Современные методы хирургического лечения сколиоза детей и подростков

 

При введении винта транспедикулярно, т.е. через ножку дужки(обозначена стрелкой), нередко винт входит в  позвоночный канал в том месте, где нет свободного пространства и велика вероятность повреждения спинного мозга

 

Транспедикулярные винты невозможно применить в среднем и верхнем  грудных отделах позвоночника. Также  без риска неврологических осложнений их нельзя применить при больших  искривлениях (более 60 градусов). 
Для эффективного выпрямления дуги нужно произвести деротацию (поворот вокруг вертикальной оси) позвонков на вершине искривления с вогнутой стороны. Технически c помощью конструкции CD такую задачу выполнить затруднительно, если вообще возможно. В запущенных случаях позвонки ротированы на 50-90 градусов, что препятствует установлению крючков и проведению транспедикулярных винтов на вогнутой стороне искривления.

 

 

Примеры установки конструкции CDI. По сравнению с пластинчатой конструкцией значительно меньше блоков крепления

 

Особое внимание разработчики CDI уделили тому, чтобы сделать систему совершенно неподвижной, т.к. круглые стержни могут вращаться вокруг оси, делая всю конструкцию нестабильной, что неизбежно приводит к нагноению. Поэтому CDI, как и конструкция Харрингтона, не может удлиняться, что делает её неприменимой у растущих детей.  
Именно по этой причине методика СD рекомендуется для применениия после окончания роста ребенка.  
Таким образом, при методике CD получается заколдованный круг. В начале заболевания, когда возможно предотвратить искривление, операцию сделать нельзя из-за отсутствия растущей конструкции. Когда заканчивается рост ребёнка и деформации становятся очень заметными, позвоночник теряет пластичность, и его уже невозможно выпрямить, не разрушая анатомических связей между позвонками с помощью дополнительных операций. 
Эти операции следующие:

• удаление межпозвонковых дисков ( не менее 3-4), которые затем нужно чем-то заместить. Обычно их заменяют каким-нибудь искусственным протезом или аутотрансплантатом, взятым из подвздошной кости
• удаление компактных пластинок тел позвонков (6- 8). Конечной целью после удаления дисков является сращение позвонков между собой, но без удаления пограничных пластинок сращение позвонков невозможно
• вскрытие грудной клетки или брюшной полости и удаление 1-2 ребер для доступа к дискам и передним отделам позвоночника
• отсечение диафрагмы от позвоночника – она мешает манипулировать на грудном и поясничном отделах позвоночника
• удаление 16-20 суставов между позвонками (удаление дугоотростчатых суставов)
• введение 15-20 транспедикулярных винтов в дужки и тела позвонков
• взятие аутотрансплантатов из костей таза или бедренной кости и помещение их вдоль позвоночника и между телами позвонков для усиления конструкции
• удаление компактного слоя дужек позвонков, иначе аутотрансплантаты прижить не могут; - чтобы закрепить достигнутый результат и предотвратить потерю коррекции позвонков. Эта травма приводит к довольно большой кровопотере
• часто удаляют остистые отростки позвонков (до 16), чтобы использовать их в качестве трансплантатов для усиления конструкции. Это приводит к ослаблению мышц спины, т.к. мышцы теряют точки опоры

Максимально возможный  наклон после установки стержневой конструкции

Позвонок до операции. Отмечены элементы, удаляемые при  мобилизации позвоночника

После операции. Удалены межпозвонковый диск, пограничная пластинка, суставные отростки, остистый отросток

 

 

 

 
Такие операции делают позвоночник  подвижным (мобильным) и позволяют  его выпрямить, но наносят непоправимый вред. На рентгенограммах позвоночник  выглядит относительно прямым, но каким путем это достигается, вряд ли становится известно пациентам и их родителям. Как правило, пациентам не разглашается протокол операции, в котором описываются действия на позвоночнике и других элементах. Травма позвоночника во время операции может в дальнейшем привести к тяжелым последствиям - болям, ограничению подвижности, нарушениям чувствительности и т.д.  
В качестве примера приводим краткую выписку после такой операции:

Выписка из истории болезни. Пациентка А., 15 лет. Операция в одном из институтов 2008 году Удалены 24 остистых отростка. Использованы в качестве аутотрансплантатов для стабилизации позвоночника Удалено 4-е ребро справа для доступа к переднему отделу позвоночника Удалены 3 межпозвоночных диска с целью выпрямления позвоночника на вершине дуги искривления Введены 16 шурупов в дужки и тела позвонков с целью удержания конструкции от смещения Результат операции: Позвоночник  выпрямлен, но нарушены движения в позвоночнике, девочка не может самостоятельно одеться.  Постоянный изматывающий болевой синдром, боли отдают в левую руку. В течение суток употребляет до 40 обезболивающих таблеток.  Не может найти положение для спокойного сна, засыпает на 1-1,5 часа.  Конструкция установлена при продолжающемся росте, возникло тягостное чувство напряжения в позвоночнике.  Эти обстоятельства привели к необходимости удаления конструкции Котреля-Дебюсси и установке подвижной конструкции. Вышеописанные жалобы исчезли.

 
Концепция лечения сколиоза стержневыми  конструкциями заключается в  мобилизации позвоночника, и стабилизации его металлической конструкцией. Функции стержневой конструкции  ограничиваются удержанием позвоночника. 
Хирургическое лечение сколиоза с применением стержневых конструкций, в том числе CDI, основывается на следующих принципах:

1. Хирургическое лечение сколиоза возможно только после окончания роста ребёнка, т.е. в 15-17 лет. Принцип был сформулирован в 60-х годах прошлого века из-за отсутствия необходимой раздвигающейся конструкции. Результат - запущенность деформаций и появление уродующих неисправимых искривлений
2. Цель операции – выпрямление позвоночника. Принцип игнорирует сколиотические деформации грудной клетки и связанные с этим нарушения функции внутренних органов
3. Мобилизация позвоночника, т.е создание патологической подвижности, чтобы сделать возможным его выпрямление Для мобилизации позвоночника удаляются здоровые диски между позвонками, пограничные здоровые компактные пластинки тел позвонков, чтобы заместить их другими материалами.Удаляются также здоровые суставы между позвонками, здоровые остистые отростки, ребра и т.д. Поскольку сама конструкция типа СDI не может удержать позвоночник, её усиливают транспедикулярными винтами, ведение которых рискованно и наносит дополнительную травму. Во время операции позвонкам наносится от 60 до 100 повреждений
4. Стабилизация позвоночника металлической конструкцией

 

 

При лечении детей  к конструкциям должны предъявляться  определённые требования.

1. Конструкция должна обладать упругостью. Позвоночник в нашей методике используется как точка опоры, а упругие пластины постепенно без грубого насилия растягивают ткани на вогнутой стороне искривления в течение всего периода роста ребёнка.Таким образом, используя гибкие упругие пластины, можно исправить деформации и дать возможность ребёнку вырасти здоровым, не прибегая к повреждению позвоночника.
2. Удлиняться синхронно с ростом ребенка
3. Установка конструкции должна быть нетравматичной и бескровной. Нет необходимости доказывать недопустимость массивной хирургической агрессии в отношении позвоночника растущего ребёнка.

Принцип профилактики является основополагающим в медицине. Это  в полной мере относится к лечению  сколиоза. Любое заболевание нужно  лечить в его начале. Запущенную болезнь вылечить гораздо труднее, а зачастую невозможно. 
Имея раздвигающуюся гибкую конструкцию, хирургическое лечение сколиоза можно начинать при первых признаках заболевания, если прогрессирование сколиоза не вызывает сомнения. 
Пластические возможности человека сохраняются до глубокой старости, поэтому данная методика применима для лечения запущенных сколиозов. С её помощью эффективно устраняются сколиотические деформации, неврологические нарушения, процесс прогрессирования останавливается.

 

 

Примеры лечения сколиоза с помощью пластинчатых конструкций без повреждения позвонков.

Пример лечения сколиоза пластинчатыми конструкциями №1

Пациентка 13 лет. Сколиоз 106 градусов	Тяжёлая степень деформации грудной  клетки
Огромный рёберный горб	Высота горба более 10см

 

После операции через 6 дней. Имплантирована раздвижная конструкция РосСПАК – 2. Косметический результат удовлетворительный. Элементы позвоночника не повреждались. Рост увеличился на 8 см.

 

Через год после операции. Деформация грудной клетки значительно  уменьшилась.  Несмотря на наличие конструкции, сгибание вперёд возможно практически полностью.  Из-за запущенности болезни заживление было длительным.  Рубец планируется сделать незаметным после коррекции.

 

До операции. Угол искривления 102 гр.

После операции. Угол искривл 41 гр.

Через 2 года. Пластины заметно прямее.  Угол искривления уменьшился до  35 градусов в результате пружинистости пластин.

 

Рентгенограммы (МСКТ) до и после операции Ротация позвонка уменьшилась на 14 градусов.  Грудная клетка расправилась и приобрела нормальные контуры. Элементы позвонков не повреждались.

 

Через 2,5 лет после операции: Эти фотографии показывают, что добиться хороших результатов и сохранить их можно без повреждений позвонков, используя пластичность детского организма

 

 

 

Пример лечения сколиоза пластинчатыми  конструкциями №2

Пациент 11 лет. Сколиоз 4 степени (61 гр.)

Через 5 дней после операции

 

Через 3 года после операции. Пациент  вырос на 27 см. Физическое развитие хорошее.  Без операции искривление могло быть более 120 градусов .

 

 

 

Пример лечения сколиоза пластинчатыми конструкциями №3

Пациент 13 лет до операции

 

Пациент 13 лет после  операции

 

Рентгенограмма пациента 13 лет ( ппимер 4) до и после операции – имплантации раздвигающейся конструкции без повреждения позвоночника

 

Выпрямление позвоночника и реберного каркаса

Очевидно, что при сколиозе страдает не только позвоночник. Значительные изменения претерпевает костный  скелет практически всего организма. Внутренние органы также испытывают серьезные изменения, последствия которых проявляются у взрослых. Взгляд на сколиоз как на искривление позвоночника является ограниченным, что приводит к неправильным выводам. Одним из таких заблуждений является стремление выпрямить позвоночник. Однако сложившиеся структурные изменения у подростка или у взрослого не позволяют это сделать. Стремление выпрямить позвоночник во что бы то ни стало заставляет хирургов идти на крайние меры и производить мобилизацию позвоночника, о чём сказано выше. Стремление полностью выпрямить позвоночник является ошибкой.

Пациентка 14 лет. На снимках видно, что косметический результат операции хороший. При этой операции ни один элемент позвоночника не был повреждён.

 

На рентгенограммах  – запущенное искривление почти  полностью исправлено. Остаточная кривизна составляет 15 градусов. Можно предположить, что позвоночник ещё не полностью выпрямлен, однако этому противоречит хороший косметический результат.