Трофобластическая болезнь

Деструирующий пузырный занос имеет все признаки пролиферирующего, но с инвазией его элементов в миометрий и сосуды матки, вплоть до ее перфорации. Последний признак тяжело определить при микроскопии соскоба, ибо он лимитируется эндометрием.

Лечение

Лечение пузырного заноса и тактика врача в случае его выявления преимущественно зависят от срока постановки диагноза. В случае, когда размеры матки не превышают 12-недельной беременности, следует произвести удаление пузырного заноса тупой кюреткой после расширения цервикального канала. Одновременно назначают сокращающие матку средства.

При больших размерах матки и незначительном кровотечении с целью ускорения изгнания назначают сокращающие средства (окситоцин, простагландины, производные эргометрина). Если кровотечение продолжается после изгнания пузырного заноса, проводят бережное выскабливание тупой кюреткой. В случае отсутствия кровотечения выскабливание из-за опасности перфорации матки лучше проводить на следующий день, когда матка сократится.

Значительное кровотечение является показанием для немедленного освобождения матки путём расширения цервикального канала и удаления пузырного заноса по возможности пальцевым методом. В случае, когда развивается значительное кровотечение при больших размерах матки и неподготовленных родовых путях, следует произвести малое кесарево сечение.

При деструирующем пузырном заносе основным видом хирургического лечения является гистерэктомия.

Показания к проведению гистерэктомии:

-угроза профузного кровотечения;

-перфорация матки;

-разрыв матки опухолью;

- большие размеры матки (больше 12-недельной беременности);

-возраст женщины старше 45 лет;

-в случае отсутствия успеха после 3 курсов полихимиотерапии вне зависимости от возраста.

В случае наличия у женщин кист яичника больших размеров (15—20 см в диаметре) рекомендуется освобождать их путем пункции брюшной полости. Процедура повторяется 4—8 раз. Когда кисты опустятся в полость малого таза, освобождение их осуществляется путем пункции через задний свод влагалища.

Химиотерапия

В определении тактики лечения играет роль не только стадия заболевания, но и риск резистентности к противоопухолевым средствам. Для его оценки ВОЗ разработала специальную шкалу. Если сумма баллов, полученная при оценке риска по шкале ВОЗ, составляет 8 баллов и более, то риск резистентности опухоли к противоопухолевым средствам высокий. При этом показана полихимиотерапия. При первой стадии риск резистентности обычно низкий, при четвертой, как правило, высокий, поэтому использование шкалы особенно необходимо при планировании лечения больных трофобластическими опухолями второй и третьей стадий.

Шкала ВОЗ для оценки риска резистентности трофобластических опухолей к противоопухолевым средствам 

 

	Баллы
	0	1	2	4
Возраст, годы	Не более 39	Более 39
Предшествующая беременность		Аборты	Роды	Пузырный занос
Длительность заболевания от окончания предшествующей беременности, мес.	Менее 4	4-6	7-12	Более 12
Уровень р-субъеди-ницы ХГ в сыворотке,МЕ/л	Менее 1000	1000— 10000	10-100 тыс.	Более 100 тыс.
Группа крови по системе АВО		0(1) или А(И)	В(Ш) или АВ(1У)
Размер самой крупной опухоли,см	Менее 3	3-5	Более 5
Локализация метастазов		Селезенка, почки	ЖКТ, печень	Головной мозг
Число метастазов		1-3	4-8	Более 8
Предшествующая химиотерапия			Моно-химио терапия	Полихимио-терапия

Риск оценивается по сумме баллов. Если она не превышает 4 баллов, то риск низкий, если 5— 7 баллов, то риск средний, если 8 баллов и более, то риск высокий.

Монохимиотерапия.

Показания к применению:

- опухоли, ограниченные маткой;

 -возраст женщины меньше 45 лет;

-длительность болезни меньше 6 мес. с момента последней менструации;

-небольшие размеры опухоли (не больше 8-недельной беременной матки).

Проводят монохимиотерапию

метотрексатом (75 мг/сут-ки),

дактиномицином(1500мкг/сут.),

циклофосфаном (1,0 г/сут.),

 платидиамом (50 мг/сут.).

 Обычно  их назначают по 5 дней с 5—7 дневными  интервалами, всего 5—8 циклов. Оптимальной  будет та схема, которая дает  максимальную частоту ремиссий  при минимальном риске осложнений  и наименьшей стоимости.

Второй курс химиотерапии назначают в следующих случаях:

-если уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке не меняется в течение 3-х недель или начинает расти;

-если уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке не снизился на 1 порядок в течение 18 суток после завершения первого курса химиотерапии.

Если чувствительность опухоли к вышеперечисленным препаратам оказывается недостаточной, назначают полихимиотерапию.

 

 

Полихимиотерапия.

 Показания  к применению:

-неэффективность монотерапии (плато или увеличение хориогона-дотропина);

-наличие метастазов;

-длительность болезни больше 6 месяцев;

-развитие болезни связано с родами;

- наличие в анамнезе повторных случаев пузырных заносов.

Комбинация ЕМА-СО (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид и винкристин) позволяет добиться полной ремиссии у 83 % больных с высоким риском резистентности к противоопухолевым средствам. Комбинация ЕМА-СО обычно хорошо переносится больными и в настоящее время рекомендуется для первой линии химиотерапии при высоком риске резистентности к противоопухолевым средствам.

Продолжительность лечения.

 Режим  химиотерапии должен быть настолько  интенсивным, насколько позволяет  состояние костного мозга и  других органов. После того, как  трижды зафиксирован нормальный уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке крови, проводят еще два курса химиотерапии, что снижает риск прогрессирования болезни.

После ликвидации признаков заболевания проводят 3 курса профилактического лечения. Во время лечения обязательна стероидная контрацепция в течение года.

Диспансерное наблюдение.

 Женщины  с пузырным заносом подлежат  двухлетнему диспансерному наблюдению. Назначают стероидную контрацепцию в течении 2 лет. Она должна не только предупредить нежелательную в этот период беременность, но и угнетать гонадотропную функцию гипофиза. Проводят определение уровня хорионического гонадотропина сначала ежедневно — 2 месяца, затем на протяжении года ежемесячно. Также каждый месяц показано гинекологическое обследование. Один раз в месяц, а потом каждые 2 месяца назначают рентгенографию легких. В случае увеличения ХГ показана химиотерапия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Трофобластическая хориокарцинома (ХК)

 

Трофобластическая хориокарцинома представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют. Опухоль характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов. Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.

В большинстве случаев хорионэпителиома формируется на фоне пузырного заноса из его элементов.

Первичная хорионэпителиома встречается редко. Ее клетки идентичны хромосомным наборам всех других клеткок поврежденного организма, поэтому последний не имеет никаких «способов защиты» от такой опухоли.

Клетки вторичной хорионэпителиомы имеют хромосомные наборы материнского и отцовского происхождения, и в отношении последних организм активирует иммунную защиту.

Макроскопически опухоль представлена темной геморрагической массой с изъязвлениями. Отличается очень мягкой консистенцией, наличием обширных участков распада.

Форма опухолевого узла различна и во многом определяется локализацией. Часто имеется не один опухолевый узел, а два и больше. Размеры узлов различны - от несколько миллиметров до головы взрослого человека. Опухоль не имеет капсулы, границы опухолевого узла нечеткие.

Наиболее частая локализация хорионкарциномы - тело матки (в области имплантации плодного яйца), при этом субмукозное расположение встречается в 83 % случаев, интрамуральное - в 5, 6 %, субсерозное - в 7 %. Нередко располагается в интерстициальном отделе маточных труб. Хорионкарцинома яичников и маточных труб встречается редко - 1-4 %. Около 17 % хорионэпителиом с маткой не связаны.

Возможно развитие хорионкарциномы из эктопической беременности (2,5 %). 
Прорастая тело матки, опухолевые массы могут выполнять малый таз без клинических проявлений сдавления окружающих тканей, сосудов и нервных стволов, обусловливая слабовыраженный болевой синдром или его отсутствие.

Гистологически хорионкарцинома характеризуется беспорядочной пролиферацией трофобластической ткани, прорастающей в мышцы с деструкцией и коагуляционным некрозом. В самой опухоли нет стромы, ворсин хориона и сосудов. Состоит из клеток Лангханса и элементов синцития.

Весьма редко встречается хорионкарцинома во время беременности. Чаще опухоль проявляется при 4-6-месячной беременности, реже - при доношенной. Хорионкарцинома при беременности обычно приводит к метастатическому поражению различных органов.

При возникновении хорионкарциномы во время беременности распознать новообразование даже в тех ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Заболевание может долго вообще не давать никаких симптомов и имеет плохой прогноз.

Диагноз хорионкарциномы по соскобу вызывает значительные трудности, а иногда не представляется возможным, поскольку в микропрепаратах часто преобладают сгустки крови, некротизированная ткань эндометрия и единичные трофобластические элементы. Во всех случаях обязательным является исследование уровня ХГ.

 

 

 

Клиническая картина.

 

 Как  правило, хорионэпителиома развивается через 3—4 недели после перенесенной беременности. Характерны кровянистые выделения различной интенсивности, боли внизу живота или в других участках тела (при метастазах в легкие, печень, мозг), повышение температуры тела, признаки интоксикации (головная боль, головокружение, недомогание, тошнота, рвота, сердцебиение).

Кровянистые выделения плохо поддаются лечению и не исчезают после выскабливания полости матки, наоборот, они провоцируют более быстрое метастазирование. Могут возникать кровотечения в ограниченной полости из очагов метаста-зирования в печени, кишечнике. При интрамуральном расположении узлов кровотечения, как правило, не бывает, что значительно осложняет диагностику.

Характерными также являются серозные выделения из влагалища. По мере распада опухоли они принимают гнойный характер.

При вагинальном исследовании определяется цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, ее разрыхление. Матка различных размеров — от нормальной до 16—18 недель беременности, неравномерной консистенции, бугриста, подвижна, безболезненна. Переход процесса на околоматочную клетчатку делает матку неподвижной.

Кровянистые длительные выделения, интоксикация при хорионэпителиоме ведут к анемизации и угнетению гемопоэза. Иногда анемия может быть значительно выражена. Некоторые авторы указывают на то, что у больных хорионэпителиомой отмечается характерный вид кожи, его сравнивают со спелымперсиком (стекловидность, прозрачность). При прогрессиро-вании заболевания отмечается потеря массы тела вплоть до кахексии. Нередко увеличивается температура тела, СОЭ.

Боли внизу живота и пояснице объясняются наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании последними стенок матки до серозного покрова. В отдельных случаях боли возникают из-за расположения метастатических опухолевых масс в параметрии и сдавлении ими нервных стволов.

Наличие острых приступообразных болей в животе может объясняться перфорацией матки или, у отдельных больных, перекрутом или перфорацией лютеиновых кист.

Боли могут быть также обусловлены локализацией метастазов хорионкарциномы в различных органах брюшной полости: боли в области грудной клетки являются следствием легочных метастазов, головные боли - метастазов в головной мозг и т. д.

Возможно наличие клинических симптомов, связанных с процессом метастазирования: симптомокомплекс кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, кашель с кровянистой мокротой, парезы, кахексия и т. д.