Трофобластическая болезнь

Содержание:

Трофобластическая болезнь……………………………..1

Классификация…………………………………………….3

Этиология и патогенез…………………………………….5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Трофобластическая болезнь - это группа доброкачественных и злокачественных новообразований происходящих из элементов плаценты. Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на 1000 родов отмечается 1 наблюдение пузырного заноса, на 100.000 родов или абортов приходится 2 случая хориокарциномы.

Трофобластическая болезнь включает родственные опухоли, развивающиеся из плаценты и, следовательно, связанные с беременностью: пузырный занос, деструирующий пузырный занос, хорионкарциному и трофобластическую опухоль плацентарной площадки. Эти опухоли различаются по способности к инвазивному росту и метастазированию. Учитывая сложность дифференциальной диагностики, опухоли, развивающиеся в исходе пузырного заноса и характеризующиеся инвазивным ростом или метастазами, принято объединять термином «трофобластические опухоли».

Вероятность возникновения трофобластических болезней наиболее высока у женщин молодого репродуктивного возраста или после 40 лет, в случае позднего менархе (позже 15 лет), раннего начала половой жизни (раньше 15 лет), высокого паритета (больше 5), особенно при совокупности этих факторов. Значительно возрастает риск развития заболевания при осложненном течении предыдущих беременностей (самопроизвольный аборт, искусственный аборт, эктопическая беременность, др.)

Гормональные нарушения, обусловленные гиперпродукцией эстрогенов кистами яичников, значительно увеличивают частоту злокачественной трансформации пузырного заноса.

 

 

 

 

 

Классификация

В 1991 году согласно рекомендациям научной группы ВОЗ (K.D. Bagshawe, 1991) термин «трофобластическая опухоль» заменен термином «трофобластическая болезнь», которая включает:

- Пузырный  занос — полный или частичный.

- Инвазивный (деструирующий) пузырный занос.

- Хорионкарцинома (хорионэпителиома), связанная с беременностью.

- Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

- Реакция  плацентарной площадки.

- Гидропическая дегенерация.

По клиническому течению:

• Доброкачественная.
• Злокачественная (неметастазирующая, метастазирующая: низкой степени риска, высокой степени риска).

 

По патогистологической структуре:

• Пузырный занос.
• Инвазивный занос.
• Хорионкарцинома.

 

Стадии трофобластических опухолей  (Международная федерация

акушеров и гинекологов)

Стадия I — опухоль ограничена маткой; повышен уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке. I А: факторы риска отсутствуют; I В: имеется один фактор риска; I С: имеются два фактора риска.

Стадия II — поражение придатков матки, влагалища, па-раметрия. ПА: факторы риска отсутствуют; II В : имеется один фактор риска; ПС: имеются два фактора риска.

Стадия III — метастазы в легкие (вне зависимости от поражения половых органов) .Диагноз ставят на основании высокого уровня Р-субъединицы ХГ в сыворотке, при наличии рентгенологических признаков метастазов и связи заболевания с беременностью. III А: факторы риска отсутствуют; III В: имеется один фактор риска; IIIС : имеются два фактора риска.

Стадия IV — отдаленные метастазы (кроме метастазов в легкие): метастазы в головной мозг, печень, почки или ЖКТ. Прогноз неблагоприятный, при значительной диссеминации высок риск резистентности опухоли к противоопухолевым средствам. 1YA: факторы риска отсутствуют; IVB: имеется один фактор риска; 1YС: имеются два фактора риска.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Этиология и патогенез.

 

Единое мнение об этиопатогенезе заболевания отсутствует. Выдвинутые теории включают: 
1) первичную патологию яйцеклетки с ее гибелью к 5-й неделе беременности и продолжающейся пролиферацией клеток Лангханса и плазматических клеток; 
2) изменения материнского организма (децидуальный эндометрит, гормональные нарушения со снижением экскреции эстрогенов); 
3) вирусную теорию опухолей; 
4) нарушения клеточного иммунитета.

 

До сих пор остается неясным, являются ли пузырный занос, инвазивный пузырный занос и хорионкарцинома едиными в этиопатогенетическом отношении. Прежде всего пузырный занос лишь с определенными ограничениями можно рассматривать как доброкачественный опухолевый процесс, хотя наличие пузырного заноса значительно увеличивает вероятность возникновения злокачественной хорионкарциномы. Различия между пузырным заносом и инвазивным пузырным заносом менее существенны и основываются главным образом на гистологических критериях и симптомах отсутствия или наличия признаков инвазии трофобласта в миометрий.

Между тем длительное сохранение продукции ХГ после удаления пузырного заноса из полости матки свидетельствует о том, что при отсутствии морфологических критериев злокачественности нередко заболевание, которое первоначально расценивалось как истинный пузырный занос, приобретает свойства метастатической хорионкарциномы. Некоторые исследователи считают, что в этих случаях имеет место самостоятельное развитие как пузырного заноса, так и хорионкарциномы, и последняя своевременно не диагностировалась. Однако нельзя исключить и опухолевой трансформации в интенсивно пролиферирующей при пузырном заносе ткани трофобласта. Таким образом, все трофобластические опухоли можно рассматривать как единый в этиопатогенетическом отношении процесс.

Теория вирусной трансформации трофобласта придает ведущее значение вирусной этиологии, особенно во время эпидемий гриппа. Быстрое развитие хорионкарциномы едва ли не на стадии зиготы может явиться результатом мутации. Патологически измененная яйцеклетка обусловливает смерть эмбриона и пролиферацию плазматических клеток и клеток Лангханса.

Иммунологическая теория. Известно, что гормоны беременности (ХГ, прогестерон, эстрогены) обладают иммунодепрессивным действием. Соответственно при беременности наблюдаются атрофия вилочковой железы, гипоплазия зародышевых центров в лимфатических узлах, снижение количества циркулирующих в периферической крови лимфоцитов, напряженности клеточного иммунитета и реакции бласттрансформации.

Одновременно во время беременности возникает метаболическое предрасположение к развитию опухоли. Метаболические условия, связанные с повышенной продукцией кортизола, необходимого для обеспечения энергетического обмена матери и плода, создают состояние иммунодепрессии, что характерно для злокачественного процесса.

Плодное яйцо и плод рассматриваются как трансплантаты по отношению к матери. К этим антигенам в организме женщины возникает иммунный ответ и при преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит, а развивается пузырный занос.

Причиной трофобластичеких новообразований могут быть хромосомные абберации. По данным С. Zara et all (1984) выявлена корреляция между аномалиями кариотипа клеток человека и возникновением трофобластических опухолей. Клетки доброкачественного пузырного заноса могут иметь кариотип 46ХХ, 46XY, 46YY, 46XYY, 46XXY и 46ХХХ. Эти кариотипы связаны с гистологическим типом лимфоцитов человека биохимическими маркерами. Для полного пузырного заноса обычно характерен кариотип 46ХХ, а кариотип 46XY встречается приблизительно в 4 % случаев. В случае триплодного кариотипа отцовского происхождения всегда наблюдаются гидатидоподобные изменения плаценты.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пузырный занос

Пузырный занос (ПЗ)— это заболевание хориона, характеризующееся резким увеличением ворсин, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков разного размера, заполненных светлой прозрачной жидкостью. Выделяют полный, частичный и инвазивный пузырный занос.

Полный пузырный занос развивается, как правило, в первые три месяца беременности и характеризуется перерождением всех первичных ворсин хориона с четкой гиперплазией обоих слоев трофобласта. При этом плод фактически не определяется. Ворсины центральной цистерны отечны, материнская соединительная ткань сдавливается, в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных сосудов.

Неполный пузырный занос развивается в более поздние сроки беременности. Патологический процесс поражает только часть плаценты. Ее ворсины отекают, развивается гиперплазия синцитиотрофобласта. Неповрежденные ворсины имеют нормальный вид, васкуляризация их сохранена. Плод живой, но при повреждении более одной трети плаценты он погибает. В случае сохранения жизнеспособности плода, роды обычно начинаются преждевременно, хотя иногда бывают и в срок. При многоплодной беременности пузырный занос может ограничиваться одной из плацент.

Инвазивный или дестрирующий пузырный занос чаще всего развивается как следствие полного или частичного ПЗ. Главной его характеристикой является глубокое проникновение пузырьков с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта, но с сохранением плацентарной структуры ворсин. Ворсины могут проникать в мышечный слой матки, разрушать его и распространяться по кровеносным и лимфатическим путям в брюшную полость.

Пузырный занос в три раза чаще встречается у повторно-беременных. Образуется также у девушек с ранним половым развитием и даже у девочек до 10 лет. Чаще заболевание развивается у женщин в преклимактерическом возрасте, особенно у многорожавших. На возраст 40—50 лет приходится почти треть пузырных заносов. Как осложнение внематочной беременности пузырный занос может развиться в трубе.

 

Клиническая картина

 Характеризуется наличием признаков беременности с несоответствием ее срока и размеров матки. Как правило, размеры матки значительно больше нормы для данного срока гестации. Очень часто такая беременность сопровождается ранним гестозом с яркими проявлениями. Даже в малые сроки у женщин появляются гипертензия, отеки, протеинурия.

Кровянистые выделения — один из патогномоничных признаков при пузырном заносе — могут быть разной интенсивности, но, как правило, длительные. Иногда они приводят к анемизации женщины. Описаны случаи смертельных кровотечений. Обычно при полном ПЗ кровянистые выделения появляются с двух месяцев беременности, значительно усиливаясь при изгнании пузырного заноса, которое чаще всего происходит на 4—5 месяце беременности. Иногда с кровяными выделениями выходят частички пузырного заноса.

Рождение частичного пузырного заноса осуществляется в более поздние сроки, иногда беременность донашивается и даже перенашивается. Даже после прерывания беременности и удаления пузырного заноса у некоторых женщин продолжаются кровомазанья. Это неблагоприятный прогностический признак в плане малигнизации пузырного заноса.

При вагинальном исследовании в случае пузырного заноса определяется плотно-эластическая консистенция матки с участками размягчения. При больших размерах матки не удается определить части плода, услышать его сердцебиение и движение.

Характерным для пузырного заноса является образование тека-лютеиновых двухсторонних кист яичника. После удаления пузырного заноса они регрессируют.

В случае инвазивного пузырного заноса может развиться картина «острого» живота. Обычно диагноз этой формы ПЗ устанавливается на операционном столе.

Как инвазивная, так и другие формы пузырного заноса могут приводить к образованию метастазов во влагалище, вульве, легких, головном мозге. Обычно они исчезают самостоятельно при удалении пузырного заноса, но иногда развиваются гетеротопные хорионэпителиомы. Метастатическая диссиминация пузырного заноса встречается редко.

Диагностика пузырного заноса, кроме клинической симптоматики, базируется на определении высокого уровня хорионического гонадотропина. Во время нормальной беременности максимальный уровень гормона в моче приходится на 7— 11 неделю и составляет не более 20—40 тыс. ME на 1 литр мочи. В случае пузырного заноса концентрация ХГ в моче превышает 80—100 тыс. МЕ/л. Кроме этого, ХГ при пузырном заносе, в отличие от ХГ при физиологической беременности, является термостабильным, т.е. устойчивым к нагреванию.

Для дифференциальной диагностики пузырного заноса и беременности в миоматозной матке также применяют гормональный метод. В случае сочетания миомы и беременности уровень хорионического гонадотропина всегда ниже даже в сравнении с нормальной беременностью аналогичного срока.

В последние годы в сыворотке крови определяют трофобластический в-глобулин. Этот тест также является одним из прогностических критериев в плане течения трофобластической патологии.

Ключевое значение имеет и ультразвуковое исследование. На эхограмме определяется увеличенная в размерах матка, выполненная гомогенной мелкозернистой тканью при отсутствии плода, а также кистозные перерождения яичников.

Окончательный диагноз устанавливается соответственно результатам гистологического исследования соскоба из полости матки. При микроскопии определяют отечные ворсины хориона, ограничено васкуляризированные; вследствие накопления вилезной жидкости развивается так называемая «слоновость ворсин». Если пролиферация эпителия хориона отсутствует или слабо выражена, то вышеперечисленные признаки характеризуются как простой (непролиферирующий) пузырный занос. Пролиферирующий пузырный занос характеризуется еще и пролиферацией покровного эпителия хориона. Можно заметить нарушение архитектоники двух его слоев с образованием пролифератов (гиперплазия структурных элементов хориона), которые состоят в «смеси» лангансовых клеток и синцития в разных количественных соотношениях.