Обоснование и разработка эффективных методов лекарственного обеспечения на уровне высокоспециализированной медицинской помощи

Анализ действующей  формулярной системы в Республике Казахстан показал, что в настоящее  время формулярная комиссия остается консультативно совещательным органом  без четких полномочий. Решения, принимаемые комиссией, носят лишь рекомендательный характер. Кроме того, МЭПы разрабатываются без согласования с действующими формулярными комиссиями.

Информационно – методическая составляющая деятельности формулярной комиссии не отвечает предъявляемым требованиям, так как она составлена на низком методическом уровне, на местах не подготовлены специалисты для организации деятельности формулярной комиссии.

При предварительном  изучении эффективности и прозрачности Формулярной системы в РК, выявлен  целый комплекс проблем нарушающих нормальное функционирование системы, и даже искажающих её сущность.

Для проведения оценки эффективности работы Формулярной  комиссии в РК, факторов, влияющих на прозрачность формулярной системы, нами проведено социологическое исследование – интервью с использованием разработанного нами  анкеты. Целевая аудитория – сотрудники Управлений здравоохранения РК и подведомственных организаций, ответственных за качественные и количественные характеристики лекарственного обеспечения.

В анкету было включено 12 вопросов.

При оценке эффективности  функционирования ФС 86,1% респондентов отмечают средний уровень ее деятельности, при этом 5,3% оценивают ее достаточно высокую эффективность и 9,3% дают низкую оценку. Большинство сотрудников  региональных учреждений МО воспринимают ФС как очередную процедуру регулирования и контроля со стороны МЗ РК, наблюдаются только вертикальные связи. При этом эффективность ФС респонденты никоим образом не связывают с качеством лекарственного обеспечения в регионе.

Весьма интересной, при данном анализе, оказалась оценка степени влияния ФС на доступность ЛС в регионах: более 11,5% респондентов дают высокую оценку влияния ФС на доступность ЛС, около 79% дают удовлетворительную оценку и 9,6% отмечают ее негативное влияние на доступность ЛС. По всей видимости, наличие формуляра ограничило спектр ЛС в незначительной мере (на что указывают 5% респондентов), а также в большинстве своем респонденты не отмечают каких-либо существенных влияний ФС на  доступность ЛС. При этом нельзя не отметить тот факт, что порядка 12% респондентов отмечают улучшение в данном вопросе, но, соизмеряя с данными об оценке лекарственного обеспечения в регионах, данный факт является не показательным.

При оценке методологического  и информационного обеспечения функционирования формулярных комиссий организаций здравоохранения в регионах со стороны Республиканской формулярной комиссии более 71,2% респондентов дают среднюю оценку, 11,5% оценивают хорошо, высоко оценивают порядка 2,9% и около 14,4% дают отрицательную характеристику. Таким образом, большинство сотрудников в организациях здравоохранения не определились или не имеют возможности определить должный объем методологического и информационного обеспечения функционирования формулярных комиссий организаций здравоохранения в регионах со стороны Республиканской формулярной комиссии.

Оценка степени  оптимизации лекарственной терапии  в результате введения формуляров и  медико-экономических протоколов по нашему мнению является одним из важных аспектов эффективности деятельности ФС в стране. В данном вопросе отмечается тенденция негативного или инертного отношения респондентов (4% отмечают негативное влияние, 82% дают среднюю оценку и лишь 9% отзываются положительно). По всей-видимости увеличение объема документооборота в процессе деятельности врачей и необходимость владеть большим объемом информации, которая постоянно меняется, повлияло на оценку респондентов.

При оценке степени  соответствия Модельного Республиканского формуляра (МРФ) потребностям практического здравоохранения в регионах наблюдается практически аналогичная картина, что и при оценке уровня консультативной помощи РФК региональным комиссиям (8,1% - высокая оценка, 81% - средняя оценка и 10,9% - отрицательная). Можно предположить, что низкая ориентированность о спектре ЛС, трудности дифференцировки дженериков от коммерческих лейблов и адаптация вышеперечисленного в практическое здравоохранение ориентирует респондентов на занятие нейтральной позиции в данном вопросе.

При оценке доступности  источников информации о Формулярной системе в РК и Республиканском формуляре для врачей отмечается негативистская тенденция, которая выражается в 17%  отрицательной оценки против 7% положительных отзывов и 76% нейтральной позиции респондентов. При данной оценке необходимо учитывать и то, что развитость коммуникаций в некоторых регионах оставляет желать лучшего и оперативность освещения деятельности МЗ РК недостаточная.

При оценке эффективности  критериев включения ЛС в МРФ  выявлено существенное увеличение критических отзывов о данном аспекте деятельности РФК – более 21% отрицательных отзывов против 10,5% положительных. При этом следует учесть - насколько открыто было обсуждение отбора критериев среди работников системы здравоохранения,  и каково их личное участие в данном процессе.

Большинство респондентов не отмечают какого-либо эффективного механизма регуляции в составлении  формуляра на местах (80%). В данном вопросе отмечается отрицательная  тенденция к деятельности РФК (16% отрицательных отзывов против 4% положительных отзывов). Данный результат следовало ожидать, т.к. все предпосылки для данного результата были на лицо.

При рассмотрении и анализе результатов влияния  ФС на процесс оптимизации расходов ЛС отмечается положительная динамика (21,2% положительных отзывов против 7,5% - отрицательных). В целом же, следует отметить инертность респондентов в оценке данного вопроса (71,2%).

О необходимости  и полезности работы РФК отмечает 1/3 респондентов против 1/10 части отрицательных  отзывов.

Также была оценена  средняя оценка по каждому вопросу. Данные представленные на диаграмме показывают то, что вопросы в блоке общего значения влияния ФС на лекарственное обеспечение занимают среднее положение, а вопросы об эффективности функционирования ФС располагаются ниже удовлетворительного ценза, что указывает на отсутствие информации в регионах о деятельности РФК, о низкой методологической и консультативной обеспеченности региональных ФК. При этом вопросы о необходимости ФС занимают положение выше средней оценки, что указывает на осознанную необходимость существования эффективной ФС.

Таким образом, большинство респондентов отмечают необходимость наличия ФС в РК. Но, пока только незначительное количество респондентов отметило влияние ФС на политику лекарственного обеспечения. большинство респондентов отмечает недостаточную прозрачность и низкую активность в деятельности РФК. По всей видимости, условия и временной промежуток функционирования ФС еще не в полной мере достаточны. Требуется более детальный подход к основным функциям РФК и открытость в процедуре формирования МФ.

Данные обстоятельства свидетельствуют о низкой методической и консультативной обеспеченности, об отсутствии информации в регионах о деятельности формулярной комиссии, недостаточная прозрачность и слабое влияние формулярной системы на процесс оптимизации расходов лекарственных средств в регионах.  

АО «ННМЦ» сфокусировал свою деятельность на рынке оказания медицинских услуг по ВСМП и развитии науки по приоритетным направлениям здравоохранения. В настоящее время  среди республиканских медицинских организаций, оказывающих ВСМП, АО «ННМЦ» занимает 3,87% бюджетных коек.

С 2009 года АО «ННМЦ» – координатор кардиологической и кардиохирургической службы МЗ РК. Ежегодно увеличивается объем размещенного государственного заказа в АО «ННМЦ» по лечению кардиохирургических больных (в 2008 году – 1050 больных; в 2009 году – 1400 больных и на 2010 год – 1500 больных). Расширен объем кардиохирургической помощи населению: количество проведенных кардиохирургических операций в 2008 году на 29,0% больше, а в 2009 году на 36,0% больше, чем в 2007 году.

При детальном  анализе оказанных медицинских  услуг в рамках ВСМП в области  кардио-ангиохирургии было выявлено следующее: большую часть в кардио-ангиохирургии  занимает аортокоронарное шунтирование (55,3%), далее следует устранение врожденных дефектов сердечной мышцы и ее составляющих (32,9%), введение постоянного электрокардиостимулятора (7,7%), замена клапана (2%) и завершает устранение дефекта аорты (1,2%), пластика клапана (0,9%)..

Технологии аортокоронарного шунтирования были использованы при следующих нозологиях (в соответствии с МКБ-10):

1. Атеросклеротическая болезнь сердца – 43,2%
2. Неревматическое поражение аортального клапана – 0,3%
3. Другие формы хронической ишемической болезни сердца – 1%
4. Различные формы инфаркта миокарда – 1,9%
5. Стенокардия – 49,4%
6. Стенокардия со спазмом (вариантная) – 2,3%
7. Нестабильная стенокардия – 1,9%

Анализируя  использование технологии  резекции аорты с анастомозом следует отметить тот факт, что данный метод лечения используется при ограниченном выборе патологии аорты.

Нами изучены данные анализа лекарственного обеспечения АО «ННМЦ» в 2010 году при аортокоронарном шунтировании, ангиопластики со стентированием, замене аортального клапана с использованием имплантанта ткани, другая замена аортального клапана.

Значительная  доля  средств, затрачена на приобретение основных медикаментов – 47808333 тг.; в группе основных медикаментов наиболее затратными являются: актовегин, цефперазон, эноксапарин. В группе операционных медикаментов наиболее затратным явился- тахокомб.

При анализе  лекарственного обеспечения при замене аортального клапана с использованием имплантанта ткани  в группе основных медикаментов затратными являются анти-Д-иммуноглобулин, левофлоксацин; наименее затратными – изосорбит, дротаверин, фенобарбитал, прокаин, этанол. В группе операционных медикаментов – альбумин и коллаген -тромбиновые пластины относились к группе высокозатратных.

  В группе основных медикаментов наиболее затратными являются эноксапарин, надропарин кальций, цефуроксим, левофлоксацин, кларитромицин; наименее затратными – изосорбид мононитрат, неостигмина метилсульфат, папаверина гидрохлорид. В группе операционных медикаментов – альбумин и коллаген-тромбиновые пластины относились к группе высокозатратных.

  В соответствии с этим был проведен АВС - анализ исследуемых клиник.

  В группе А, превалируют средства, поддерживающие физиологическое состояние системы организма, а в группу С, входят большинство лекарственных препаратов специфического ряда.

По всей видимости, данный факт связан с тактикой подготовки пациента к операции в рамках ВСМП, которая направлена на стабилизацию жизненно-важных систем перед оказанием медицинской услуги в рамках ВСМП и профилактика осложнений в послеоперационном периоде.

Изучение показало равномерность распределения лекарственных средств, независимо от группы значимости. Даже в группе А - присутствуют препараты с недостаточной степенью доказательности, что лишний раз указывает на необходимость согласованного взаимодействия формулярной комиссии и экспертной группы при формировании списка препаратов ГОБМП.

Эффективность лекарственного лечения больного зависит  от умения врача подобрать для  конкретного больного более адекватный препарат среди всего многообразия ЛС с учетом индивидуальных особенностей больного, а также его возраста. В соответствии с поставленной задачей исследования проведено изучение анализа оценки лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения и удовлетворительность врачей с работой формулярной комиссии, в т.ч. и с медико-экономическими протоколами.

В целях установления состояния и динамики лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь населению, нами проведен опрос врачей клиник в регионах (СКО и Павлодарской области), а также в АО «ННМЦ» и АО «ННЦМД». В этих клиниках к формулярной системе лекарственного обеспечения особый подход и повышенные требования (таблица 2).

В первую очередь, нас интересовали оценки респондентов на состояние лекарственного обеспечения в учреждениях здравоохранения, его динамику за последние годы.

Таблица 2 -  Оценка врачами различных территорий о состоянии и динамики лекарственного обеспечения организации здравоохранения за последние годы