Синдром раздраженного кишечника

Диарея при СРК никогда  не возникает в ночные часы, проявляется  обычно утром, после завтрака, стул бывает 2-4 раза за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами, чувством неполного опорожнения кишечника. Общая суточная масса кала при СРК не превышает 200 г.

     «Внекишечные»  симптомы при синдроме раздраженного  кишечника

1)                Головные боли (по типу мигрени)

2)       Ощущение  кома при глотании

3)       Неудовлетворенность  вдохом

4)       Невозможность  спать на левом боку

5)       Вазоспастические  реакции

6)       Учащенное  мочеиспускание

7)       Нарушения  функции женских половых органов

Обращает на себя внимание диссоциация между большим количеством разнообразных жалоб и данными объективного исследования, которые не выявляют существенных отклонений от нормы. Так, жалобы на расстройства мочеиспускания предъявляют от 33 до 50% пациентов с  СРК,  сексуальная дисфункция, включающая в себя отсутствие сексуального влечения возникает у них в 5-15 раз чаще, чем в популяции, имеются данные о сочетании СРК с фибромиалгией. Heт прогрессирования заболевания, несмотря на многолетнее его течение, также отсутствуют так называемые симптомы тревоги: лихорадка, примесь крови в кале, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, изменения в биохимическом анализе крови. Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз СРК маловероятным.

Отличительные особенности  клинического течения синдрома раздраженного кишечника

1)               Возникновение заболевания в  молодом возрасте

2)       Связь  кишечных расстройств с влиянием нервно-психических факторов

3)       Высокая  частота тревожно-ипохондрических  и  депрессивных реакций

4)       Несоответствие  между многообразием жалоб и  данными объективного обследования

5)       Многолетнее  течение

6)       Отсутствие  прогрессирования заболевания

Диагноз СРК основан на его хроническом течении явно интермитирующего характера при отсутствии очевидных органических аномалий, на четкой зависимости интенсивности проявления симптомов от внешних воздействий, в том числе эмоциональных, и на исключении других заболеваний.

     ДИАГНОСТИКА

При диагностике всегда необходимо помнить о «симптомах тревоги», обнаружение которых обязано насторожить врача в правильности диагноза СРК:

♦        необъяснимое уменьшение массы тела;

♦        возраст  более 60 лет;

♦        проявление симптомов болезни ночью;

♦        рак  толстой кишки у близких родственников;

♦        лихорадка, гепато- или спленомегалия;

♦        изменение  лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, примесь крови в кале и др.).

     Диагноз синдрома  раздраженного кишечника ставится  в первую очередь на основании исключения органической патологии. При наличии у пациента сочетания симптомов, патогномоничных для СРК, необходимо проведение «оптимума» диагностических тестов, к которому относятся:

1.                  Клинический анализ крови.

2.                  Биохимический анализ крови

3.                  Анализы кала: общий и на скрытую кровь

4.                  Определение суточной потери  жира с капом.

5.                  Бактериологическое исследование  кала и желчи

6.                  ЭГДС

7.                  УЗИ.

8.                  Сигмоскопия.

9.                  После 45-50 лет ирригоскопия или колоноскопия

10.              Компьютерная томография и ангиография.

11.              Гинекологическое обследование

12.              Консультация психотерапевта

При отсутствии данных, свидетельствующих  о наличии органической патологии, пациенту может быть назначен первичный курс лечения длительностью 3-6 недель. В случае отсутствия эффекта от терапии необходим пересмотр диагноза на основании дополнительных методов исследования. Это лактозный дыхательный тест, исследование уровня гормонов щитовидной железы, колоноскопия с биопсией, определение суточной потери жира с калом (потеря более 15 г жира в сутки свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы), бактериологическое исследование желчи и др.

Рентгенологическая картина. СРК чаще проявляется дискинезией сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки с чередованием участков расширения и сужения до 1 см. Часто наблюдаются спазм сигмовидной ободочной кишки, крупные гаустры и трубчатая форма нисходящей ободочной кишки. Отмечаются неравномерное заполнение и опорожнение толстой кишка. Рельеф слизистой оболочки представлен тонкими петлистыми складками, напоминающими нежную сетчатость. Нередко в просвете кишки выявляется избыточное содержание слизи.

При введении спазмолитических препаратов спастические сокращения уменьшаются или исчезают, рельеф слизистой оболочки приобретает нормальный вид.

При эндоскопическом исследовании у больных с СРК часто не обнаруживают никаких изменений либо отмечают поверхностные катаральные явления в ректосигмоидном отделе, которые, возможно; связаны с дисбактериозом.

Ультраструктурные изменения  слизистой оболочки толстой кишки  указывают на ряд признаков, свидетельствующих о вовлечении тканей в патологический процесс. Наблюдаются дистрофия отдельных клеток эпителия, а также отслоение небольших или обширных участков эпителиального пласта от базальной мембраны, а в эпителии крипт - своеобразные структуры из эпителиальных клеток разной степени сохранности и дифференцировки. Их нагромождение свидетельствует о нарушении трофического обеспечения эпителия. В дистальных отделах толстой кишки бокаловидные клетки преобладают над очень небольшим количеством обычных энтероцитов, чем можно объяснить гиперпродукцию слизи у больных с СРК. В строме слизистой оболочки умеренно развиваются очаги фиброза. Отмечается реакция иммунокомпетентных клеток на измененные фибробласты. Все изменения слизистой оболочки толстой кишки более выражены в дистальных отделах.

В кале больных с СРК  обычно определяются слабовыраженные  нарушения биоценоза кишки и отсутствие воспалительных элементов.

     Лечение   больных с СРК

При лечении больных с  СРК от врача требуются мастерство и терпение. Важно убедить больного в том, что его заболевание не приведет к развитию более серьезной патологии, например язвенного колита или злокачественной опухоли. Позитивный настрой пациента, возможно, главное терапевтическое «оружие», имеющееся в распоряжении врача. Поэтому больной должен избегать стрессовых ситуаций и адаптироваться к симптоматике, чтобы она минимально осложняла его жизнь.

Рекомендуемое питание при  СРК должно варьировать в зависимости от преобладания диареи или запора. При зажорах предпочтительна высококлеточная диета, содержащая непросеянные отруби, невсасывающйеся послабляющие вещества.

Существуют пищевые волокна, включающие множество относительно плохо перевариваемых пищевых субстанций, главным образом скомпонованных из крахмал не содержащих полисахаридов. Различные их комбинации оказывают свой положительный эффект на разные отделы и функции желудочно-кишечного тракта.

Так, например, волокна, включающие целлюлозу, являются нерастворимыми. Они заметно увеличивают ободочнокишечный транзит и часто используются как слабительные средства. Другие важные, но менее изученные эффекты пищевых волокон - снижение уровня холестерина в крови, достижение чувства насыщения и, возможно, уменьшение вероятности развития новообразований в ободочной кишке. Из лекарственных препаратов мукофальк, форлакс, нормазе.

При доминирующей диарее, часто  носящей императивный характер и  превращающейся в социальную проблему, с целью профилактики следует применять противопоносные средства - от карбоната кальция и лоперамида (имодиума) до интетрикса и смекты, кроме того, можно применять полифепан, билитнин, альмагель, фосфалюгель, соли висмута. При метеоризме эффективен эспумизан (тиметикон-пеногаснтель.) Показано также назначение отваров вяжущих средств – плодов черемухи, черники, ольхи, лапчатки и спазмолитических трав - мяты перечной, ромашки.

Особое место в терапии  больных с СРК занимает коррекция  психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций, без которой другие лечебные мероприятия дают недостаточный или кратковременный эффект. Больным с выраженной астенией, вегетативными расстройствами, пониженным настроением рекомендуется назначение общеукрепляющих средств, поливитаминов, ноотропов (аминалон, пирацетам и др.), психостимуляторов, включая и растительные препараты психостимулирующего действия (женьшень, заманиха, элеутерококк, лимонник и др.).

При симптомах тревожной  депрессии применяют азафен или амитриптилин в комбинации с фенозепамом. Первоначальная доза азафена 12,5 мг после завтрака и обеда, а амитриптилина - 1/2 таблетки перед сном. Через 5 дней доза азафена может быть повышена до 1 таблетки (25 мг) на прием. Суточную дозу амитриптилина увеличивают постепенно, каждые 5 дней, на 1/4 таблетки до устранения симптомов тревожной депрессии. Через 2 нед дозы препаратов постепенно снижают.

Отмечен положительный эффект трициклического антидепрессанта имипраиина, который применялся у больных с преобладанием диареи. Выяснилось, что имипрамин тормозит скорость распространения 3-й фазы мигрирующего моторного комплекса. Ряд авторов предлагает в качестве препаратов, воздействующих на моторику, использовать антагонисты кальция (верапамил), антигипертензивные средства (клонидин), а также ментол-β-D-глюкуронид. Этот препарат обеспечивает доставку в ободочную кишку спазмолитического агента - ментола - основного ингредиента мятного масла, используемого в лечении СРК.

Купированию выраженных вегетативных расстройств способствует эглонил по 50- 100 мг 1-2 раза в день внутрь. Оптимальные результаты можно получить при совместном наблюдении и консультации с психиатром для своевременного изменения продолжительности приема нейротропного препарата.

Устранение дисбиотических изменений. Дисбиотические изменения характеризуются дефицитом бифидобактерий и увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов, появлением кишечной палочки  с измененными ферментативными свойствами. Наиболее эффективны в восстановлении нормальной микрофлоры кишечника пробиотики (бифидумбактерин, бификол, аципол, бифидокефир).

Пробиотики элиминируют условнопатогенную флору и нормализуют состав представителей рода лактобактерий, бифидобактерии, которые играют определяющую роль в регуляции нормобиоценоза и его стабилизации.

При отсутствии эффекта от пробиотиков препаратами выбора являются: интетрикс - кишечный антисептик широкого спектра действия (2 капсулы 2-3 раза в день в течение 5-10-15 дней), энтерол (2 порошка или 2 капсулы 1-2раза в день за 40 мин до еды 5-10 дней), бактисубтил (1-2 таблетки 3 раза в день 5-15 дней).

При отсутствии выраженной патогенной микрофлоры следует применять  эубиотики. Интестопан назначается внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней.

После недельного перерыва вновь повторяют 7-дневный курс лечения. Для удержания нормобиоценоза может быть использозан хилак форте - препарат, влияющий на среду обитания микробной флоры и стабилизирующий ее.

Антибиотики назначать нежелательно, и решение об их использовании  должно быть принято в каждом конкретном случае индивидуально.

Следующей важной целью лечения  является нормализация нарушенных процессов пищеварения и всасывания, устранена гипо- и авитаминоза, а также дефицита микро- и макроэлементов. При сохраняющейся усиленной моторике кишечника могут быть использованы ферментные препараты для ускорения ферментами при уменьшенном времени контакта фермента с пищевым субстратом.

Нормализация моторноэвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации.

Клиническую картину СРК  формирует нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, и все изложенные выше лечебные усилия в конечном итоге направлены на то, чтобы устранить расстройства кишечника определенного вида, ведущие к нарушению моторики, восстановить его нормальную деятельность. Используемые для этого препараты делятся на следующие группы.

Прокинетики:

•          метоклопрамид - блокатор допаминовых рецепторов; повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка, ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке;

•          домперидон (мотилиум) - блокатор допаминовых рецепторов, но в заметно меньших концентрациях проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает экстрапирамидных расстройств: круг эффектов тот же, что и у метоклопрамида;

•          цизаприд (координакс, перистил) - усиливает выделение ацетилхолина из окончаний холинэргических нервов в мышечной оболочке: стенок желудочно- кишечного тракта; ускоряет  продвижение  пищи   по  кишечнику,   стимулирует перистальтику тонкой и толстой кишок.