Суставной синдром

 

Суставной синдром при подагре

 

Подагра — заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой.

Распространённость

По данным эпидемиологических исследований, верхняя граница нормальной концентрации мочевой кислоты в крови у мужчин — приблизительно 7 мг%, у женщин - 6 мг%. Распространённость гиперурикемии в целом в популяции колеблется от 4 до 12%, имея существенную тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у женщин. Подагрой страдает около 0,1% населения. Большинство больных (80—90%) среднего или старшего возраста с предшествующей в течение 20—30лет асимптоматической гиперурикемией. Чаще болеют мужчины (20:1). До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты. Редко наблюдают острый приступ подагры у подростков.

Этиология

Накопление избыточных количеств мочевой кислоты в крови может быть обусловлено либо её высокой продукцией (повышен синтез эндогенных пуринов), либо низкой экскрецией, либо сочетанием этих механизмов. Различают первичную и вторичную подагру, в последнем случае специально выделяют развитие подагры при назначении различных лекарств.

Гиперпродукция мочевой кислоты

Источники мочевой кислоты — пуриновые основания аденин и гуанин, а также пуриновые нуклеозиды, из которых образованы АТФ и другие соединения.

• Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментной системы синтеза мочевой кислоты. К. настоящему времени доказано наличие двух таких дефектов: -недостаточность гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы и повышение активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы. Эти ферменты контролируются генами,сцепленными с Х-хромосомой, поэтому заболевают только лица мужского пола. При поступлении в организм с пищей избыточного количества субстатов образования пуринов гиперпродукция мочевой кислоты закономерна. Большое количество пуринов содержится в анчоусах, сардинах, жирном мясе,почках, печени и мясных экстрактах, сухом вине.

• Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при гемобластозах, парапротеинемиях, хроническом гемолизе, проведении противоопухлевой химиотерапии, а также характерна для злоупотребляющих алкоголем. Гиперурекмия часто сопутствует псориазу, хотя клинические проявления подагры при этом развиваются редко.

Патогенез

Перенасыщение плазмы крови мочевой кислотой возникает при ее концентрации свыше 0,42 ммоль/л, однако кристаллизация мочевой кислоты при этой концентрации не происходит в течении длительного времени, вероятно, в силу противодействия неидентифицированной растворяющей способности плазмы. Тем не менее, при понижении температуры тела кристаллизация облегчается, поэтому отложение уратов возникает, прежде всего, в зонах недостаточного кровоснабжения (связках, хрящах).

В результате длительной гиперурекмии формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальной мембране и хряще. Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения концентрации мочевой кислоты в крови или в синовиальной жидкости микротофусы разрушаются и кристаллы выходят в суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8. фактор некроза опухоли γ, выполняющие роль хематтрактантов для нейтрофилов. Ig и компоненты комплемента опсонизируют (обволакивают) ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов. Фагосомы нейтрофилов. поглотивших кристаллы, сливаются с лизосомами, а лизосомные ферменты разрушают белковую оболочку кристаллов. Кристаллы повреждают нейтрофилы, а выделяющиеся в синовиальную полость лизосомные ферменты запускают воспаление.

Поражения почек

При щелочных значениях рН мочевая кислота полностью диссоциирует, при нейтральных значениях — диссоциирует наполовину, а при рН менее 5,0 практически не диссоциирует. При выделении за сутки более 1100 мг мочевой кислоты уролитиаз развивается у 50% больных. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты способны откладываться в интерстициальной ткани почек. Интерстициальный подагрический нефрит приводит к развитию вторично, артериальной гипертензии.

Клиническая картина

Клиническая картина подагры зависит от стадии заболевания и складывается из суставного синдрома, постепенного развития тофусов и поражения почек (интерстициадьного нефрита и нефролитиаза), часто выявляют ожирение, гиперлипидемию, нарушения углеводного обмена и ИБС.

Острый подагрический артрит

Типичен внезапно возникающий артрит с выраженным болевым синдромом, который могут провоцировать травма, физическая нагрузка, посещение сауны, эмоциональный стресс, изменения диеты (как переедание, так и голодание), употребление алкогольных напитков, кровотечения, инфекции, хирургические вмешательства, применение лекарств (наиболее часто тиазидных диуретиков, химиотерапевтических противоопухолевых средств). Чаще происходит поражение одного сустава на нижних конечностях, причём у 50% больных страдает первый плюснефаланговый сустав. Менее типично воспаление локтевых и лучезапястных суставов; дистальные межфаланговые суставы поражаются чаше при предсуществующем остеоартрозе; тазобедренные суставы обычно не поражаются. Большинство подагрических атак проявляется ночью и протекает с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, отёчностью и болезненностью. Воспаление может перейти и на мягкие ткани, формируя клиническую картину целлюлита или флебита. Тяжёлые случаи сопровождает повышение температуры тела. Обычная продолжительность приступа - несколько дней, реже несколько недель. После приступа сустав приобретает нормальную форму.

Межприступный период

Межприступный период наступает после окончания первого приступа и может прерваться следующей острой атакой. У 60% пациентов повторные приступы наступают в течение первого года заболевания. В типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каждая последующая атака протекает тяжелее и межприступный период укорачивается. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий, развивается хронический подагрический артрит -в подобных случаях проводят дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.

Хронический подагрический артрит

Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) возникает при отсутствии лечения; его считают финальной стадией подагры. Тофус образован скоплениями уратных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами. Тофусы плотные, подвижные, беловато-желтоватого цвета с выделением мелоподобного содержимого при изъязвлении. Типичная локализация тофусов: ушная раковина, кожа над поражёнными суставами, субхондральные отделы суставных поверхностей, разгибательные поверхности предплечья, область локтя, кожа над ахилловым и подколенным сухожилиями.

 

Суставной синдром при ревматизме

 

Ревматизм (ревматическая лихорадка) — токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, преимущественно в возрасте 7-15 лет.

Современное патогенетическое определение ревматизма принадлежит Столлерману (1997): ревматическая лихорадка — постинфекционное осложнение А-стрептококкового фарингита (ангины) у предрасположенных лиц в связи с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности со схожими эпитопами тканей человека (в коже, суставах, сердце и мозге).

Этиология и патогенез

В настоящее время убедительно доказано, что возникновение ревматизма и его рецидивы связаны с β-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит). Предрасполагающие факторы: переохлаждение, молодой возраст, наследственность. Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоантигена В-лимфоцитов. Выявлена взаимосвязь с антигенами HLA А11, В35, DR5, DR7- При поражении клапанов сердца повышена частота носительства HLA А3, при поражении клапана аорты — В15.

Л.И. Беневоленская и соавт. выделили группу факторов риска развития ревматизма, что является важным для его профилактики:

• наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства;

• женский пол;

• возраст 7-15 лет;

• перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции;

• носительство В-клеточного маркера D8/17 у здоровых лиц и, в первую очередь, у родственников пробанда.

Современной теорией патогенеза ревматизма является токсико-иммунологическая. Стрептококк вырабатывает вещества, обладающие выраженным кардиотоксическим действием и способные подавлять фагоцитоз, повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество соединительной ткани: М-протеин, пептидогликан, стрептолизин-О и S, гиалуронидазу, стрептокиназу, дезоксирибонуклеазу и др. Существует определенная иммунологическая взаимосвязь между антигенами стрептококка и тканями миокарда. Токсины стрептококка вызывают развитие воспаления в соединительной ткани, сердечно-сосудистой системе; наличие антигенной общности между стрептококком и сердцем приводит к включению аутоиммунного механизма — появлению аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани — структурным гликопротеидам, протеогликанам, антифосфолипидных антител, формированию иммунных комплексов и усугублению воспаления.

Гуморальные и клеточные иммунологические сдвиги при ревматизме выражаются в повышении титров антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), дисиммуноглобулинемии, возрастании процентного и абсолютного количества В-лимфоцитов при снижении процентного и абсолютного количества Т-лимфоцитов. Значительно нарушается функция тканевых базофилов, усиливается их дегрануляция, в ткань и кровяное русло выходят биологически активные вещества - медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, брадикинины и др., что способствует развитию воспаления.

Иммунный воспалительный процесс вызывает дезорганизацию соединительной ткани (прежде всего в сердечно-сосудистой системе), протекающую в форме последовательных стадий:

• Мукоидное набухание (обратимый патологический процесс, заключающийся в разволокнении соединительной ткани); в основе этой стадии лежит деполимеризация основного вещества соединительной ткани с накоплением преимущественно кислых мукополисахаридов.

• Фибриноидный некроз (необратимый процесс, проявляющийся дезорганизацией коллагеновых волокон, набуханием их, отложением фибриноида, глыбчатым распадом коллагена).

• Формирование специфических ревматических гранулем вокруг очагов фибриноидного некроза (ашофталалаевских гранулем); гранулема представлена крупными базофильными гистиоцитами, лимфоцитами, миоцитами, тучными и плазматическими клетками. Истинная ревматическая гранулема локализуется только в сердце.

• Стадия склероза — исход гранулемы. Ревматический процесс проделывает указанный цикл в течение 6 мес.

Кроме названных изменений обязательно присутствует неспецифический компонент воспаления, который проявляется отеком, пропитыванием тканей плазменным белком, фибрином, инфильтрацией тканей лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами.

Особенно ярок этот процесс при ревматизме III ст. активности. Наличие одновременно неспецифического воспаления и ревматической гранулемы рассматривается как морфологический критерий активного ревматического процесса.

 

Клиническая картина

В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 недель), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание титров АСЛ-О, АСК, АСГ. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.

Ревмокардит

Ревмокардит — воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме, является ведущим проявлением заболевания, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз. Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит). В любом случае при ревмокардите поражается миокард и признаки миокардита доминируют в клинике ревмокардита, затушевывая симптомы эндокардита.

Клиника

Диффузный миокардит характеризуется выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких. Общее состояние тяжелое, отмечаются ортопноз, акроцианоз, увеличение объема живота, появление отеков на ногах. Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможны ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера. При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге — увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.

Очаговый миокардит проявляется неинтенсивными болями в области сердца, иногда ощущением перебоев. Общее состояние удовлетворительное. Границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Недостаточности кровообращения нет.