Внематочная беременность

2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.

3. Фибромиомы матки  в области трубного угла.

4. Эндометриоз труб.

5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците  или после операций на органах  малого таза и/или брюшной полости.

6.  Хирургические вмешательства  на маточных трубах. Частота эктопической бере­менности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.

 

В. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнару­живают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

 

1. При внешней миграции (например, из правого яичника  в левую маточную трубу через  брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько  увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.

2. Оплодотворённая яйцеклетка  может также пройти через матку  (внутренняя миграция) и попасть  в противоположную трубу.

 

Г. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.

 

Д. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.

 

 

 Патогенез внематочной беременности.  

 

В маточной трубе, брюшной  полости и зачаточном роге матки  нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.

 

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный  рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже  к 4-6 неделе это приводит к разрыву  трубы и массивному кровотечению.

 

Аналогично протекает  беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с  большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой  беременности больше и достигает 10-12 недель.

 

При ампулярной локализации  плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.

 

В редких случаях плодное  яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости  и продолжает развиваться.

 

В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву  плодовместилища, сопровождающегося  значительным кровотечением.

 

 

 

 

 

 

 

IV. Патологические изменения при внематочной беременности.

 

 В организме женщин  при развитии внематочной беременности  возникают такие же изменения,  как и при нормальной беременности. С момента остановки оплодотворенного  яйца под влиянием фермента, выделяемого  трофобластом, слизистая трубы разрушается и яйцо постепенно погружается в ее толщу. Из-за отсутствия в трубе подслизистого слоя яйцо непосредственно соприкасается с мышечным слоем. Как и при маточной беременности, кровь из сосудов трубы, разрушенных трофобластом, поступает в межворсинчатые пространства. Брюшное отверстие трубы закрывается вследствие склеивания фимбрий фибрином. Труба, растянутая растущим плодным яйцом, принимает веретенообразную форму. Гипертрофия стенок трубы не может обеспечить дальнейшее развитие зародыша, вследствие чего беременность прерывается. Прерывание трубной беременности происходит в результате нарушения целости плодовместилища. Если происходит разрыв плодовместилища, в той его части, которая обращена в просвет дистального конца трубы, возникает трубный выкидыш. Плодное яйцо отслаивается от своего ложа, возникает кровотечение в просвет трубы. Мышцы трубы, сокращаясь, выталкивают плодное яйцо в брюшную полость, где происходит его рассасывание. Кровотечение при таком механизме нарушения трубной беременности бывает, как правило, незначительным и наступает постепенно, вследствие чего образуется околотрубная кровяная опухоль. В некоторых случаях часть крови скопляется в заднем заматочном пространстве и образует кровяную опухоль. Исключительно редко наблюдается скопление крови я спереди от матки.

 При разрыве плодовместилища  в проксимальной части трубы  происходит разрыв только плодной  капсулы и наступает кровоизлияние  непосредственно в плодовместилище.  В таких случаях образуется  кровяной трубный занос. Если  абдоминальный конец трубы непроходим, в трубе скапливается кровь и возникает гематосальпинкс. В некоторых случаях гематосальпинкс бывает и в другой, небеременной трубе.

 Нарушение трубной беременности  по типу трубного аборта наблюдается  чаще всего тогда, когда плодное  яйцо развивается в ампулярной или фимбрилярной части трубы. Если развитие плодного яйца происходит в истмической части трубы, то нарушение беременности происходит по типу разрыва трубы, сопровождающегося, как правило, обильным внутренним кровотечением. В редких случаях разрыв стенки трубы происходит в сторону мезосальпинкса. В результате образуется гематома широкой связки.

 Беременность, возникающая в  интерстициальной части трубы,  также прерывается по типу  разрыва и, как правило, сопровождается  обильным кровотечением.

 В редких случаях при нарушении  трубной беременности плодное  яйцо постепенно смещается в  брюшную полость, вторично имплантируется  в области прилежащих к ней  тканей, что ведет к вторичной  внематочной беременности. При этом  плодное яйцо располагается между органами брюшной полости, образующими вокруг него нечто вроде капсулы. Плацента прикрепляется к окружающим органам и плод может донашиваться до срока родов.

 При вторичной брюшной беременности  плодное яйцо чаще всего погибает. В дальнейшем оно или мумифицируется, или подвергается петрификации, превращаясь в «каменный» плод. Описаны случаи, когда окаменелый плод находился в брюшной полости несколько десятков лет. При наличии инфекции возникает нагноение. В исключительно редких случаях трубная беременность может быть доношена до конца (Р. Р. Макаров, 1958).

 Яичниковая внематочная беременность  может развиваться внутри фолликула  и на поверхности яичника. Беременность  при этом прерывается очень  рано: разрушается плодовместилище,  наступает кровоизлияние и гибель зародыша.

 

 Беременность в рудиментарном  роге матки характеризуется более  благоприятными условиями для  имплантации плодного яйца, так  как слизистая оболочка рудиментарного  рога развита лучше, чем в  трубе. Прерывание беременности  обычно наступает в более поздние сроки - на 3-5-м месяце. По данным Л. Я. Цейтлина, в 35-40% беременность в рудиментарном роге бывает доношенной. Прерывание беременности, как правило, сопровождается обильным кровотечением.

 При сочетании маточной и  внематочной беременности прерывание трубной беременности наступает рано. Однако в литературе описаны случаи, когда обе беременности донашивались до конца (Л. Я. Цейтлин, 1926). Повторная внематочная беременность чаще всего развивается в другой трубе. Исключительно редко возникает беременность в культе удаленной трубы.

 Повторная беременность в  другой трубе характеризуется  теми же особенностями, что  и первичная. Внематочная беременность  в культе протекает по типу  разрыва трубы.

 После прерывания внематочной  беременности доцидуальная оболочка в полости матки начинает отторгаться и выделяться. Это сопровождается незначительным наружным кровотечением.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V. Клиника внематочной беременности.

 

 Клиническое течение внематочной  беременности зависит от стадии  ее развития и характера прерывания. Поэтому принято различать ненарушенную (прогрессирующую) и нарушенную внематочную беременность. Клиника последней определяется видом нарушения: разрывом трубы или трубным абортом.

 Ненарушенная (прогрессирующая)  внематочная беременность протекает с теми же симптомами, что и маточная. При исследовании иногда отмечается незначительный цианоз слизистой влагалища, размягчение шейки, увеличение матки; нередко в области придатков с одной стороны определяется продолговатой или овальной формы опухоль, иногда с отчетливой пульсацией сосудов у основания бокового параметрия.

 Наличие мягкой  опухоли в области придатков  при отсутствии данных за наличие  воспалительного процесса (нормальные  температура, СОЭ, отсутствие  лейкоцитоза и др.) является единственным  клиническим объективным признаком,  который дает возможность заподозрить ненарушенную внематочную беременность. Вспомогательными диагностическими признаками являются положительные биологические реакции, увеличение опухоли при повторных осмотрах, несоответствие роста матки сроку задержки менструации. При беременности в поздних сроках производят рентгенографию органов таза.

 При нарушении внематочной  беременности по типу разрыва  трубы клинические проявления  возникают внезапно и развиваются  довольно быстро. В наиболее типичных  случаях после кратковременной  задержки менструации среди полного благополучия появляется острая боль в животе, иногда сопровождающаяся кратковременным обмороком («инсульт»), а затем развивается общая слабость и прогрессирующее недомогание. Кожные покровы становятся бледными, появляется цианоз губ, холодный пот, черты лица заостряются. Больная апатична, безразлична к окружающему. Пульс учащен до 100 уд/мин и более. Артериальное давление снижается до 100 мм рт. ст. и больше. Отмечается болезненность при пальпации живота, больше на стороне беременной трубы. Симптом Щеткина - Блюмберга у большинства больных положительный. При перкуссии живота определяется притупление в нижнебоковых его отделах (в случаях кровопотери). Сознание больной обычно ясное, но могут быть повторные обмороки, головокружение. Беспокоит жажда. Возникает олигурия или анурия. Температура обычно нормальная, реже - ниже нормы или повышенная (иногда до 39° и более). Пульс по мере увеличения кровопотери учащается до 120-160 уд/мин, нитевидный.

 Иногда при внимательном  осмотре пупка отмечаются синеватое окрашивание кожи, шафранный оттенок кожи на ладонях и подошвенной поверхности стоп. Появляются незначительные кровянистые выделения. При вагинальном исследовании отмечается несколько увеличенная и смещенная к лону матка. Она подвижная, как бы плавает. Задний свод выпячивается. В области придатков (справа или слева) определяется пастозность, иногда пальпируется беременная труба. При смещении шейки матки кпереди отмечается резкая болезненность. Определяется болезненность заднего влагалищного свода. При развитии беременности в интерстициальной части трубы матка приобретает неправильную форму. Иногда наблюдается олигурия или анурия. Однако все эти симптомы являются вспомогательными. В основном же диагностика внематочной беременности базируется на симптомах гиповолемического шока.

 Если внематочная  беременность нарушается в ранние  сроки, задержки менструации не  будет. Интенсивность болей может  быть также довольно различной.  Иногда нарушение внематочной  беременности совпадает с началом  менструации.

 Основная триада симптомов (боль, аменорея и кровянистые выделения) бывает далеко не всегда. Так, боли внизу живота при внематочной беременности наблюдаются у 87% женщин, задержка менструации - у 76,6 %, в том числе от 1 до 6 дней - у 8,8%, от 5 до 6 нед -у 40%, от 7 до 8 нед - у 19,7%, от 9 до 12 нед - у 6,6%, 4 мес и больше - у 1,5% (А. Д. Аловский, 1958). Частота кровянистых выделений колеблется от 91 до 38,8%.

Кровь, выделяющаяся из полости  матки при нарушенной внематочной  беременности, в большинстве случаев  имеет темный цвет. Обычно кровянистых выделений немного, однако может быть и значительное количество их.

 По данным И.  Л. Брауде (1958), разрыв плодовместилища  при внематочной беременности  всегда сопровождается резкой  болью в животе. Она является  результатом разрыва трубы и раздражения брюшины излившейся кровью. Иногда разрыву трубы предшествует «трубная колика» - схваткообразные боли на стороне беременной трубы вследствие усиления ее перистальтики.

 При внематочной  беременности, нарушенной по типу  трубного аборта, клиническая картина разнообразна - от проявлений острого внутреннего кровотечения до полного отсутствия ого признаков. Обычно при этом заболевании больная чувствует себя вполне удовлетворительно.

 

 

Наиболое  существенными симптомами являются:

 

1) незначительные кровянистые («мажущиеся») выделения, иногда после краткосрочной задержки менструации;

 

2) повторные приступообразные  боли внизу живота;

 

3) пальпация одностороннего  опухолевидного образования в  области придатков матки;

 

4) уплощение и укорочение бокового влагалищного свода или выпячивание заднего свода;

 

5) постепенное нарастание  анемии;

 

6) наличие кратковременного  обморока («инсульта») в анамнезе  и др.

 

 

VI. Диагностика внематочной беременности.

 

Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная беременность: задержка менструации, нагрубание молочных желез, появления молозива, тошноту, извращениe вкуса и т.д. Матка размягчается, в яичнике также образуется желтое тело беременности. То есть организм на первых этапах воспринимает это патологического состояние как норму и пытается его сохранить. Именно поэтому диагностика прогрессирующей трубной беременности чрезвычайно сложна. Диагностические ошибки при наличии прервавшейся трубной беременности объясняются, прежде всего тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу другой острой патологии в брюшной полости и малом тазу.