Внематочная беременность

 

Прежде всего прервавшуюся трубную беременность необходимо дифференцировать с апоплексией яичника и острого аппендицита.

 

Как правило, в случае наличия клиники "острого живота" необходима также консультация смежных  специалистов (хирургов, урологов).

 

Поскольку прервавшаяся трубная беременность является острой хирургической патологией, диагноз  необходимо поставить очень быстро, поскольку увеличение времени до начала операции приводит к увеличению величины кровопотери и может быть угрожающим жизни состоянием.

 

Диагностика внематочной беременности включает:

 

- осмотр гинеколога. При  осмотре живот вздут и напряжен, осмотр врача вызывает болезненные ощущения. Справа или слева, в зависимости от расположения плодного яйца, при пальпации живота прощупывается опухолевидное образование. В отличие от нормальной беременности, размеры матки при внематочной беременности не соответствуют истинному сроку беременности- наблюдается отставание размеров. Шейка матки в зеркалах синюшней окраски, как и при нормальной беременности. При шеечной беременности шейка матки существенно увеличена в размерах;

- клинический анализ  крови. Характерно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита; повышен уровень лейкоцитов и СОЭ;

- УЗИ органов малого  таза с влагалищным датчиком- выявляет аномальное расположение  плодного яйца, кровь в брюшной  полости при разрыве маточной  трубы;

- определение уровня гормона ХГЧ(хорионического гонадотропина человека) в крови. Если беременность нормальная, то уровень ХГЧ в крови должен повышаться вдвое с каждым днем. При внематочной беременности – уровень ХГЧ существенно ниже, чем при нормальной беременности;

- диагностическая лапароскопия(микрохирургический  метод осмотра органов малого  таза под наркозом)- высокоинформативный  метод, позволяющий достоверно  поставить точный диагноз;

- пункция через задний  свод влагалища - игла вводиться  в прямокишечное-маточное углубление. Выделение темной крови со сгустками из иглы свидетельствует о внутреннем кровотечении;

- при спорных ситуациях-  показана консультация хирурга  с целью исключения острой  хирургической патологии.

 

Даже если диагноз  внематочная беременность вызывает сомнения, клинические проявления заболевания слабо выражены, а дополнительные методы исследования(УЗИ и пункция) неинформативны - показано строгое динамическое наблюдение пациентки в условиях стационара с контролем уровня ХГЧ в крови. Если наблюдается ухудшение состояния больной, уровень ХГЧ выше нормы, но при этом не соответствует уровню нормальной беременности - показана  экстренная лапароскопия для подтверждения диагноза и лечения. Чем раньше будет диагностирована внематочная беременность и проведена операция, тем больше шансов сохранить репродуктивную функцию женщины и избежать неприятных осложнений, поэтому ранняя диагностика крайне важна.

 

В экстренных ситуациях  при выраженном болевом синдроме комплекс диагностических мероприятий  сводится к  гинекологическому осмотру, УЗИ и экспресс - диагностике крови, после чего пациентку оперируют в срочном порядке.

Что делать при подозрении на внематочную беременность

 

Прежде всего, если есть боли и кровотечение - немедленно вызвать "Скорую". До приезда врача ничего не предпринимать. Никаких обезболивающих, никаких грелок или льда на живот и никаких клизм.

 

В случае разрыва маточной трубы и внутреннего кровотечения жизненно необходима экстренная операция.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII. Лечение внематочной беременности.

 

Метод лечения внематочной  беременности строго хирургический. Существует два вида оперативного лечения внематочной  беременности – лапароскопия (микрохирургическая операция) и лапаротомия (операция с рассечением брюшной стенки).

 

Лапароскопия.

Во время лапароскопии  под общим наркозом (обезболивание с полной потерей чувствительности) делаются 3 небольших прокола на животе диаметром до 1 см. В брюшную полость нагнетают углекислый газ. Вводятся троакары (рабочие инструменты) - специальные лапароскопические трубки и лапароскоп, благодаря которому можно визуализировать состояние органов малого таза на мониторе. В зависимости от состояния маточной трубы, размеров и месторасположения плодного яйца- хирург может произвести туботомию(разрез маточной трубы) либо тубэктомию ( удаление маточной трубы).

 

При туботомии маточную трубу рассекают и удаляют  плодное яйцо. Затем маточную трубу  ушивают либо коагулируют. Туботомия  позволяет сохранить “беременную” маточную трубу и это главное  преимущество данного метода. Операцию проводят женщинам, которые хотят иметь ребенка в будущем, но при условии, если пораженная маточная труба в сохранном состоянии, т.е. нет существенных структурных изменений, в противном случае сохранение маточной трубы нецелесообразно. 

 

Тубэктомию выполняют в тех случаях, когда  изменения в маточной трубе необратимы( при нарушенной трубной беременности), а также в случае рецидива  трубной беременности в той же маточной трубе после проведенной туботомии. При выраженном спаечном процессе в малом тазу также более целесообразно проведение тубэктомии. Во время тубэктомии последовательно коагулируют и иссякают участок широкой связки матки, прилегающий к маточной трубе(“мезосальпинкс”) и истмический отдел маточной трубы. Плодное яйцо вместе с удаленной маточной трубой извлекают из брюшной полости. Проводят тщательную санацию брюшной полости.

 

Принять решение в  пользу туботомии или тубэктомии во время лапароскопии помогает сальпингоскопия -подробный осмотр другой  неизмененной маточной трубы, которая позволяет  оценить ее функциональность (проходимость трубы, наличие или отсутствие спаек и  т.д.).

 

Лапароскопия имеет  ряд преимуществ по сравнению  с лапаротомией: отсутствие рубцов после операции, незначительная кровопотеря  во время операции, поэтому в подавляющем  большинстве случаев для лечения внематочной беременности используют именно лапароскопию.

 

Лапаротомия.

 

Лапаротомию применяют  в исключительных случаях в тяжелых  ситуациях. Основное показание к  проведению лапаротомии при внематочной  беременности - большая кровопотеря, которая может угрожать жизни больной. Во время лапаротомии под общим наркозом производится надрез по передней брюшной стенке. Хирург рукой выводит матку с беременной трубой и яичником  в операционную рану. На маточный конец трубы накладывают зажим. Параллельно накладывают другой зажим на связку яичника. Далее в местах зажимов трубу пересекают и перевязывают. Мезосальпинкс, захваченный зажимом прошивают. Дефект брюшины закрывают путем наложения серо-серозных швов на мезосальпинкс и круглую связку матки. Беременную маточную трубу удаляют.

 

Если пациентка перенесла  ранее лапаротомию и удаление одной маточной трубы, то ей должна быть рекомендована лапароскопия для  оценки состояния оставшейся трубы, разделения спаек в малом тазу, что приведет к снижению риска развития повторной внематочной беременности в единственной маточной трубе.

 

Что касается редких форм внематочной беременности - подход  индивидуален. Оперативные доступы  те же самые, что и при трубной  беременности. Исключение представляет шеечная беременность.

 

При яичниковой беременности удаляют ту часть  яичника, в которое  имплантировалось плодное яйцо. При  брюшной беременности удаляют плодной  яйцо и  проводят гемостаз (остановку  кровотечения).

 

При шеечной беременности ситуация обстоит сложнее. Операция проводится строго лапаротомическим доступом с последующим удалением матки. Отсрочка оперативного вмешательства может привести к профузному кровотечению с летальным исходом. К счастью, данный вид внематочной беременности является крайней редкостью.

 

В последнее время разрабатываются методы лечения трубной беременности медикаментами (например, гормональными препаратами), но целесообразность этих методов пока не подтверждена.

 

Лечить внематочную  беременность народными средствами ни в коем случае нельзя! Это не просто не полезно, но и опасно для жизни. Только своевременное обращение к  гинекологу поможет избежать осложнений.

 

 

 

 

VIII. Реабилитация и осложнения после внематочной беременности. Профилактика и предупреждение

внематочной беременности.

 

Реабилитация после внематочной беременности.

В послеоперационном  периоде необходим динамический  контроль за состоянием больной в  условиях стационара. Обязательно проводят инфузионную терапию в виде капельниц  для  восстановления водно-электролитного баланса после обильной кровопотери( кристаллоидные растворы, реополиглюкин, свежезамороженная плазма). Для профилактики инфекционных осложнений используют антибиотики (Цефуроксим, Метронидазол). Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме.

 

Для профилактики спаечных процессов применяют  ферментные препараты (Лидаза) внутримышечно.

 

Реабилитационный период, как правило, проходит гладко. После  операции пациентка должна придерживаться специальной диеты - рекомендуется  дробное питание (каши, котлеты, бульоны). Для скорейшего выздоровления через  неделю после операции показан курс физиотерапии (магнитотерапия, электрофорез, лазеротерапия).

 

Физиотерапевтические  методы в реабилитационном периоде:

-переменное импульсное магнитное поле низкой частоты,

-низкочастотный ультразвук,

-токи надтональной частоты (ультратонотерапия),

-низкоинтенсивную лазерную терапию,

-электростимуляцию маточных труб;

-УВЧ-терапия,

-электрофорез цинка, лидазы,

-ультразвук в импульсном режиме.

 

На время курса противовоспалительной  терапии и еще в течение 1 месяца после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 месяцев после операции.

 

После лапароскопии выписывают приблизительно на 4- 5 сутки после  операции, а после лапаротомии  через 7-10 дней. Послеоперационные швы  удаляют на 7-8 сутки после операции.

 

Всем пациенткам, перенесшим внематочную беременность, рекомендуется  предохраняться от беременности в течение  последующих шести месяцев после  операции с целью избежания повторных  рецидивов эктопической беременности и для подготовки организма к нормальной беременности.

 

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать  пациентке планировать следующую  беременность, целесообразно выполнить  диагностическую лапароскопию, позволяющую  оценить состояние маточной трубы  и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.

Возможные последствия  эктопической беременности, подготовка к последующей беременности

 

Одним из основных последствий  ВБ является повышенный риск повторения ситуации. Те женщины, у которых была удалена маточная труба, имеют риск повторения ситуации 5%, те же, у которых  сохранена маточная труба — до 20%. Именно поэтому, все представительницы прекрасного пола, хотя бы раз переживший этот кошмар, должны вместе со своим лечащим врачом минимизировать все факторы риска и только потом планировать ребенка. До этого момента следует тщательно предохраняться от беременности.

 

Самой частой причиной ВБ становится непроходимость маточных труб. В первую очередь, нужно избавиться от факторов риска — как правило, это инфекции, передающиеся половым путем и различные гинекологические заболевания. Далее желательно проверить проходимость маточных труб (или одной оставшейся). Процедура эта называется гистеросальпингография, сокращенно — ГСГ. Процедура немного неприятна, но не болезненна, выполняется, как правило, без обезболивания и наркоза. Через шейку матки в матку и трубы при помощи гибкой канюли пускают специальный раствор и после того, как они будут полностью наполнены, врач делает рентген снимки. Если на снимках будут видны спайки, то даме порекомендуют несложное оперативное вмешательство (лапароскопическое), чтобы удалить спайки. Тогда прошлая внематочная беременность последствия негативные вряд ли за собой повлечет.

 

Если оставшаяся маточная труба совсем в плачевном состоянии, или, если отсутствуют обе трубы, женщине, желающей самостоятельно выносить и родить ребенка, рекомендуют пройти процедуру ЭКО или ИКСИ. Для того, чтобы стать таким образом матерью, женщине не нужны маточные трубы. Сначала проводится специальная гормональная подготовка, в результате которой у женщины образуется сразу несколько яйцеклеток. Их в искусственных условиях оплодотворяют сперматозоидами партнера (или донорскими, если дама одинока), и уже оплодотворенные яйцеклетки помещают в подготовленный эндометрий матки. 1-3 яйцеклетки имплантируются. Но случаются и неудачи, когда процедуру нужно повторять, а ведь она довольно дорога... Но на что не пойдешь ради того, чтобы стать мамой! К сожалению, не все понимают, что такое внематочная беременность - признаки и последствия ее кажутся туманными. Если смолоду заботиться о своем здоровье, правильно предохраняться, часто не менять половых партнеров и не тянуть с детьми — риск развития внематочной беременности будет минимален.