Современные методы хирургического лечения сколиоза детей и подростков

Государственное образовательное учреждение высшего  профессионального образования  «Ярославская государственная медицинская  академия Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации

Кафедра детской хирургии

           

 

 

 

                                                           Заведующий кафедрой:

                                                                           Профессор Бландинский В.Ф.

                                                                           Преподаватель:

                                                                           Ассистент Тетерев В.А.

 

 

 

 

 

 

 

                                               Реферат

                                   на тему:

 

«Современные методы хирургического лечения сколиоза детей и подростков»

 

 

 

 

 

 

                                                               Подготовила: студентка

                                                                                 4 курса 7 группы

                                                                                 педиатрического факультета

                                                                                 Кривушенко А.С.

 

 

 

 

                                                  Ярославль 2013 г.

Причины возникновения сколиоза. Сравнение различных методов и принципов лечения.

Способность изменяться, или пластичность, присуща всему  живому и является его универсальным  свойством. Благодаря пластичности мы видим огромное многообразие форм жизни. 
Пластические свойства как способность изменять форму мы можем наблюдать и в обыденной жизни - тренировками можно изменить форму тела, нарастить мышцы, увеличить их силу и т.д. 
Однако пластичность имеет физиологические пределы, которые могут значительно превышать наши волевые усилия. Например, невозможно удлинить конечности или увеличить рост без применения специальных методов. Опыт показал, что для изменения формы какой- либо части тела необходимо постоянное воздействие, которое применяют, например, для удлинения мочки уха шеи, формы стопы или черепа у некоторых племен. В ортопедической практике пластичность используется при лечении врожденного вывиха бедра, для удлинения конечностей и т.д. Для сравнения: конечность можно удлинить двумя способами: постепенно растягивая кости аппаратом Г.И. Илизарова (используется пластичность тканей) или вставить между отломками трансплантат (хирургическая операция). 
Это в полной мере относится и к искривленному позвоночнику при сколиозе. Само по себе его искривление также является следствием пластичности, которая в этом случае играет отрицательную роль. 
Поскольку при сколиозе отчетливо наблюдается отставание в росте одной из половин грудной клетки, пластичность можно использовать и для его лечения, если приложить постоянное растяжение и выровнять скорость роста. Однако усилий, которые можно развить методами наружного воздействия (корсеты, лечебная физкультура, массаж и т.д.), во многих случаях недостаточно, поэтому хирургическое лечение, направленное на создание постоянного растяжения половины грудной клетки, становится необходимым. 
Метод постоянного растяжения (дистракции) позволяет отказаться от хирургических операций классического типа на позвоночнике. Использование пластичности может стать альтернативой операциям, направленным на выпрямление позвоночника такими хирургическими методами, которые повреждают позвоночник и грубо искажают нормальное физиологическое развитие детского организма. 
В практике необходимо исходить из главного требования к врачебной работе –«не навреди!». 
 
Основа данной концепции заключается в следующем:

1. включение в процесс лечения физиологических пластических возможностей организма
2. отказ от травматичных дополнительных операций и переливания крови без жизненной необходимости
3. достижение высокого эффекта без повреждения позвоночника

Отказ от калечащих  операций, включение в процесс  лечения природных пластических возможностей организма, достижение высокого эффекта при лечении сколиоза – в этом и заключается основа данной концепции.

 

 

 

 

Сколиоз – боковое искривление позвоночника, которое характерно при многих заболеваниях, и представляет собой их общий симптом при врожденных пороках развития, после травм и операций в детском возрасте, рахите, миопатиях и т.д. Но в большинстве случаев причина появления сколиоза неизвестна. Такие сколиозы называются идиопатическими или диспластическими. 
Сколиоз как искривление позвоночника, отмечается в той или иной степени у большинства людей. Как заболевание он диагностируется у 17-20 детей из 1000 родившихся. Из этого количества только у 30% ( 3-5 детей из 1000) сколиоз может приобрести прогрессирующее течение в период бурного роста, в результате чего эти пациенты будут нуждаться в оперативном лечении. Нетрудно подсчитать, что, например, в г.Санкт-Петербурге, где рождается, в среднем, 45000 детей в год, около 200-250 детей ежегодно будут нуждаться в оперативном лечении. Однако, если учитывать другие причины сколиоза, нуждаемость в операциях составляет 350-400 детей в год. Основная масса детей с искривлением позвоночника подлежит консервативному лечению. 
Сколиоз крайне редко выявляется сразу после рождения ребёнка. Обычный возраст, когда начинает развиваться сколиоз - 6-10 лет. 
Сколиоз проявляется не только искривлением позвоночника, но и деформацией всей грудной клетки, которые нарушают нормальное развитие внутренних органов. Поэтому правильнее говорить о «сколиотической болезни». 
Очевидно, что при лечении сколиоза необходимо не только выпрямить позвоночник, но и исправить деформацию грудной клетки. Одновременная коррекция грудной клетки и позвоночника достигается установкой металлической конструкции вдоль позвоночника. Другой возможности исправить деформации на сегодняшний день нет. Методы консервативного лечения (массаж, физические нагрузки, корсеты, вытяжение и др.) могут только задержать развитие болезни, но неизвестно ни одного случая, когда консервативное лечение остановило бы прогрессирование сколиоза. 
Наибольшее распространение получили два основных типа конструкций для хирургического лечения сколиоза:

• Стержневые. К ним относятся конструкции Катреля – Дебюсси (CDI) и её многочисленные аналоги во Франции, США и других странах.
• Пластинчатые. Конструкции фирмы «Медилар» (г.Красноярск), LZS (Москва), РосССПАК (Санкт-Петербург) – Россия.

Между стержневыми и  пластинчатыми конструкциями существует принципиальная разница, поэтому можно говорить о двух различных методиках хирургического лечения сколиозов.

 

Пластинчатые конструкции

Используют пластинчатые конструкции, в которых применяются титановые пластины в качестве инструмента для коррекции грудной клетки и позвоночника.

 

 

Пластины изготовлены  из титановых сплавов. Они обладают прочностью, гибкостью и при изгибании приобретают свойства пружины. Это качество пластин является особенно ценным, т.к. постоянно позволяет растягивать отстающую в росте половину грудной клетки у ребёнка, выравнивает скорость роста правой и левой частей туловища, а также эффективно устраняет деформации у взрослых пациентов.Эффект постоянной дистракции (растяжения) и положен в основу данной методики хирургического лечения, в которой используются пластические возможности ребёнка. Этот же метод позволяет полностью отказаться от дополнительных операций с целью мобилизации позвоночника. 
 
Геометрическая форма пластин, способ их крепления и особая обработка поверхности позволяют им легко перемещаться по вертикальной оси, не допуская бокового искривления позвоночника, благодаря чему ребёнок вырастает прямым без дополнительных операций. Свободные движения пластин и других элементов конструкции в других плоскостях невозможны. Установка пластинчатой конструкции возможна с 7-8 летнего возраста. 
 
Особенностью российской разработки является именно подвижность конструкции по вертикали. Другие конструкции такой способностью не обладают.  
 
Причина, которая не позволяла создать растущую конструкцию, хорошо известна. Нестабильность металлического имплантата является причиной нагноения и его отторжения. Попытки создать подвижную конструкцию для лечения сколиоза в прошлом заканчивались неудачей. Изучение результатов операций у тысяч пациентов, оперированных с помощью российских пластинчатых конструкций, показали, что опасность таких осложнений отсутствует при ограничении подвижности конструкции только для вертикальной оси. Пластины при правильно рассчитанной нагрузке никогда не ломаются. Возможность установки необходимого количества позволяет при необходимости усилить конструкцию. Набор из нескольких пластин (от двух до шести) приобретает особые свойства. Пластины становятся как бы рессорами и плавно гасят внезапные нагрузки.

 

Пластины крепятся к позвоночнику при помощи крючков специальной формы, которые вводятся под дужку позвонка. Крючок вводится в зону, свободную от спинного мозга и его оболочек, поэтому каких-либо неврологических осложнений, связанных с операциями, у пациентов не было. 
Во время операции крючок фиксируется стойкой. Образуется так называемая струбцина. Сместиться она не может. Множество таких струбцин (20-26) обеспечивают чрезвычайную устойчивость всей системе. К стойкам крепятся пластины, которых может быть 2, 3, 4 или даже больше, если в этом возникает необходимость. 
Затем производится медленное и осторожное выпрямление позвоночника. Это гарантированно предохраняет спинной мозг от перерастяжения и от повреждения сосудов, нервов и связок. Связки между позвонками, ребрами не нарушаются. Никаких травм позвонкам не наносится. Процесс выравнивания спины занимает 2-3 часа, после чего операция заканчивается аккуратным и тщательным ушиванием раны. 
Таким образом, при данной методике ни один элемент позвоночника не травмируется.

 

 

 

Пластинчатые конструкции  обладают двумя принципиально важными  качествами, определяющими их преимущество перед всеми другими - подвижностью и упругостью. 
 
Существует несколько вариантов пластинчатых конструкций. Созданы конструкции, которые автоматически раздвигаются по мере роста ребёнка. Вариантов этих конструкций несколько:

• для детей 7-10 лет – раздвигающиеся (телескопические)
• для детей 11-14 лет раздвигающиеся, более мощные
• для подростков 15-18 лет ограниченно подвижные
• для взрослых - стабильные полностью неподвижные конструкции

Перед операцией подбирается  такой вариант, который необходим  конкретному пациенту. Все конструкции  объединены общим названием «РосССПАК» «Российская система стабилизации позвоночника». Высота конструкции 13-16 мм, вес 230-250 гр.

 

 

 

Пластинчатые  конструкции позволяют начать хирургическое лечение сколиоза у детей до или во время бурного роста ребёнка и избежать развития трудно исправимых деформаций. 
 
Нельзя допускать развитие даже небольших деформаций у детей, потому что обратного хода нет и быть не может, что видно из приведённой схемы:

Схема развития анатомических  деформаций позвоночника при сколиозе. На рисунке видно, что масса костной  ткани уменьшается на вогнутой стороне и увеличивается на выпуклой, поэтому искривление позвоночника фиксируется. Позвонки приобретают клиновидную форму.

 
На схеме показано, что при  постоянном и длительном искривлении  позвоночника постепенно образуется избыточная костная ткань на выпуклой стороне искривления и уменьшается (рассасывается) на вогнутой стороне. Позвонки и межпозвонковые промежутки перестраиваются с образованием дополнительной кости и мощных связок. Совершенно очевидно, что просто выпрямить такой позвоночник уже не удастся, потому что вновь образованная кость – не резина, и сжатию не поддаётся. Остаётся только одно – удалить эту избыточную массу кости и рассечь связки. 
Такая операция предлагалась ещё сравнительно недавно. Предлагалось удаление избыточной кости стороне выпуклости («клиновидная резекция»). Но от этой идеи пришлось отказаться из-за слишком большого риска. В принципе такая же цель преследуется при «мобилизации» позвоночника. 
Схема также объясняет, почему нельзя откладывать операцию при появлении заметных деформаций, даже если они появляются в 9-10 лет, и тем более нельзя ждать до окончания роста. 
 
Оперативное лечение сколиоза должно начинаться на ранних стадиях заболевания. 
 
Пластинчатые конструкции предназначены для длительного лечения сколиоза. Лечебный эффект пролонгируется на всё время нахождения конструкции в паравертебральной области благодаря упругости пластин.

 

Стержневые конструкции

Наибольшее распространение  получили конструкции Котреля –  Дебюсси (Cotrel – Dubousset instrumentation, CDI, 1988г.), и их многочисленные аналоги. В этих конструкциях используются стержни круглого сечения диаметром 5-8 мм.

 

Методика CD (Катреля – Дебюсси) разработана французскими ортопедами в 90-х годах прошлого века на основе конструкции американского ортопеда Харрингтона. Технически CDI отличается от методики Харрингтона в лучшую сторону,но для выпрямления позвоночника – а это является основной задачей методики CD – требует проведения дополнительных операций. 
Конструкция CDI сохранила основные элементы конструкции Харрингтона, – крючки и круглые стержни. Крючки, к которым присоединяются круглые стержни, ничем не фиксируются к позвоночнику.

 

Это обстоятельство определяет неустойчивость и частое смещение конструкции

 

Стержни лишены гибкости. Во время операции их изгибают соответственно изгибам позвоночника, и эта форма  измениться уже не может. Стержни  не могут амортизировать, поэтому довольно часто ломаются.

 

Для придания большей  устойчивости конструкцию укрепляют  транспедикулярными винтами, т.е. винтами, проведёнными через дужку позвонка, но это не решает проблему устойчивости по многим причинам. Введение этих винтов само по себе несёт немало рисков. Винты, как и всякое другое инородное тело, выталкиваются из кости. Вокруг винтов кость подвергается рассасыванию, поэтому конструкция может попросту разболтаться. Для укрепления её укрывают сверху аутокостью, используя, чаще всего, кость самих позвонков (остистые отростки). Существуют и другие риски ( их более 12) при введении винтов, которые описаны в соответствующеё специальной литературе.