Трансплантация органов и тканей

Но уже в 1993 году в Приложении к Приказу Минздрава РФ от 10.08.93 № 189 — Инструкции по констатации смерти мозга человека на основании диагноза смерти мозга — говорится: "Смерть мозга эквивалентна смерти человека".

Трудно не согласиться с конкретной оценкой подобного и весьма условного отождествления, как с "исключительно прагматической констатацией конца жизни". Если общество принимает "прагматическую смерть мозга", то нет оснований не придерживаться аналогичной логике и при решении вопроса об искусственном поддержании умершего в его жизненных функциях до тех пор, пока его органы не станут необходимы, и лишь после "забора" или "изъятия" (опять же искусственно) обеспечить смерть, теперь уже биологическую. "Прагматический" исход трансплантации в значительной степени способствует формированию у медицины, наряду с традиционно здравоохранительной, новой функции — смертеобеспечения. А это, в свою очередь, равнозначно принципиальной переоценке отношения общества к медицине и здравоохранению, пациента к врачу, переосмыслению традиционного социального доверия к этической безупречности врачевания.

В настоящее время трансплантация — одно из направлений практического здравоохранения.

Пока трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экспериментальный характер, они вызывали удивление и даже одобрение. 1967 год — год, когда К. Бернардом была произведена первая в мире пересадка сердца. За ней в течение 1968 года была произведена еще 101 подобная операция. Эти годы называли в прессе временем "трансплантационной эйфории". Она была вызвана не только профессиональной уникальностью подобных операций. Пересадка сердца, как никакое другое достижение современной культуры, с особой остротой поставила перед ней блок философско-антропологических проблем: что такое человек? что определяет личность? в чем заключаемся человеческая самоидентичность?

Расширение практики трансплантологии не снимает антропологическую "остроту" и сопровождаемся усилением этико-правовой напряженности вокруг этого вида медицинской деятельности. Среди многочисленных видов и подвидов морально-этических вопросов, которые сопровождают буквально каждую трансплантологическую операцию, можно выделить следующие: можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после смерти? каков морально-этический статус умершего человека? возможно ли научно обоснованное донорство? морально ли продление жизни одних людей за счет других? обладает ли смерть этическим смыслом? Один из способов нахождения ответов на эти вопросы заключается в обращении к истории трансплантации.

 Этико-правовые принципы  трансплантации человеческих органов

С 1937 по 1992 годы в России действовало Постановление Совнаркома "О порядке проведения медицинских операций", согласно которому тела сограждан после смерти становились как бы собственностью государства и практически автоматически обслуживали "интересы науки и общества". Еще в 1980 году историки медицины констатировали: "Широкое применение в клинической практике кадаверных (трупных) тканей и органов составляет неоспоримый приоритет советской медицины". Этот "приоритет" основывался на отрицании права человека распоряжаться своим телом после смерти, что является естественным следствием прагматическо-материалистического понимания человека. Согласно этой позиции, со смертью человека теряют силу и все его права, так как он перестает быть субъектом воли, право и требований (тем более, если он, в силу определенных исторических условий, не получил возможность стать субъектом права и при жизни).

В 1992 году законодательство России в сфере медицины было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства человека, разработанными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Основная позиция ВОЗ по вопросу о праве человека на свое тело после смерти сводится к признанию этого права по аналогии права человека распоряжаться своей собственностью после смерти.

Основываясь на рекомендациях ВОЗ Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" вводит презумпцию согласия (неиспрошенное согласие), согласно которой забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется кок согласие, т. е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому.

"Презумпция согласия" является  одной из двух основных юридических  моделей регулирования процедурой  получения согласия на изъятие  органов от умерших людей.

Согласно раздела 2 "Изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации" Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека":

Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

Статья 9. Определение момента смерти

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов.

Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и социального развития.

В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Статья 10. Разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа

Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона.

В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

Второй моделью является так называемое "испрошенное согласие", которое означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина "испрошенного согласия" предполагает определенное документальное подтверждение "согласия". Примером подобного документа являются "карточки донора", получаемые в США теми, кто высказывает свое согласие на донорство. Доктрина "испрошенного согласия" принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии. При этом специалисты полагают, что принцип "презумпция согласия" является более эффективным, т. е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации. Российские же трансплантологи считают, что "процесс получения согласия на изъятие органов по-прежнему является в нашей стране основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства". Прямое обращение врачей к пациенту или его родственникам ("испрошенное согласие") в силу культурно-исторических особенностей России, как правило, ответного движения не вызывает (одни исследователи называют это "недостаточной цивилизованностью", а другие — "нравственной чуткостью"). В то же время принятие врачом "решения о "неиспрошенном согласии" в условиях почти полной неинформированности населения по правовым вопросам органного донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего".

Тем не менее, в современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является одним из объективных оснований того, что одной из устойчивых особенностей современного общества становится "дефицит донорских органов". Состояние "дефицита донорских органов" — это хроническое несоответствие между их "спросом" и "предложением". В любой момент времени приблизительно 8000-10000 человек ожидают донорский орган. Это заставляет специалистов-трансплантологов искать, определять и прокладывать "пути" к стабильным источникам донорского материала. Один из путей приводит к необходимости определения "момента смерти", что значительно расширит, с точки зрения специалистов, возможности получения органов для трансплантации. Еще одним путем становится "ранняя констатация смерти мозга" и выявление "потенциальных доноров".

Эти два пути — движение в направлении к прагматическому отношению к смерти человека, с возможностью недопустимых для общества последствий, например, к утверждению прагматико-потребительного отношения к человеку, тело или части тела которого становятся объектом коммерческих сделок. С тенденциями коммерциализации трансплантации связан запрет на куплю-продажу органов и (или) тканей человека, зафиксированный в статье 1 Закона РФ "О трансплантации", что лишь свидетельствует о реальности этих процессов. Характерно, что сами трансплантологи на основании несложных расчетов приходят к выводу: "Приобретение и использование живых почек и роговиц оказывается значительно доходнее, чем промышленное предпринимательство". Формой противостояния коммерциалицации трансплантации является запрет на трансплантацию донорских органов от живых неродственных индивидуумов в Законе "О трансплантации".

Трансплантация органов от живых доноров не менее проблематична в этическом плане, чем превращение умершего человека в донора. Нравственно ли продлевать жизнь на какое-то время ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гуманная цель продления и спасения жизни реципиента теряет статус гуманности, когда средством ее достижения становится нанесение вреда жизни и здоровью донора.

Не менее драматичными являются ситуации дефицита донорских органов.

Относительно проблемы выбора между получателями донорских органов российскими специалистами принимаются два общих правила. Одно из них гласит: "Приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием".

Второе: "Донорские органы должны пересаживать наиболее оптимальному пациенту исключительно по медицинским (иммунологическим) показателям".

Определенной гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологическую программу, которая формируется на базе "листа ожидания" регионального или межрегионального уровня. Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантантами между трансплантационными объединениями. Обеспечение "равных прав" реализуется через механизм выбора сугубо по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипической характеристик донора. К известным трансплантационным центрам относятся Евротрансплантант, Франстрансплонт, Скандиотрансплант, Норд-Италия-трансплант и др. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендация по созданию "системы заготовки донорских органов на региональном или национальных уровнях" оценивается кок одно из общих этических правил.

         Либеральная позиция в трансплантологии

Либеральная позиция сводится к оправданию, обоснованию, пропаганде трансплантации как нового направления в медицине. В качестве характерного примера либерального обоснования донорства может быть приведена концепция "физиологического коллективизма", разработанная в 20-е годы А. Богдановым, организатором первого в мире Института переливания крови. Согласно этой концепции, донорство — это не только новая этическая, но и социальная норма, а переливание крови — один из способов "братания людей" (буквального) и создания из отдельных индивидуумов общества как (опять же буквального) "единого социального организма".

Современные трансплантологи не создают утопических концепций, но стремятся выйти на уровень этических правил и норм своей деятельности.

Различные формы рекомендаций и правил, которые принимают специалисты-трансплантологи в границах либеральной позиции, имеют своим фундаментальным основанием два принципа антропоцентризма. Первый касается натуралистическо-прагматического понимания человека, второй — конечности жизни (отрицания бессмертия души).

Расширение практики трансплантации либеральные идеологи связывают с преодолением "мифического отношения к сердцу, как вместилищу души" и символу человеческой идентичности, с преодолением отношения к смерти как "переходному состоянию". Они видят прямую связь между прогрессирующим развитием трансплантации и преодолением общественного психологического барьера в виде традиционно-религиозной культуры с ее системой ритуалов и отношением к смерти. Они полагают, что успех трансплантологии возможен только в условиях "развитого и подготовленного общественного мнения, признающего безусловность гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов". Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются следующие три: "добровольность, альтруизм, независимость".

Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие "анатомические дары". Подчеркивая "дарственность", т. е. безвозмездность "анатомических даров", либеральная биоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно значимого, нравственного статуса "дарения". Тем не менее либеральная биоэтика представлена и попытками объединения "экономической выгоды" и "гуманности". Широко известен аргумент, что высокая цена органов, которую в состоянии заплатить предприниматели, обеспечит донорам стран "третьего мира" нормальный уровень жизни и спасет многих людей от голода. В ряду подобных аргументов оказывается и следующее суждение: "Не должна запрещаться оплота разумных расходов за медицинские услуги, связанные с предоставлением донорского органа (но не за орган)".