Автор работы: Пользователь скрыл имя, 25 Июля 2013 в 07:13, реферат
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - это окклюзия артериального русла легких тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в полостях правого отдела сердца и мигрировавшим в сосуды легких с током крови.
ТЭЛА - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. В условиях многопрофильного клинического стационара ТЭЛА ежегодно наблюдается у 15-20 из 1000 лечившихся больных, в том числе у 3 - 5 пациентов со смертельным исходом.
1. Введение
2. Этиология ТЭЛА
3. Патогенез ТЭЛА
4. Клинические проявления ТЭЛА
5. Диагностика ТЭЛА
6. Лечение ТЭЛА
7. Прогноз ТЭЛА
8. Профилактика ТЭЛА
9. Литература
Кровохарканье при инфаркте легкого появляется у 10- 56% больных, возникает на 2-3-и сутки после легочной эмболии, т.е. в период формирования инфаркта легкого. В большинстве случаев оно скудное, продолжается несколько дней (иногда до 2-4 нед). Повышение температуры тела, как правило, наблюдается с 1-2-го дня болезни, сохраняется несколько дней (реже 1-3 нед). Температура тела субфебрильная, при развитии инфарктпневмонии повышается до 38,5-39 0С.
Притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы и крепитация отмечаются только при обширных инфарктах легкого и инфаркт-пневмониях. В период формирования инфаркта легкого появляется шум трения плевры, который выслушивается в течение нескольких часов или дней и исчезает по мере разрешения фибринозного плеврита или накопления в полости плевры экссудата.
Экссудативный плеврит
развивается у половины больных
инфарктом легкого. Экссудат носит
серозный или геморрагический характер,
небольшой по объему. Большие выпоты
в плевральную полость
Инфаркт легкого может осложниться образованием каверны вследствие секвестрации некротического очага. Полость распада может образоваться в течение нескольких дней, она имеет большие размеры. Процессу распада в зоне инфракта способствуют предшествующие поражения легких и добавочная бронхолегочная инфекция, большие размеры инфаркта.
В редких случаях
инфаркт легкого может
Диагностика инфаркта легкого в типичных случаях не вызывает больших трудностей. Однако, если эпизод одышки, боли в грудной клетке, тахикардии был недооценен, кровохарканье не развилось, отсутствуют и мало выражены проявления легочно-плеврального синдрома, распознавание инфаркта легкого может быть затруднено.
Клинические симптомы ТЭЛА неспецифичны и могут наблюдаться при других сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях. В то же время отсутствие таких симптомов, как одышка, тахипноэ, тахикардия, боль в грудной клетке, ставят под сомнение диагноз ТЭЛА. Значение этих симптомов существенно возрастает при обнаружении признаков ТГВ.
Клинические проявления ТГВ зависят прежде всего от первичной локализации тромба. Флеботромбоз начинается на уровне подошвенной венозной дуги, задней большеберцовой или малоберцовой вены, поэтому его клинические проявления наблюдаются со стороны стопы или икроножных мышц: спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе; появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при переднезаднем сжатии голени (симптом Мозеса); локальная болезненность при пальпации по ходу вен; наличие видимого отека голени и стопы или выявление асимметрии окружности голеней и бедер (более 1,5 см). Окружность голени измеряют на расстоянии 10 см ниже коленной чашечки, бедра - на 15-20 см выше. Для оценки различий в объеме, окраске кожи, характере венозного рисунка ног осмотр больного осуществляют в горизонтальном и вертикальном положении (2 мин и более).
При илеофеморальном тромбозе отмечается интенсивная спонтанная боль в подвздошной области и бедре. Боль возникает при надавливании на общую бедренную вену в области паховой связки. При полной окклюзии подвздошно-бедренного венозного сегмента или общей подвздошной вены наблюдается отек всей пораженной ноги, начинающийся на уровне стопы и распространяющийся на голень, колено и бедро. При частичном тромбозе вены течение заболевания мало- или бессимптомное. Для тромбоза нижней полой вены характерны появление боли в животе, поясничной области и половых органах, выраженный отек ног, половых органов и передней брюшной стенки, затем (через 7 - 10 дней) развивается коллатеральная венозная сеть в паховой области, боковых частях брюшной стенки.
Клинические признаки
ТГВ, подтвержденного данными
Врач может думать о ТЭЛА при наличии у больного следующих симптомов:
ЭКГ-признаки острого легочного сердца. Диагностическое значение имеет появление острых изменений в сравнении с ранее выполнявшимися ЭКГ. Следует учитывать, что иногда, даже при массивной ТЭЛА, на ЭКГ могут отсутствовать специфичные для нее симптомы.
Дифференциальная диагностика: в большинстве случаев проводится с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (отек легких, кардиогенный шок), спонтанным пневмотораксом.
Меры интенсивной терапии
Можно условно разделить на 2 группы:
1.Поддержание жизни.
При молниеносной форме, нередко требуется стандартный комплекс сердечно-легочной реанимации: непрямой массаж сердца, введение адреналина и других необходимых медикаментов; обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ; электрическая дефибрилляция сердца.
Даже при самой массивной ТЭЛА, массаж сердца может оказаться эффективным, т.е. иногда способствует фрагментации эмбола и смещению его в более дистальные отделы легочного артериального русла.
2. Устранение вторичных реакций.
купирование болевого
синдрома (ненаркотические и
устранение вазо-вазального внутрилегочного рефлекса: эуфиллин 2,4%-10-20 мл, нитроглицерин сублингвально и в/в, но-шпа, дроперидол;
ингаляция кислорода, ИВЛ по показаниям;
антикоагулянтная терапия: гепарин 10000 √15000 ЕД в/в; фраксипарин 0,6 мл;
антитромботическая терапия: реополиглюкин 400,0 мл + трентал 5,0 мл; никотиновая кислота, компламин, ксантинола никотинат;
устранение бронхиолоспазма √ алупент 1,0 в/в;
поддержание гемодинамики √ норадреналин, мезатон.
Примечание: объем инфузионной терапии не более 600-800 мл в сутки. Применение тромболитических средств (фибринолизин, стрептаза, урокиназа) возможно только в условиях специализированного отделения.
При условии транспортабельности
больного, обязательна госпитализация
в отделение интенсивной
Рис. Алгоритм
диагностики тромбоэмболии
Неотложная помощь
А. 1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 компрессий в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа.
2. ИВЛ доступным
способом (соотношение массажных
движений и вдувании воздуха
5 : 1, а при работе одного
- использовать 100% кислород;
- интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);
- не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
3. При фибрилляции
желудочков и невозможности
- прекардиальный удар;
- при отсутствии
эффекта продолжить сердечно-
4. Катетеризировать
центральную или
5. Адреналин по 1
мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-
6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;
7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно - массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с:
8. При асистолии:
9. При электромеханической диссоциации:
10. Мониторировать
жизненно важные функции (
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
12. После фибрилляции желудочков - специальные меры по профилактике рецидивов (см. "Острый инфаркт миокарда").
Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:
Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:
Основные опасности и осложнения:
Примечание
Все лекарственные
средства во время сердечно-легочной
реанимации необходимо вводить внутривенно
быстро. При использовании
При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.
Информация о работе Тромбоэмболия лёгочной артерии – принципы диагностики и неотложной терапии