казенному);
• состав сфер деятельности бюджетных учреждений не является закрытым, тогда как для автономных учреждений в новой редакции Закона № 174-ФЗ предусмотрен ограниченный перечень сфер, а деятельность автономных учреждений в иных сферах возможна лишь в случае, если это предусмотрено федеральным законодательством (в настоящее время такая возможность предусмотрена в Градостроительном кодексе).

Далее стоит принять  во внимание следующее обстоятельство: получает ли учреждение доходы от приносящей доход деятельности. То есть следует  иметь в виду, что автономным и  бюджетным учреждениям данные средства будут зачисляться на их собственные счета и расходоваться на правах самостоятельного распоряжения. В свою очередь доходы, полученные казенными учреждениями, будут зачисляться в доход бюджета, а главные распорядители бюджетных средств на основе п. 22 ст. 30 Закона № 83-ФЗ будут иметь право распределять бюджетные ассигнования между подведомственными казенными учреждениями, осуществляющими приносящую доход деятельность, с учетом объемов доходов от такой деятельности, зачисляемой в соответствующий бюджет. Таким образом, если важное значение имеют объемы поступления средств от приносящей доход деятельности и оперативность их последующего расходования, а также персонификация источников доходов и учреждений (например, при получении родительской платы в дошкольных образовательных учреждениях), то учреждения не стоит переводить в казенные. Аналогичная рекомендация может быть дана в случае, если учреждение получает благотворительные взносы, особенно целевого характера: поступление таких взносов в доходы бюджета (что произойдет в случае с казенным учреждением), лишит благотворителя заинтересованности в передаче средств, а учреждение — важного дополнительного источника поступлений.  
Следует иметь в виду, что в новой редакции Закона № 174-ФЗ отменен запрет на создание путем изменения типа автономных учреждений в сфере здравоохранения. Вероятно, для некоторых учреждений здравоохранения открывшаяся возможность будет представлять интерес.  
С учетом вышеизложенных подходов наиболее целесообразным будет сохранение большинства бюджетных учреждений в статусе бюджетных или перевод их в автономные. Лишь в единичных случаях учреждения целесообразно переводить в казенные. При этом если со временем будет определено, что выбранный тип учреждения не является оптимальным, данный тип может быть изменен в порядке, установленном Правительством РФ, высшим исполнительным органом государственной власти (местной администрацией), с сохранением всех имеющихся у учреждения лицензий и иных разрешительных документов.