Тромбоэмболия лёгочной артерии – принципы диагностики и неотложной терапии

Кровохарканье при  инфаркте легкого появляется у 10- 56% больных, возникает на 2-3-и сутки  после легочной эмболии, т.е. в период формирования инфаркта легкого. В большинстве  случаев оно скудное, продолжается несколько дней (иногда до 2-4 нед). Повышение  температуры тела, как правило, наблюдается  с 1-2-го дня болезни, сохраняется  несколько дней (реже 1-3 нед). Температура  тела субфебрильная, при развитии инфарктпневмонии повышается до 38,5-39 ⁰С.

Притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы и крепитация отмечаются только при обширных инфарктах легкого  и инфаркт-пневмониях. В период формирования инфаркта легкого появляется шум  трения плевры, который выслушивается  в течение нескольких часов или  дней и исчезает по мере разрешения фибринозного плеврита или накопления в полости плевры экссудата.

Экссудативный плеврит  развивается у половины больных  инфарктом легкого. Экссудат носит  серозный или геморрагический характер, небольшой по объему. Большие выпоты в плевральную полость наблюдаются  лишь у больных с тяжелой сердечной  недостаточностью. Иногда возникает  стойкий экссудативный плеврит, который способствует затяжному  течению заболевания.

Инфаркт легкого  может осложниться образованием каверны вследствие секвестрации некротического очага. Полость распада может  образоваться в течение нескольких дней, она имеет большие размеры. Процессу распада в зоне инфракта способствуют предшествующие поражения  легких и добавочная бронхолегочная инфекция, большие размеры инфаркта.

В редких случаях  инфаркт легкого может осложниться  развитием абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры и спонтанного  пневмоторакса.

Диагностика инфаркта легкого в типичных случаях не вызывает больших трудностей. Однако, если эпизод одышки, боли в грудной  клетке, тахикардии был недооценен, кровохарканье не развилось, отсутствуют  и мало выражены проявления легочно-плеврального синдрома, распознавание инфаркта легкого  может быть затруднено.

Клинические симптомы ТЭЛА неспецифичны и могут наблюдаться  при других сердечно-сосудистых и  легочных заболеваниях. В то же время  отсутствие таких симптомов, как  одышка, тахипноэ, тахикардия, боль в  грудной клетке, ставят под сомнение диагноз ТЭЛА. Значение этих симптомов  существенно возрастает при обнаружении  признаков ТГВ.

Клинические проявления ТГВ зависят прежде всего от первичной  локализации тромба. Флеботромбоз начинается на уровне подошвенной венозной дуги, задней большеберцовой или малоберцовой вены, поэтому его клинические  проявления наблюдаются со стороны  стопы или икроножных мышц: спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе; появление  боли в икроножных мышцах при тыльном  сгибании стопы (симптом Хоманса), при  переднезаднем сжатии голени (симптом  Мозеса); локальная болезненность  при пальпации по ходу вен; наличие  видимого отека голени и стопы  или выявление асимметрии окружности голеней и бедер (более 1,5 см). Окружность голени измеряют на расстоянии 10 см ниже коленной чашечки, бедра - на 15-20 см выше. Для оценки различий в объеме, окраске  кожи, характере венозного рисунка  ног осмотр больного осуществляют в  горизонтальном и вертикальном положении (2 мин и более).

При илеофеморальном  тромбозе отмечается интенсивная спонтанная боль в подвздошной области и  бедре. Боль возникает при надавливании на общую бедренную вену в области  паховой связки. При полной окклюзии подвздошно-бедренного венозного сегмента или общей подвздошной вены наблюдается  отек всей пораженной ноги, начинающийся на уровне стопы и распространяющийся на голень, колено и бедро. При частичном  тромбозе вены течение заболевания  мало- или бессимптомное. Для тромбоза нижней полой вены характерны появление  боли в животе, поясничной области  и половых органах, выраженный отек ног, половых органов и передней брюшной стенки, затем (через 7 - 10 дней) развивается коллатеральная венозная сеть в паховой области, боковых  частях брюшной стенки.

Клинические признаки ТГВ, подтвержденного данными флебографии  и радионуклидными методами, выявляются лишь у 1/3 больных. Отсутствие клинических  проявлений флеботромбоза может  быть обусловлено: неокклюзивным характером тромбоза; сохранением оттока крови  по другим венам (например, при изолированном  тромбозе глубокой вены бедра); тромбозом  одной из удвоенных поверхностных  или подколенных вен.

Врач может думать о ТЭЛА при наличии у больного следующих симптомов:

• внезапное появление одышки;
• снижение АД, коллапс;
• тахикардия, аритмия;
• цианоз верхней половины туловища, набухание шейных вен,
• загрудинные боли, боли в эпигастральной области;
• кашель, кровохарканье, повышение температуры тела;
• беспокойство, тревога, страх;
• несоответствие выраженности одышки скудной аускультативной картине в легких;
• акцент и расщепление второго тона над легочной артерией;
• наличие в анамнезе сведений, указывающих на возможность развития ТЭЛА (варикозная болезнь, прием кортикостероидов, склонность к гиперкоагуляции; состояние после продолжительной болезни или хирургического вмешательства);

ЭКГ-признаки острого легочного сердца. Диагностическое значение имеет появление острых изменений в сравнении с ранее выполнявшимися ЭКГ. Следует учитывать, что иногда, даже при массивной ТЭЛА, на ЭКГ могут отсутствовать специфичные для нее симптомы.

Дифференциальная  диагностика: в большинстве случаев проводится с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (отек легких, кардиогенный шок), спонтанным пневмотораксом.

 

 

Меры  интенсивной терапии

Можно условно разделить на 2 группы:

• Поддержание жизни (включая, если необходимо, сердечно-легочную реанимацию);
• Устранение и профилактика вторичных реакций на эмбол.

1.Поддержание  жизни.

При молниеносной форме, нередко требуется стандартный  комплекс сердечно-легочной реанимации: непрямой массаж сердца, введение адреналина и других необходимых медикаментов; обеспечение проходимости дыхательных  путей, ИВЛ; электрическая дефибрилляция  сердца.

Даже при самой  массивной ТЭЛА, массаж сердца может  оказаться эффективным, т.е. иногда способствует фрагментации эмбола и  смещению его в более дистальные отделы легочного артериального  русла.

2. Устранение  вторичных реакций.

купирование болевого синдрома (ненаркотические и наркотические  анальгетики);

устранение вазо-вазального внутрилегочного рефлекса: эуфиллин 2,4%-10-20 мл, нитроглицерин сублингвально  и в/в, но-шпа, дроперидол;

ингаляция кислорода, ИВЛ по показаниям;

антикоагулянтная  терапия: гепарин 10000 √15000 ЕД в/в; фраксипарин 0,6 мл;

антитромботическая  терапия: реополиглюкин 400,0 мл + трентал 5,0 мл; никотиновая кислота, компламин, ксантинола никотинат;

устранение бронхиолоспазма  √ алупент 1,0 в/в;

поддержание гемодинамики √ норадреналин, мезатон.

Примечание: объем инфузионной терапии не более 600-800 мл в сутки. Применение тромболитических средств (фибринолизин, стрептаза, урокиназа) возможно только в условиях специализированного отделения.

При условии транспортабельности  больного, обязательна госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Рис. Алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии

 

 

Неотложная  помощь

А. 1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 компрессий в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа.

2. ИВЛ доступным  способом (соотношение массажных  движений и вдувании воздуха  5 : 1, а при работе одного реанимирующего - 15 : 2), обеспечить проходимость дыхательных  путей (запрокинуть голову, выдвинуть  нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные  пути):

- использовать 100% кислород;

- интубировать трахею (процесс интубации не должен  быть более 30-40 с);

- не прерывать  массаж сердца и ИВЛ более  чем на 30 с.

3. При фибрилляции  желудочков и невозможности немедленной  дефибрилляции:

- прекардиальный  удар;

- при отсутствии  эффекта продолжить сердечно-легочную  реанимацию, как можно быстрее  обеспечить возможность проведения  дефибрилляции.

4. Катетеризировать  центральную или периферическую  вену.

5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной  реанимации.

6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;

• при отсутствии эффекта - дефибрилляция 300 Дж;
• при отсутствии эффекта - дефибрилляция 360 Дж;
• при отсутствии эффекта - действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по  схеме: лекарство внутривенно  - массаж сердца и ИВЛ, через  30-60 с:

• дефибрилляция 360 Дж;
• лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
• при отсутствии эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе - дефибрилляция 360 Дж;
• при отсутствии эффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
• при отсутствии эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
• при отсутствии эффекта - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж;
• при отсутствии эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж;

8. При асистолии:

• если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, не подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать по пп. 1-7;
• если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ - выполнить пп.1, 2, 4, 5;
• при отсутствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
• произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше;
• устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
• может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. При электромеханической  диссоциации:

• выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;
• установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА - см. соответствующий стандарт, тампонада сердца - перикардиоцентез, гиповолемия - инфузионная терапия и т. д.).

10. Мониторировать  жизненно важные функции (кардиомонитор,  пульсоксиметр).

11. Госпитализировать  после возможной стабилизации  состояния.

12. После фибрилляции  желудочков - специальные меры по  профилактике рецидивов (см. "Острый  инфаркт миокарда").

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

• при ее проведении выяснилось, что она не показана;
• наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию или многократные эпизоды асистолии;
• при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

• в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
• если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;
• при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации,

Основные  опасности и осложнения:

• гипоксическая кома, энцефалопатия;
• дыхательный и метаболический ацидоз;
• после дефибрилляции - асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;
• при ИВЛ - переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;
• при интубации трахеи - ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
• при закрытом массаже сердца - перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;
• при пункции подключичной вены - кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;
• при внутрисердечной инъекции - введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс.

Примечание

Все лекарственные  средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно  быстро. При использовании периферической вены препараты вводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При отсутствии доступа  к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через  интубационную трубку или щитовидно-перстневидную  мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных  средств.