Удаление зубов и корней верхней и нижней челюсти

Удаление нижнего третьего большого коренного зуба. Этот зуб также имеет передний и задний корни, которые могут срастаться в один корень конусовидной формы. Часто корни значительно искривлены и загнуты назад. В некоторых случаях этот зуб имеет три расходящихся или сросшихся корня и более. С наружной стороны альвеола имеет очень толстый компактный слой кости (за счет косой линии), с внутренней — тонкий. Аномалии зуба (размер, форма, прорезывание), особенности строения кости нередко создают большие трудности при его удалении. Положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении малых и больших коренных зубов. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы. Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону. Иногда удалить зуб щипцами не удается, тогда применяют элеваторы. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки.

 
Удаление корней зубов, когда стенки лунки, окружающие корень, подверглись патологическому процессу, протекает более легко, чем в ситуациях, когда зуб был сломан при хорошей фиксации его в лунке. Особенно затруднено удаление корней при их искривлении, дистонии или утолщении цемента, препятствующих вывихиванию корня. 
Удаление корней можно проводить при помощи щипцов со сходящимися щечками, элеваторами, при помощи бормашины, в редких случаях при помощи долота. 
Удаление корней щипцами. Щипцы для удаления корней имеют узкие сходящиеся щечки. При удалении корней верхней челюсти используют прямые щипцы и штыковидные. Корни нижних зубов удаляют щипцами для нижних резцов.Положение врача и пациента, удержание щипцов в руке те же, что и при удалении зубов с сохранившейся коронкой. Приступая к удалению корня, необходимо провести тщательный осмотр соответствующего участка альвеолярного отростка, чтобы установить глубину оставшейся части корня (выше краев луночки, на уровне или в глубине альвеолы), прочность ее краев (степень разрушения кариозным процессом), подвижность корня и состояние стенок лунки. Обязательно провести предварительное рентгенологическое исследование, так как корни могут быть искривлены или при длительном нахождении в альвеоле могут быть скрыты под слизистой и визуально при осмотре не обнаружены. Также рентгенологическое исследование помогает достоверно убедиться в достаточной длине корня для удаления его при помощи щипцов. Необходимо также выяснить наличие межкорневой спайки у корней моляров, близость гайморовой пазухи или нижнечелюстного канала.

Этапы удаления корней зубов щипцами:

1. 1. Тщательно отслоить десну с обеих сторон в области удаляемого корня на глубину около 1 см.
2. Ввести щечки щипцов под десну так, чтобы они захватывали края костной лунки не менее чем на 4-5 мм, и убедиться, что ось корня совпадает с осью щечек щипцов.
3. Фиксировать щипцы с силой.
4. Вывихивать корень при помощи вращательных и маятникообразных движений.
5. Извлечь корень и осмотреть его.
6. Сблизить края лунки, провести гемостаз.

 
Удаление корней зубов элеваторами. 

Применение элеватора основано на использовании принципа рычага. 
Прямой элеватор применяется обычно для удаления верхних корней и зубов, зубов, расположенных вне зубного ряда, реже — при удалении нижнего третьего моляра. 
Способ применения элеватора для удаления верхних одиночных корней состоит в следующем. Левой рукой I и II пальцами врач захватывает альвеолярный отросток в области удаляемого корня (это необходимо для предотвращения осложнений при соскальзывании элеватора и более сильной фиксации челюсти). 
Прямой элеватор держат всей рукой, располагая указательный палец на соединительной части около щечки. Затем с силой внедряют щечку элеватора в периодонтальную щель, вогнутой частью к корню, одновременно производя вращательные движения элеватором.

 
 
При этом элеватор действует как клин, расширяет периодонтальную щель и разрывает волокна периодонта. После внедрения конца элеватора на 0,4-0,6 см им действуют как рычагом с точкой опоры в области края альвеолы. Усилие врача, передаваемое на конец элеватора, вызывает выдавливание корня зуба из альвеолы. Использовать в качестве опоры соседние зубы очень опасно, так как они легко могут быть вывихнуты, особенно если уже есть адентия или зуб, выбранный в качестве опоры, подвижен. Также может произойти перелом зуба, особенно если он поражен кариозным процессом. 
При удалении корней моляров, спаянных между собой, целесообразно предварительно разъединить их корни при помощи фиссурного бора, а затем удалить корни по очереди элеватором или штыковидными щипцами.При удалении нижнего третьего моляра прямой элеватор вводят сбоку с щечной стороны в межзубной промежуток вогнутой стороной к удаляемому зубу. При этом указательным пальцем левой руки удерживают вывихиваемый зуб от случайного соскальзывания в глотку. 
Элеваторы, изогнутые под углом (боковые), применяют для удаления корней нижних зубов, преимущественно моляров. При удалении корней элеватор удерживают всей рукой, лишь изредка выдвигают указательный палец на соединительную часть инструмента, ручка элеватора должна находиться с щечной стороны удаляемого зуба. 
Щечку элеватора вводят вогнутой частью к удаляемому зубу или корню в промежуток между корнем и стенкой лунки или между корнем и соседним зубом, иногда в промежуток между корнями. Вогнутая часть щечки должна быть обращена к удаляемому корню. Для более глубокого продвижения щечки большим пальцем левой руки надавливают на промежуточную часть элеватора в месте перехода ее в рабочую. Одновременно с внедрением элеватора отводят рукоятку инструмента попеременно то вперед, то назад на 20-30°. После внедрения на 0,4-0,6 см в периодонтальную щель производят вращательные движения рукояткой.

Штыковидный элеватор (Леклюза) состоит из рукоятки, расположенной перпендикулярно промежуточной части инструмента. Рабочая часть инструмента имеет копьевидную форму с заостренным концом.Благодаря штыкообразному изгибу ось рабочей части элеватора не совпадает с осью рукоятки, параллельна промежуточной части. 
Элеватор применяется чаще для удаления нижних третьих моляров, а также для удаления зубов нижней челюсти, находящихся в конце зубного ряда. 
 
При удалении нижнюю челюсть фиксируют левой рукой таким образом, чтобы большой палец лежал на жевательной поверхности удаляемого зуба и соседнего с ним зуба. Такое положение пальца предохраняет от опасности повреждения органов полости рта при соскальзывании инструмента. Заостренный конец рабочей части внедряют между удаляемым и соседним с ним зубом, который используют в качестве опоры, плоская часть щечки должна быть обращена в сторону удаляемого зуба. Внедрение элеватора сочетают с вращательными движениями рукоятки. 

Удаление корней зубов при помощи бормашины. 
 
При невозможности удалить обломанную верхушку корня зуба элеватором или щипцами, особенно при сильном искривлении или гиперцементозе, производят операцию — альвеолотомию, удаление наружной стенки лунки. Методика альвеолотомии состоит из следующих этапов:

1. Провести разрез десны скальпелем в области удаляемого зуба для формирования слизисто-надкостничного лоскута. Форма разреза может быть различной.
2. Отслоить слизисто-надкостничный лоскут распатором.
3. Рассечь фиссурным бором наружную стенку альвеолы, обнажая корень.
4. Сформировать фиссурным бором ход между корнем и боковой стенкой лунки для введения элеватора.
5. Вывихнуть при помощи элеватора корень.
6. Сгладить острые края альвеолы фрезой или кусачками
7. Обработать операционное поле растворами антисептиков и просушить.
8. Уложить слизисто-надкостничный лоскут на место и фиксировать простым узловым швом.