Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы

   6. Поверхностная боковая область лица, regio facialis lateralis superficialis 

   Границы: сверху - скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу - нижний край нижней челюсти, спереди - носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели, сзади - край ветви  нижней челюсти.

   Поверхностная боковая область лица делится  на расположенную кпереди от жевательной  мышцы щечную, regio buccalis, и околоушно-жевательную, regio parotideomasseterica, области. Кнутри от ветви  нижней челюсти находится глубокая область лица, regio facialis profunda.

   Внешние ориентиры. Наиболее заметны на лице скуловые кости, расположенные ниже латеральных углов глаз. Кзади скуловая кость переходит в скуловую дугу, arcus zygomaticus, наружную поверхность которой можно пропальпировать до наружного слухового прохода.

   Кнутри  от скуловой кости пальпируется подглазничный  край - острый в наружной части и  сглаженный при переходе его в  спинку носа. Книзу от этого края у худощавых людей заметна  на глаз клыковая ямка, fossa canina, переходящая  книзу в альвеолярный отросток верхней  челюсти.

   Кпереди от козелка пальпируются, особенно при движениях в суставе, суставной  отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. Далее кпереди, книзу от середины скуловой дуги, определяется венечный отросток нижней челюсти. На наружной поверхности ветви нижней челюсти, особенно при плотно стиснутых зубах, контурируется жевательная мышца, а кпереди от нее - углубление или  возвышение (у детей), соответствующее  щечной мышце и расположенному на ней жировому телу щеки.

   Форма нижнего отдела лица зависит от особенностей строения нижней челюсти. По срединной  линии тела нижней челюсти имеется  индивидуально развитый подбородочный  выступ, protuberantia mentalis, по сторонам от него - подбородочные бугорки, tuberculi mentales. Степень развитии альвеолярной части  нижней челюсти зависит от возраста и наличия зубов. Околоушная слюнная  железа не пальпируется, но ее выводной проток определяется в виде плотного тяжа, идущего параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1 -2 см по направлению  от наружного слухового прохода  к середине расстояния между крылом носа и углом рта.

   Проекции. По вертикальной линии, проведенной через точку на границе между внутренней и средней третями надглазничного края, проецируются места выхода чувствительных разветвлений первой, второй и третьей ветвей тройничного нерва. По этой вертикали кожные ветви n. ophthalmicus выходят на уровне надглазничного края; подглазничный нерв, n. infraorbitalis (от n. maxillaris), - на уровне подглазничного края, обычно на 0,5-0,8 см ниже него, и кожная ветвь n. mandibularis - подбородочный нерв, n. mentalis, - на середине расстояния между альвеолярным и нижним краями нижней челюсти.

   Ветви лицевого нерва, n. facialis, иннервирующие  мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся книзу и  кпереди от козелка: rr. temporalis et zygomaticus направляются к наружному углу глаза, r. buccales - к середине расстояния между крылом носа и углом рта, r. marginalis mandibulae - по нижнему краю нижней челюсти или на 1-2 см ниже него и r. coli - вертикально вниз. Для лучшего запоминания проекции ветвей лицевого нерва следует расположить кисть, обращенную разведенными пальцами к середине лица, таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III - над верхней губой, IV - по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти r. temporalis соответствует I пальцу; r. zygomaticus - II, r. buccales - III, r. marginalis mandibulae - IV и r. coli - V пальцу. Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным венозным сплетением.  

   7.Щечная область, regio buccalis 

   Кожа  тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки.

   Мимические  мышцы, начинающиеся на костях лицевого черепа, в щечной области расположены  в несколько слоев: поверхностно - круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней - малая и большая скуловые мышцы, mm. zugomatici minor et major, прикрывающие в свою очередь мышцу, поднимающую  верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мышцы  разделены слоями подкожной клетчатки. Под мышцами подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничного  отверстия выходит и разветвляется  на ветви подглазничный сосудисто-нервный  пучок.

   По  указанной ранее проекционной линии  идут лицевые артерия и вена. Истоком  лицевой вены является угловая вена, v. angularis, анастомозирующая в области  внутреннего угла глаза с v. nasofrontalis (истоки верхней глазной вены, впадающей  в пещеристый синус). Лицевая вена на уровне крыла носа, выше или ниже его, анастомозирует с глубоким крыловидным  венозным сплетением лица. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток - в пещеристый синус твердой  мозговой оболочки. См. приложение H.

   Лицевая артерия в отличие от вены сильно извита, образует изгибы кнутри в местах отхождения от нее нижней и верхней  губных артерий. Начальный отдел  артерии лежит в подкожной  клетчатке щечной области; ее конечная ветвь - угловая артерия - проходит в  промежутке между мимическими мышцами. Ветви лицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверхностной височной), с  щечными (из верхнечелюстной), надглазничной  артериями, а также с ветвями  глазной артерии (из внутренней сонной).

   Подглазничный сосудисто-нервный пучок выходит  из одноименного отверстия в рыхлую клетчатку, расположенную в fossa canina на передней стенке верхнечелюстной  пазухи. Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, - ветвь верхнечелюстной, проникает  через нижнюю глазничную щель в полость  глазницы, затем по нижнеглазничному каналу в fossa canina. Одноименная вена вливается  в нижнюю глазную вену или в  крыловидное венозное сплетение. Подглазничный  нерв, n. infraorbitalis, является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва). По выходе из одноименного канала нерв иннервирует кожу подглазничной  области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть  и верхние зубы.

   Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит  из одноименного отверстия нижней челюсти  и располагается на надкостнице. N. mentalis - конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва), иннервирует  кожу и слизистую оболочку нижней губы, a. mentalis - ветвь a. alveolaris interior, отходящей  от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица.

   Двигательные  нервы мимических мышц - ветви лицевого нерва - проходят в глубоком слое подкожной  клетчатки и входят в мимические мышцы со стороны их глубоких поверхностей. При рассечении кожи и подкожной  клетчатки они остаются глубже плоскости рассечения тканей.

   Жировое тело щеки в щечной области располагается  примыкая к переднему краю жевательной  мышцы. Оно заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая  отделяет его от подкожной клетчатки  и мимических мышц, а также от щечной мышцы, расположенной в глубине.

   Отростки  жирового тела щеки: височный, глазничный и крылонебный - проникают в соответствующие  области. Височный отросток поднимается  под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы. Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели, а крылонебный отросток проникает через промежуток, ограниченный сверху нижнеглазничной щелью, спереди - верхней и нижней челюстями и сзади - большим крылом и основанием крыловидного отростка клиновидной кости. Нередко крылонебный отросток жирового тела щеки проникает через нижнемедиальную часть верхнеглазничной щели в полость черепа, на внутричерепную поверхность тела клиновидной кости и прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняется распространение воспаления при флегмоне лица на пещеристый венозный синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, прилежащее к верхней и нижней челюстям, служит проводником воспалительных процессов, первично развивающихся в челюстях (одонтогенного происхождения).

   Щечная  мышца, m. buccinator, начинается от обеих  челюстей от raphe pterygomandibularis и вплетается кпереди в мышцы, окружающие ротовую  щель. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотной щечно-глоточной  фасцией, внутренняя - слизистой оболочкой. На уровне первых верхних моляров  ее прободает выводной проток околоушной слюнной железы. На наружной поверхности  щечной мышцы проходят n. buccalis (из n. mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие  лицевые лимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorius, nasolabialis, molaris и др.).  

   8.Околоушно-жевательная область, regio parotideomasseterica 

   Кожа  тонкая, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка пронизана  соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией - fascia parotideomasseterica. Фасция области образует футляр жевательной мышцы, переходящий  кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки.

   На  наружной поверхности жевательной  мышцы в поперечном направлении  идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва, которые вначале  лежат в расщеплении fascia parotideomasseterica, а затем в подкожной клетчатке.

   Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстное  пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. В это пространство из глубокой области лица проникают а., v. et n. massetericae, входящие в жевательную мышцу с ее внутренней поверхности. Жевательно-челюстное пространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внутренней поверхности височного апоневроза. Собственная фасция боковой области лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы.

   Околоушная  слюнная железа, gl. parotis, заполняет  позадинижнечелюстную ямку, причем ее глубокая часть доходит кнутри до жировой клетчатки, расположенной  у боковой стенки глотки в переднем отделе окологлоточного пространства. Нижний отросток околоушной железы спускается к внутренней поверхности угла нижней челюсти, где он отделен от подчелюстной слюнной железы прочным фасциальным  отрогом, связывающим футляр грудино-ключично-сосцевидной  мышцы с углом нижней челюсти.

   Поверхностная часть околоушной слюнной железы в виде треугольника, обращенного  основанием к скуловой дуге, располагается  на наружной стороне жевательной  мышцы. Она нередко продолжается по ходу выводного протока железы до переднего края жевательной мышцы.

   Выводной  проток околоушной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5- 2,0 см ниже скуловой дуги. Этот проток прободает  боковую стенку полости рта и  открывается на слизистой оболочке соответственно промежутку между первым и вторым верхними молярами.

   Окружающая  околоушную железу фасциальная капсула  развита различно: на наружной поверхности  железы утолщена; на передней стороне, примыкающей к ветви нижней челюсти  с прикрепляющимися на ней жевательной  и медиальной крыловидной мышцами, она плотная, так же как на задней стороне железы, прилежащей к мышцам, начинающимся от сосцевидного отростка, и на нижней поверхности органа, где фасция отделяет околоушную железу от поднижнечелюстной железы. Фасциальная  капсула слабо развита на верхней  поверхности железы, прилежащей к  наружному слуховому проходу, и  на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному  пространству. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в  это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход.

   В толще околоушной слюнной железы проходят два нерва - n. facialis и n. auriculotemporalis, наружная сонная артерия, ее конечные ветви и v. retromandibularis; здесь находятся околоушные лимфатические узлы - глубокие в толще железы и поверхностные на фасции.

   Лицевой нерв, n. facialis, по выходе из foramen stylomastoideum проникает через капсулу в  ложе железы, делится на верхнюю  и нижнюю ветви, идущие параллельно  краю ветви нижней челюсти. См. приложение I.

   От  верхней ветви лицевого нерва  отходят rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от нижней - r. marginalis mandibulae и r. colli. В толще железы, на глубине 1-2 см связями между ветвями  лицевого нерва образуется plexus parotideus. По выходе из железы ветви лицевого нерва на различном расстоянии от переднего края околоушной слюнной  железы прободают собственную фасцию жевательной мышцы и подходят к глубокой поверхности мимических мышц.

   Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, отходит от n. mandibularis тотчас по выходе его из овального  отверстия. Своими корнями n. auriculotemporalis охватывает a. meningea media и выше верхнечелюстной  артерии из-под суставного отростка проникает в околоушную железу. Вместе с a. temporalis superficialis, располагаясь кнутри от нее, n. auriculotemporalis проникает через  заднюю поверхность капсулы железы и поднимается вертикально, впереди  от наружного слухового прохода, в височную область. В железе n. auriculotemporalis отдает ветви к ткани железы, к  наружному слуховому проходу, барабанной перепонке и соединительные ветви  к лицевому нерву.