Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы

   В параневральной жировой клетчатке  на верхней поверхности зрительного  нерва находятся nn. ciliares longi от n. nasociliaris, обеспечивающие чувствительную иннервацию глазного яблока. К наружной стороне  зрительного нерва прилежит ресничный  узел, ganglion ciliаrе, к которому подходят ветвь от носорёсничного нерва, radix nasociliaris (чувствительный); от глазодвигательного нерва, radix ocolomotorius (парасимпатический), и ветвь от симпатического сплетения  глазной артерии, radix sympathicus.

   От  ресничного узла отходят nn. ciliares breves, которые  входят в глазное яблоко и иннервируют  гладкие мышцы: m. ciliaris, m. sphincter и m. dilatator pupillae, осуществляющие адаптацию и  аккомодацию глаза. Строение глазного яблока изучается в специальных  руководствах.

   2.Область носа, regio nasalis 

   Верхняя граница соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы  бровей, нижняя - линии, проведенной  через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы определяются носощечными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа.

   Наружный  нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточками, определяющими форму  этой его части. Боковые отделы образованы лобными отростками верхней челюсти  и хрящами: cartilage nasi lateralis, cartilage alaris major и др., причем латеральные хрящи  выполняют верхний угол грушевидного отверстия и соединяются с  носовой перегородкой, расположенной  в сагиттальной плоскости. Разрушение хрящевой носовой перегородки приводит к деформации носа (седловидный нос). Кожа кончика носа и на крыльях  толстая, богата сальными железами и  прочно сращена с хрящами наружного  носа. У носовых отверстий она  переходит на внутреннюю поверхность  хрящей, образующих преддверие полости  носа (хрящи крыльев и перегородки). Здесь кожа покрыта толстыми короткими  волосками (vibrissae).

   У корня носа кожа тоньше и подвижнее. В подкожной клетчатке, лишенной жировой ткани, расположены мышцы, сосуды и нервы.

   Сосуды  наружного носа представляют собой  анастомозы a. dorsalis nasi (из глазной артерии) с ветвями лицевой артерии  и наружных вен носа, vv. nasales externae, впадающих в лицевую вену, с  истоками глазных вен, являющимися  притоками пещеристого синуса.

   Чувствительная  иннервация в области корня носа осуществляется ветвью под-блокового  нерва, n. infratrochlearis (I ветвь тройничного  нерва), а в области спинки, крыльев  и кончика носа - наружными носовыми ветвями, rr. nasales externi из n. ethmoidalis anterior (от носорёсничного нерва из I ветви тойничного нерва).

   Полость носа разделена перегородкой, septum nasi, на правую и левую половины и двумя  отверстиями, choanae, сообщается с носоглоткой. Перегородка носа обычно отклонена  вправо или влево и служит медиальной стенкой каждой половины. Верхняя  стенка полости носа образована спереди  назад носовыми костями, лобными  отростками верхнечелюстных костей, лобными костями, lamina cribrosa ossis ethmoidalis и телом клиновидной кости  с concha sphenoidalis. Последняя ограничивает отверстие - apertura sinus sphenoidalis, сообщающее полость носа с пазухой клиновидной кости.

   Нижняя  стенка полости носа образована сзади  горизонтальными пластинками небных костей, образующими по срединной  линии spina nasalis posterior, а спереди - небными  отростками верхней челюсти, сходящимися  в области небного шва и  образующими spina nasalis anterior. Нижняя стенка, или дно носовой полости, спереди  уже, затем расширяется, а сзади, к хоанам, вновь сужается. Дно  носовой полости является "крышей" полости рта. Латеральная стенка носовой полости устроена сложно. В ее образовании участвуют слезная  косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы; носовая поверхность лобного  отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая  полость носа от верхнечелюстной  пазухи, sinus maxillaris, которая сообщается с полостью носа отверстием, прикрытым  верхнечелюстным отростком нижней носовой раковины.

   Кпереди от костного края грушевидного отверстия  полость носа ограничена хрящевой боковой  стенкой наружного носа. Заднюю часть  боковой стенки полости носа составляет медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Полость  носа через крылонебное отверстие, foramen sphenopalatmum, сообщается с крылонебной  ямкой.

   На  боковой стенке носа укреплены три  костные носовые раковины: conchae nasales superior, media (часть решетчатой кости) et inferior, имеющие различные высоту и  длину. Между раковинами и боковой  стенкой носа находятся три носовых  хода: верхний, средний и нижний.

   Нижний  носовой ход, meatus nasi inferior, - самый  длинный, образован нижней раковиной  и дном полости носа. В него открывается  носослезный канал отверстием, которое  находится на 3,0-3,5 см кзади от края ноздри и на 2 см выше дна полости  носа. Через нижний носовой ход  обычно вводят инструменты, например трубку Блелока или мягкий катетер, для  задней тампонады носа при угрожающих носовых кровотечениях.

   Средний носовой ход, meatus nasi medius, расположен между нижней и средней раковинами; в него открываются передние ячейки и часть средних ячеек решетчатого  лабиринта, лобная придаточная пазуха - в передне-верхнюю часть полулунной расщелины, hiatus semilunaris, расположенной  под средней носовой раковиной, и верхнечелюстная пазуха - в нижнезаднюю  часть этой расщелины.

   Верхний носовой ход, meatus nasi superior, вдвое короче среднего, ограничен верхней и  средней раковинами. В него открываются  пазуха клиновидной кости, часть  средних ячеек и задние ячейки решетчатого лабиринта. Сзади на уровне верхнего носового хода расположено foramen sphenopalatinum, прикрытое слизистой  оболочкой. См. приложение D.

   Слизистая оболочка вплотную прилежит к костным  стенкам полости носа и делится  на большую дыхательную, regio respiratoria, и меньшую обонятельную, regio olfactoria, области. Обонятельная область слизистой  оболочки имеет желтоватый цвет. Она  занимает верхнюю стенку полости  носа, переходит на верхний носовой  ход и соответствующую ему часть перегородки носа.

   Дыхательная область слизистой оболочки отличается большей толщиной, особенно в области  нижней раковины. Здесь слизистая  оболочка имеет строение, подобное губчатой ткани. Слизистая оболочка полости носа переходит на стенки его придаточных пазух, расположенных  в толще костей лицевого и мозгового  черепа.  

   3.Придаточные пазухи носа 

   Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, - самая большая  из придаточных полостей носа. По форме  она близка к четырехсторонней пирамиде. Ее передняя стенка образована участком верхней челюсти между подглазничным  краем и альвеолярным отростком. Эта стенка тонкая в центре, утолщается по периферии. В ней проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви n. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris). Задненаружная стенка представлена бугром верхней челюсти, tuber maxillae; она  ограничена сверху подглазничной щелью, кзади доходит до крылонебной  ямки и в области задневерхнего  угла подходит вплотную к решетчатым ячейкам и к sinus sphenoidalis. К tuber maxillae направляются ветви a. maxillaris: a. infraorbitalis, a. palatina descendens и a. alveolaris superior posterior, сопровождаемые одноименными венами, а также nn. palatini (ветви крылонебного узла, ganglion pterygopalatinum) и rr. alveolares superiores posteriores (из II ветви тройничного  нерва).  

   К передней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослезный канал, а к задневерхней части - решетчатые ячейки. Нижнюю стенку верхнечелюстной  пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти на протяжении от первого премоляра до бугра. Верхняя  стенка sinus maxillaris является одновременно нижней стенкой глазницы. Она может  быть истончена, и тогда при воспалении верхнечелюстной пазухи (гайморит) процесс распространяется в область глазницы.

   Лобная  пазуха, sinus frontalis, значительно варьирует  в размерах. Она может отсутствовать  или простираться до малых крыльев  и зрительного канала клиновидной  кости, а также до скуловых отростков  лобной кости. При воспалении лобной пазухи (фронтит) процесс через ее истонченные стенки может распространиться в глазницу, а также в переднюю черепную ямку. Перегородка, разделяющая  лобную пазуху на правую и левую, располагается  не всегда в сагиттальной плоскости. Передняя, самая толстая стенка лобной пазухи составляет костную основу лобной области. Через эту стенку осуществляется оперативный доступ к лобной пазухе.

   Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, располагается в  теле клиновидной кости и имеет 6 стенок. Топография ее сложна. В медиальной части передней стенки имеется отверстие, через которое пазуха сообщается с полостью носа - apertura sinus sphenoidalis. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа. Средний отдел  верхней стенки пазухи соответствует  турецкому седлу с расположенным  в его ямке гипофизом, а кпереди  от них - перекресту зрительных нервов. К верхней части наружной стенки пазухи и к наружной части ее верхней  стенки прилежит sinus cavernosus с содержимым. Медиальная стенка клиновидной пазухи, ее перегородка, septum sinuum sphenoidalium, отклоняясь то влево, то вправо, делит клиновидную  пазуху на правую и левую половины.

   Решетчатый  лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, находится кпереди  от тела клиновидной кости и участвует  в образовании латеральной стенки полости носа. Сверху он ограничен  глазничной частью лобной кости, снизу - телом верхней челюсти, снаружи - глазничной пластинкой решетчатой кости  и слезной костью. В решетчатом лабиринте различают передние ячейки, cellulae anteriores, средние ячейки, cellulae mediae, и задние ячейки, cellulae posteriores. Передние и средние ячейки открываются  в средний носовой ход, а задние - в верхний носовой ход. Cмю приложение E.

   Через истонченные стенки решетчатого  лабиринта воспалительный процесс  может распространиться в полость  черепа, глазницу и на зрительный нерв, канал которого при сильном развитии клеток решетчатого лабиринта оказывается  в непосредственной близости с ним.  

   4.Область рта, regio oralis 

   К области рта относятся губы и  полость рта, разделенная альвеолярными  отростками челюстей и зубами на преддверие, vestibulum oris, и собственно полость рта, cavum oris. Границы области: сверху - горизонтальная линия, идущая через прикрепление перегородки  носа, снизу - горизонтальная линия, проведенная  по подбородочно-губной складке, и с  боков - носогубные складки. Губы образуют переднюю стенку полости рта, свободные  края их окаймляют ротовую щель и  образуют углы рта.

   Кожа  тонкая, содержит большое количество сальных и потовых желез. По красной  кайме кожа переходит в слизистую  оболочку губ, которая в боковых  отделах продолжается на область  щек, а вверху и внизу - на десны. По срединной линии слизистая оболочка губ образует сагиттально расположенные  складки - уздечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа малоподвижна, так как она  сращена с подлежащем мышечным слоем. Слизистая оболочка отделена от мышечного  слоя рыхлой клетчаткой. Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных  волокон круговой мышцы рта и  мышц верхней и нижней губ. В подслизистой рыхлой клетчатке располагаются  слизистые железы, верхние и нижние губные артерии, вены и нервы. Мышцы  иннервируются rr. buccales и r. marginalis mandibulae от лицевого нерва. Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ  обеспечивается ветвями тройничного  нерва: для верхней губы - от n. rr. labiales superiores infraorbitalis, для нижней губы - rr. labiales inferiores от n. mentalis.

   Отводящие лимфатические сосуды верхней губы и наружной трети нижней губы, сопровождая  лицевые артерии, направляются в  поднижнечелюстные лимфатические  узлы, nodi lymphatici submandibulares. От средней  трети нижней губы отводящие лимфатические  сосуды идут непосредственно в подбородочные  лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales.

   Преддверие  рта, vestibulum oris, сообщается с собственно полостью рта через межзубные  щели и пространство позади задних моляров. В преддверие рта на уровне первого - второго моляра верхней  челюсти открывается на околоушном сосочке слизистой оболочки выводной проток околоушной слюнной железы, ductus parotideus. Под слизистой оболочкой  на передней поверхности нижней челюсти, на середине расстояния между ее альвеолярным и нижним краями, находится подбородочное  отверстие, через которое выходят  а., v. et n. mentales. К верхней переходной складке слизистой оболочки преддверия рта на передней поверхности верхней  челюсти прилежат жировое тело щеки, corpus adiposum buccae, и передний край жевательной  мышцы, m. masseter.

   Костная пластинка, отделяющая верхнечелюстную  пазуху от альвеол малых коренных зубов, чрезвычайно тонкая. Воспалительные процессы нередко переходят с  пульпы или корня зуба на верхнечелюстную пазуху.

   Собственно  полость рта при закрытом рте  и сомкнутых зубах имеет вид  щели, ограниченной снизу - языком, спереди  и с боков - зубами, а сверху - небом. Кзади полость рта переходит  в зев, isthmus faucium, ведущий в ротоглотку. При широко открытом рте позади последних  коренных зубов натягивается складка, соответствующая челюстной связке, lig. sphenomandibulare.