Здоровье и долглетие

Период 1965-2005 гг. распадается  на две части. Первая - 1965-1984 гг. - соответствует  так называемой «эпохе застоя», вторая - перестройка и рыночные реформы. Длительность периодов примерно одинакова  — 20 и 22 года. Как видно в табл.2, изменение продолжительности жизни в течение каждого из этих периодов примерно одно и то же. Причем сходен не только общий результат, но и суммарный эффект всех крупных классов причин смерти.

В течение первого периода все процессы в смертности развивались достаточно плавно — продолжительность жизни в возрасте 15 лет плавно снижалась, а смертность от болезней системы кровообращения и травм - устойчиво росла.

Второй период начался  с небывалого роста продолжительности  жизни, что стало непосредственным следствием антиалкогольной кампании. Начатая в мае 1985 г., она привела  к резкому снижению смертности от несчастных случаев и болезней системы  кровообращения. В 1988 г. в России была зафиксирована самая высокая продолжительность жизни мужчин — 64,8 года, а 1987 г. в России был зафиксирован самый высокий после 1963 г. коэффициент суммарной рождаемости 2,12. Активная часть антиалкогольной кампании закончилась в 1988 г., но ограничения на продажу алкоголя на фоне все обостряющего дефицита всех потребительских товаров существовали до 1992 г.

Переход к рыночной экономике  в 1992 г. начался с либерализации  цен, включая цены на алкогольные  напитки, и отмены государственной  монополии на торговлю алкоголем. После  семи лет ограничений наступило время, когда каждый мог купить водку 24 часа в сутки практически в любом регионе страны и по сравнительно низкой цене. Такое кардинальное изменение ситуации с продажей алкоголя не могло не привести к росту смертности, прежде всего, от несчастных случаев, что и произошло. Быстрый рост помесячных чисел умерших начался как раз с февраля 1992 г. [Андреев, 2002].

Таблица 2. Изменение продолжительности жизни при рождении и в возрасте 15 лет в России за периоды 1965-1984 гг. и 1984—2005 гг. и его сопоставление по причинам смерти (лет)

Примечание: Для оценки влияния на изменение продолжительности жизни смертности от разных причин смерти использован так называемый метод компонент [Андреев Е.М., 1982: 42—47].

Важно отметить, что общий  эффект антиалкогольной кампании следует  оценивать как положительный. Несмотря на подъем смертности 1993-1994 гг. большинство поколений выиграло некоторое количество дней и даже месяцев жизни, причем больше всех выиграли как раз те группы населения, которые относятся к категориям большего риска смерти в условиях, когда доступ к алкоголю ничем не ограничен. Отчасти, именно поэтому рост смертности после снятия всех ограничений был столь стремителен. Но не только. Экономический и политический кризис начала 1990-х имел многообразные последствия, среди них - снижение уровня жизни огромных групп населения, ухудшение работы системы здравоохранения, включая отсутствие медикаментов, рост преступности и т.д. Именно поэтому в начале 1990-х гг. был зафиксирован рост числа убийств и самоубийств, взрыв заболеваемости и смертности от некоторых инфекций, ранее считавшихся побежденными, подъем смертности от хронических болезней, с которыми медицина в нормальных условиях успешно боролась, но которые требовали своевременного медикаментозного лечения.

Рост смертности прекратился  в 1994 г., и вплоть до 1998 г. продолжалось снижение уровня смертности, а затем начался новый рост. Сходство тенденций смертности в России, странах Балтии, Украине и, отчасти, Белоруссии (рис.1) и Казахстане заставляет думать, что колебания смертности в 1984—1999 гг. явились следствием общей для этих стран антиалкогольной кампании.

Несомненно, что экономический  и политический кризис начала 1990-х  годов повлиял на уровень смертности. Но экономические трудности нарастали вплоть до 1998 г., что не помешало снижению смертности 1994-1998 гг., а начавшееся в 2000-х гг. улучшение экономической конъюнктуры не помешало новому росту смертности.

Что нового внесли экономические  и политические перемены в смертность взрослых в России? Сравнение двух представленных в табл. 2 периодов роста смертности выявляет две главных особенности второго периода. Это - рост смертности от туберкулеза и чрезвычайный рост смертности от убийств и причины смерти со сложным названием «повреждения без уточнения их случайного или преднамеренного характера». К этой формулировке прибегают тогда, когда неизвестно, что именно явилось причиной смерти: собственные сознательные действия умершего (самоубийство), сознательные действия другого лица (убийство) или просто неосторожность. По нашему мнению, значительная часть смертей от неуточненных повреждений в современной России в реальности — результат убийства.

Подводя итог, повторим, что  в целом рост смертности в 1984—2005 гг. мало отличается от ее роста в 1965—1984 гг. Хотя в 1965-1984 гг. рост смертности был  плавным, а в 1984-2005 гг. проходили беспрецедентные колебания уровня смертности. Многочисленные расчеты показывают, что с многих точек зрения рост смертности первой половины 1990-х гг. есть компенсация ее снижения в годы антиалкогольной кампании и суммарный итог колебаний близок к нулю [Население России, 2000: 88-90]. Однако нет оснований считать, что за снижением смертности непременно следует ее рост. Напротив, в большинстве случаев страны успешно отстаивают достигнутые успехи. Хотя в экономической и политической ситуации января-февраля 1992 г. правительство России вряд ли имело возможность действовать каким-то другим образом.

Три особенности нового этапа - реванш ранее побежденных инфекционных болезней, резкое увеличение числа убийств и рост неравенства перед лицом смерти, отражающий усиление социального расслоения населения России.

Вера в то, что рост смертности есть проблема последних  полутора десятилетий, чрезвычайно  облегчает и объяснение причин этого  роста, и выбор способа его  преодоления. Мы вовсе не пытаемся «заступиться»  за реформы, а еще раз обращаем на это внимание для того, чтобы  избежать неверного диагноза застарелой болезни и связанных с этим иллюзий. Сорокалетний рост смертности говорит о глубоком затяжном кризисе, преодолеть который совсем непросто.

Нигде в мире снижение смертности не произошло само собой. Успехи Запада в увеличении продолжительности жизни потребовали мобилизации огромных материальных ресурсов, включая расходы на здравоохранение, охрану окружающей среды, пропаганду здорового образа жизни, развитие научных исследований; одновременно были существенно пересмотрены законодательные акты, связанные с охраной здоровья. Но кроме того, резко повысилась активность самого населения, направленная на оздоровление образа жизни и среды обитания, изменилось массовое поведение людей, влияющее на сохранение их здоровья. В конечном счете, изменился весь социальный климат, в котором протекает повседневная жизнь людей.

Можно ли ожидать быстрого снижения смертности в России

Представляется, что российское общество относительно спокойно относится  к проблеме высокой смертности. Из демографических проблем общество гораздо больше озабочено проблемой низкой рождаемости или миграции.

В президентском послании Федеральному Собранию Российской Федерации 10 мая 2006 года демографическая ситуация в России названа «самой острой проблемой», и обозначены три составляющие ее решения: «Первое — снижение смертности. Второе — эффективная миграционная политика. И третье - повышение рождаемости». Однако главное внимание в Послании было уделено рождаемости. Впервые конкретные цели в политике снижения смертности в России сформулированы в «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года», утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. № 1351. В документе сказано: «Целями демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года являются стабилизация численности населения к 2015 году на уровне 142-143 млн человек и создание условий для ее роста к 2025 году до 145 млн человек, а также повышение качества жизни и увеличение ожидаемой продолжительности жизни к 2015 году до 70 лет, к 2025 году - до 75 лет».

Отметим, что цели эти  вполне достижимые. Например, продолжительность жизни для двух полов вместе свыше 70 лет была в Белоруссии с 1960 по 1992 г. (самый высокий уровень, зафиксированный в Белоруссии (1964 г.), был 73,5 лет). Уровень продолжительности жизни для двух полов вместе — 75 лет — был превзойден в США в 1987 г., в Западной Германии - в 1985 г., в Англии и Уэллсе и во Франции - в 1984 г., а в Швеции - вообще в 1975 г. Среди восточно-европейских стран, в которых кризис смертности уже закончился, уровень 75 лет пройден в Чешской Республике в 2000 г., а в Польше — в 2005 г. Но предполагается очень высокий темп роста продолжительности жизни 0,38 лет в год до 2015 года и 0,5 лет в год в 2015-2025 годах. Этот темп почти вдвое выше, чем по нашим расчетам (основанным на HFA-DB), во всех восточноевропейских странах, уже преодолевших кризис.

Принятая Концепция не предполагает никаких революционных  изменений в жизни российского  общества. Намеченный план действий (только разделы снижения смертности и улучшения  здоровья содержат 19 пунктов) предполагает улучшение работы уже действующих  ведомств, служб и программ. На наш  взгляд, пока не понятно, чем, кроме  четко сформулированных целей, данный документ лучше многократно принимаемых программ и концепций, и каков реальный механизм достижения поставленной цели.

Пожалуй, единственный конкретный шаг, направленный на снижение смертности - это национальный проект «Здоровье», особенно его направление «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью», может оказать реальное влияние на смертность населения от болезней системы кровообращения. Однако, представляется, масштабы проекта явно недостаточны для полного удовлетворения потребности населения в такой помощи. В конечном итоге, 70 % средств по национальному проекту предполагается истратить на развитие первичной медико-санитарной помощи, т.е. по существу на латание существующей системы первичной помощи, многие звенья которой работают совершенно неудовлетворительно. Подробнее об этом написано в главе 18.

Главные препятствия выработке  единой стратегии борьбы со смертью  находятся, по-видимому, в ценностной сфере, в сфере общественного  целеполагания. Предельно упрощая, можно сказать, что в настоящее время известна только одна модель эффективной борьбы со смертностью - та самая, которая начала реализовываться в странах Запада в начале 1960-х.

Опыт западных стран свидетельствует, что успешная борьба с новой патологией невозможна без активности самого населения, направленной на оздоровление образа жизни и среды обитания, заботу о своем здоровье и т.п. На протяжении XX в. в этих странах произошли огромные, принципиальные изменения в отношении к проблемам жизни и смерти.

До тех пор, пока подобное изменение социального климата  не произойдет и у нас, Россия не сможет ответить на становящийся все более грозным вызов смертности.

Сравнение ситуации на Западе и Востоке Европы однозначно доказывает, что если негативные последствия экономического роста не компенсируются социальным прогрессом, то они, постепенно накапливаясь, приводят к устойчивому росту смертности. В России и в странах со сходной историей всегда находились и до сих пор находятся задачи более важные, чем борьба со смертностью. Можно декларировать приоритет интересов личности над интересами государства, но гораздо сложнее последовательно его реализовывать.

В начале 1990-х годов одна за другой страны Восточной Европы смогли переломить негативные тенденции смертности и присоединится к странам с устойчивым ростом продолжительности жизни. В России же для многих политиков сам призыв следовать по западному образцу даже в сфере общественного здоровья кажется оскорбительным.

Можно ли добиться быстрого снижения смертности в России? Несомненно, но для этого потребуется концентрация усилий и общества, и власти. Первостепенная задача на этом пути, на наш взгляд, минимизация вреда, приносимого потреблением алкоголя и курением. Без этого никакая, даже самая развитая медицина, с задачей не справится.

Мы уже приводили оценку, что 4 из 10 смертей мужчин в возрасте 25-54 года есть результат чрезмерного  потребления алкоголя, а курение  и пьянство в сумме предопределяют 8 из 10 смертей. По оценкам Немцова А.В. (2003), алкоголь определяет более 30 % смертей мужчин от болезней системы кровообращения, почти 60 % убийств, 30 % самоубийств и половину остальных внешних причин. У женщин эти доли несколько меньше, но в последние годы наблюдается быстрый рост алкогольной составляющей женской смертности [Андреев, Кваша и Харькова, 20056]. Состояние хронической алкогольной интоксикации [Нужный, 1998] ведет «к специфическому развитию априори не связанной с алкоголем патологии» и делает больного особенно уязвимым, повышает риск смерти от болезней системы кровообращения или пневмонии в относительно молодых возрастах. Как показало проведенное под эгидой ПРООН эпидемиологическое обследование в Удмуртии [Школьников и др., 2000], 2/3 мужчин трудоспособного возраста умирают нетрезвыми, причем половина смертей происходит в состоянии опьянения выше средней степени, а в 12 % случаев алкогольная интоксикация настолько велика, что могла бы служить непосредственной причиной смерти.

Существует огромный опыт борьбы с курением и пьянством  на основе сочетания ограничения  продажи и грамотной политики цен, но пока никто не берется внедрить в условиях России рекомендации западных экспертов. Доходит до смешного —  для борьбы с отравлением алкоголем  предлагается наладить производство дешевой  «народной» водки. Отравление алкоголем  потому так и называется, что его  главная причина — слишком  большое количество пусть самого чистого алкоголя. Сегодня суррогаты алкоголя опасны не примесями (доказано, что там практически нет других вредных веществ, кроме алкоголя), а низкой ценой, полной доступностью и высокой концентрацией чистого алкоголя.

Опыт антиалкогольной  кампании показывает, что грамотная  алкогольная политика сможет повысить продолжительность жизни российских мужчин на 5—6 лет. Одновременно с этим возрастет эффект современной медицинской помощи и роста уровня жизни и всех других, гораздо более популярных, мер.

Можно собрать обширный список причин, в силу которых смертность в России была и остается существенно выше, чем в странах Запада. Это - история предыдущей жизни как каждого поколения, так и населения в целом; неразвитая, по современным меркам, система здравоохранения; недостаточное обеспечение жильем и невысокое качество многих жилищ; плохое состояние многих рабочих мест и нарушение норм безопасности на производстве; недостаточный контроль состояния и загрязнение окружающей среды; несбалансированное, нерегулярное, недостаточно качественное питание; стрессы эпохи застоя и периода перехода к рыночной экономике и т.д. Можно дискутировать о причинах пьянства, можно даже согласиться с тем, что борьба с чрезмерным потреблением алкоголя — это борьба не с причиной, а с одним из следствий каких-то других, более глубоких причин. Но острота алкогольной проблемы сегодня такова, что мы совершенно уверены: достигнуть снижения смертности без антиалкогольных мер сегодня не удастся.