Старение и болезни опорно-двигательного аппарата. Задачи медицинской сестры и сестринской службы

Большое значение в лечении  остеохондроза придают вытяжению, целью которого являются уменьшение сдавления межпозвоночных дисков, декомпрессия позвоночника. компрессия позвоночника. Вытяжение производят в горизонтальном положении больного с помощью петли Глиссона и с грузом 1,5-2,5 кг в течение 15-30 мин. Необходимо следить за тем, чтобы не изменить кровоснабжение мозга по магистральным сосудам, тесно связанным с шейным отделом позвоночника. Появление головокружения во время вытяжения - сигнал к прекращению процедуры. Если головокружение появляется после вытяжения, следует значительно уменьшить груз и длительность вытяжения, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от его применения. Вытяжение можно проводить в постели на наклонной плоскости (приподнят головной конец кровати) с грузом 2-3 кг. Присутствие медперсонала вовремя процедуры необходимо. В некоторых случаях (например, при сдавлении спинного мозга выпавшим диском) вытяжение противопоказано. Нельзя его также применять больным с выраженной недостаточностью кровообращения, при гипертонической болезни II-III степени, проявлениях недостаточности мозгового кровоснабжения.

После уменьшения боли рекомендуют проводить массаж спины, шеи, конечностей, лечебную гимнастику, направленную на улучшение функциональной способности мышц спины, уменьшение компрессии позвоночника. Гидротерапия и в первую очередь ванны (азотно-радоновые, соляно-хвойные) показаны больным с хорошим состоянием сердечно-сосудистой системы; после каждой ванны обязателен отдых 1-2 ч.

При осложненном остеохондрозе, выраженных симптомах, обусловленных  сдавлением, и безуспешности обычной  терапии применяют оперативные  методы лечения.

5. Переломы костей

Переломы костей у  пожилых и старых людей встречаются  значительно чаще, чем у людей  зрелого и среднего возраста, в  связи со значительными изменениями  в структуре опорно-двигательного  аппарата (остеопороз и др.). Так, переломы шейки бедренной кости у них наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем у более молодых людей. Переломы шейки бедренной кости и лучевой кости считаются типичными повреждениями костей у лиц старческого возраста; чаще бывают у женщин. Более часты переломы шейки плечевой кости и переломы позвоночника, нередко возникающие в результате даже небольшой травмы. При этом повреждаются главным образом нижнегрудные и верхнепоясничные позвонки.

У лиц старшего возраста значительно изменена общая реакция  на травму; травматический шок, как правило, протекает более тяжело, чем у молодых. Следует помнить, что чем раньше начато лечение шока, тем больше возможности для спасения больного. При тяжелой травме необходимо с профилактической проводить противошоковые мероприятия. Травма костей и общая реакция организма нередко являются причиной нарушения коронарного кровообращения - ишемии миокарда, инфаркта, изменения кровоснабжения мозга,

Основной мерой профилактики или устранения шока является снятие болевых ощущений. Применяют новокаиновую блокаду с введением при закрытых переломах в область перелома 15-30 мл 0,5-1 % раствора новокаина. Старые люди чувствительны к действию новокаина. Кроме того, он может быть причиной снижения артериального давления, поэтому его вводят в уменьшенных дозах и в сочетании с подкожными инъекциями коразола, кордиамина, камфорного масла, в некоторых случаях (по указанию врача) - мезатона и др.

Применение морфина  требует большой осторожности и  не показано при глубокой степени  шока и нарушении внешнего дыхания. Травматологическую терапию проводят в соответствии с общими положениями: правильное сопоставление отломков и фиксация перелома, контролируемые рентгенологическим исследованием. Сращение переломов костей у лиц старшего возраста происходит медленнее, чем у более молодых. Образовавшаяся костная мозоль обычно более хрупкая. Это необходимо учитывать в процессе реабилитации больных, постепенно и осторожно проводить мероприятия по восстановлению функций. Длительное обездвижение у старых людей быстрее приводит к детренированности, атрофии мышц.

Огромное значение имеет  уход, осуществляемый как средними, так и младшими медицинскими работниками. Полученная травма тяжело сказывается  не только на физическом состоянии  организма пожилого и старого  человека, но и на его психике, так как часто дает повод для тревоги о потере подвижности, невозможности или затруднениях самообслуживания после заживления перелома.

Особое внимание уделяют  гигиеническому содержанию больного с  переломом, вынужденного соблюдать  постельный режим. Проводят мероприятия, необходимые для профилактики пролежней. Среди различных повреждений опорно-двигательного аппарата ведущее место занимают переломы костей, частота которых нарастает по мере увеличения возраста людей. Так, переломы лучевой кости у людей старше 50 лет составляют около 70% по отношению ко всем травмам, а 80% переломов бедренной кости наблюдаются у людей старше 60 лет. То же относится к переломам позвоночника и хирургической шейки плечевой кости, так как с процессом старения организма уменьшаются прочностные характеристики костной ткани вследствие развивающегося остеопороза.

При остеопорозе наибольшие изменения происходят в губчатой костной ткани (нарушается прочность  тел позвонков и эпиметафизов трубчатых костей, в которых преобладает  губчатая ткань), поэтому переломы такой локализации являются характерными повреждениями у людей пожилого и старческого возраста.

Переломы лучевой кости  в типичном месте по механизму  и характеру смещений костных  отломков принято делить на экстензионные  и флексионные. В пожилом и старческом возрасте экстензионные переломы встречаются гораздо чаще, чем флексионные. Они могут быть внутрисуставными, оскольчатыми в сочетании с переломом (отрывом) шиловидного отростка локтевой кости.

Основными симптомами перелома являются боль, нарушение функции и штыковидная деформация (при смещении отломков) дистального отдела предплечья. При экстензионных, переломах штыковидная деформация характеризуется выпуклостью (за счет смещенных отломков лучевой кости) по тыльной, а при флексионных по ладонной поверхности предплечья. При сдавлении костными отломками нервов и сосудов наблюдается нарушения движений и чувствительности в области кисти и пальцев, а также расстройства кровоснабжения. Переломы лучевой кости в типичном месте довольно часто сопровождаются кровоизлияниями как в области перелома, так и в окружающие ткани. Характерной особенностью таких переломов у лиц пожилого и старческого возраста являются быстро развивающиеся вегетативные расстройства: отечность тканей, цианоз, потливость или сухость кожных покровов области лучезапястного сустава, кисти и пальцев. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии лучезапястного сустава и дистального отдела костей предплечья, выполненных в двух проекциях - боковой и прямой.

Лечение переломов лучевой  кости без смещения осуществляется в амбулаторных условиях. Если перелом не осложнился отеком и нарушением трофики, накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до нижней трети плеча в нейтральной по отношению к флексии и экстензии установке кисти в среднем на 3-4 недели, а затем - съемную лонгету и приступают к восстановлению движений в лучезапястном суставе.

При переломах лучевой  кости со смещением костных фрагментов репозицию осуществляют под местной  анестезией (15-'20 мл 1 % раствора новокаина в область перелома) и накладывают тыльную гипсовую лонгету (при экстензионных переломах лучевой кости кисть устанавливают в положении сгибания, а при флексионных - разгибания). Чем больше смещение фрагментов, чем труднее они поддаются репозиции, тем больше кисть следует выводить в положение флексии или экстензии. В случае, когда перелом лучевой кости сочетается с переломом шиловидного отростка локтевой кости кисть устанавливают в положение ульнарного отведения. Результаты репозиции и удержания костных фрагментов в приданном положении контролируют рентгенологически сразу же после репозиции и через 5-6 дней после нее, когда начнет уменьшаться посттравматический отек мягких тканей.

В связи с тем, что  переломы лучевой кости в типичном месте у лиц пожилого и старческого возраста почти всегда сопровождаются выраженными нарушениями трофики, следует почти всегда рекомендовать ранние (с 1-го дня) движения в суставах пальцев, плечевом, а затем и локтевом суставе пораженной конечности. В это же время назначают витаминотерапию, УВЧ по показаниям через гипс, продольную гальванизацию, электрофорез хлорида кальция

При благоприятном течении  гипсовую лонгету снимают через 3-4 недели и производят контрольную  рентгенографию. Кисть выводят из флексии (или экстензии) и накладывают новую гипсовую лонгету еще на 1-2 недели. Затем эту шину превращают в съемную и назначают лечебную физкультуру для восстановления движений в суставах руки.

Переломы хирургической  шейки плечевой кости встречаются  довольно часто и занимают третье место после переломов луча в типичном месте и медиальных переломов шейки бедра. Обычно диагностика перелома плечевой кости хирургической шейки не представляет затруднений и лечение его в большинстве случаев осуществляется амбулаторно. Однако в связи со снижением силы мышц и часто встречающимся у лиц пожилых и старческого возраста остеопорозом всегда существует угроза смещения или образования дополнительных костных фрагментов.

При вколоченных переломах  с незначительным или более выраженным смещением костных фрагментов, не оказывающих в дальнейшем отрицательного влияния на функцию верхней конечности, репозицию не производят. Конечность фиксируют косынкой, что обеспечивает необходимую иммобилизацию и не препятствует пассивным движениям небольшой амплитуды в плечевом и локтевом суставах и активным движениям в лучезапястном суставе и суставах кисти в первые дни после перелома. Через 7-10 дней разрешают больному осторожные активные движения в локтевом и плечевом, суставах, а через 4 недели косынку можно снять. В этот период следует проводить лечебную физкультуру для восстановления силы мышц плечевого пояса и движений в суставах верхней конечности.

При переломах хирургической  шейки плечевой кости со смещением  костных фрагментов репозицию, как  правило, производят под местной  анестезией (30-40 мл 0,5% раствора новокаина в область гематомы). Накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету от противоположной лопатки до пястно-фаланговых сочленений поврежденной конечности. После аддукционнных переломов конечность укладывают на клиновидную подушку с отведением плеча кнаружи на 70 градусов и кпереди на 30 градусов со сгибанием в локтевом суставе под прямым углом. После абдукционных переломов конечность укладывают на грудную клетку таким образом, чтобы пальцы обхватывали или достигали противоположного плечевого сустава. Результаты репозиции и фиксации костных фрагментов контролируют с помощью рентгенографии. Через 3 недели гипсовую лонгету снимают и руку помещают на косынку, но с сохранением клиновидной подушки при абдукционных переломах.

Если одномоментная репозиция костных фрагментов не удается или они не удерживаются в приданном положении, больных госпитализируют для лечения скелетным вытяжением или для оперативного вмешательства. Оперативное лечение показано и при переломах шейки, сочетающихся с вывихом головки плеча. При таких оперативных вмешательствах применяют передневнутренний доступ к проксимальному концу плеча и плечевому суставу, проходящий по проекции дельтовидно-грудиной борозды. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Выделяют и отодвигают медиально v. cephalica. Раздвигают большую грудную и дельтовидную мышцы. Костные фрагменты репонируют и фиксируют тавровой крючкообразной балкой Климова, пластинкой Каплана или другими фиксаторами. При переломовывихе плеча репозиции и фиксации фрагментов предшествует вправление головки. Рану ушивают, накладывают заднюю гипсовую лонгету. Движения в плечевом суставе разрешают через 2 недели. В некоторых случаях возникает необходимость в удалении головки плеча, что мало оправдано в анатомическом, но вполне допустимо в функциональном отношении.

Переломы позвонков  у лиц пожилого возраста возникают  в большинстве случаев при  сравнительно небольшой травме. Наиболее часто происходят повреждения нижне-грудных  и верхнепоясничных позвонков.

Частым, а иногда и единственным клиническим признаком перелома позвонков служит локальная или разлитая боль в соответствующем отделе позвоночника, ощущаемая пострадавшим и выявляемая при объективном исследовании. Выраженность его бывает различной. В некоторых случаях боль иррадиирует в каудальные отделы позвоночника, промежность или нижние конечности, иногда она определяется только при нагрузке на позвоночник (при стоянии и сидении), надавливании на остистые отростки позвонков или поколачивании по ним. У людей старших возрастов при повреждении тела одного позвонка или нескольких позвонков высота их нерезко уменьшается, заметной деформации позвоночника при компрессионных переломах позвонков, как правило, не наступает.

Окончательный диагноз  перелома устанавливают после рентгенологического исследования позвоночника (в прямой и боковой, а иногда и в косых проекциях). Однако, если при рентгенологическом исследовании перелома выявить не удается, а в анамнезе имеется указание на травму позвоночника и боль в нем не исчезает, необходимо провести лечение (постельный активный режим на щите и др.) в течение 10-15 дней. За этот период либо наступит выздоровление пострадавшего, либо в поврежденном позвоночнике наступят такие изменения, которые при первичном рентгенологическом исследовании не были выявлены.

Лечебные мероприятия  должны быть направлены на предотвращение дальнейшей травматизации позвоночника, на снятие боли и на обеспечение  необходимых условий для восстановления целостности поврежденного позвоночника. Восстановление формы (главным образом высоты тела) позвонков не только не желательно, но даже вредно, так как с помощью реклинации, довольно тяжело переносимой в этом возрасте, не всегда удается достичь необходимой репозиции костных фрагментов, кроме того, возможен возврат фрагментов в исходное положение. Реклинация позвоночника сопряжена с последующим длительным обездвиживанием больного, отрицательно влияющим на состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма у пожилых и старых людей. Пожилых и старых больных с переломами позвоночника укладывают на жесткую постель, назначают дыхательную гимнастику, разрешают движения верхними и нижними конечностями, а также повороты на бок и на живот.

Для устранения боли применяют  анальгетики, продольную гальванизацию позвоночника. Внутрь можно назначить неробол в сниженной дозе.