Сестринский процесс при гельминтозе, аскаридозе, энтеробиозе

При исследовании различных объектов внешней среды яйца остриц находили на посуде, игрушках, столах, партах, деньгах, на пищевых продуктах, куда они попадали с грязных рук и с пылью.

Определенную роль в разносе яиц остриц играют мухи.

На коже человека, нательном белье яйца остриц быстро созревают (4-6 часов) до инвазионной стадии. Оптимальная температура для их развития 35 - 37 °С, но они способны развиваться при температуре от 23 до 40°С.

Яйца гельминта при температуре 18 - 20°С и относительной влажности воздуха 70% выживают в течение 3 недель, при -15°С не более 40 - 50 мин, а при температуре + 55°С и выше - несколько секунд. Губительно действует высыхание и солнечная радиация.

Основным фактором передачи инвазии являются руки, а также игрушки, пищевые продукты, загрязненные руками. Возможно заражение детей в плавательных бассейнах. Не исключается возможность заражения при вдыхании яиц с пылью.

Патогенное влияние остриц на организм человека обусловлено комплексом механизмов.

В основе патогенеза лежит механическое воздействие гельминтов на слизистую оболочку кишечника, связанное с раздражением механорецепторов и хеморецепторов при их фиксации и движении. Раздражение илеоцекальной области приводит к рефлекторному нарушению моторной и секреторной функций органов пищеварительного тракта, и как следствие - возможности развития гастрита, гастродуоденита, энтерита.

Отдельные особи самок гельминтов могут проникать вглубь слизистой на 2/3 длины своего тела, вследствие чего вокруг них развивается воспалительная реакция, образуются гранулемы, состоящие из эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов. Тяжесть патологического процесса зависит от интенсивности и длительности инвазии.

При проникновении в червеобразный отросток острицы могут стать причиной аппендицита. Гуцалиев А. Г. (1966 г.) обнаружил остриц в червеобразном отростке у 111 из 322 оперированных по поводу аппендицита. У инвазированных острицами описаны анальные и ректальные свищи, парапроктиты. Вследствие длительного раздражения и расчесов на коже перианальной области возникают дерматиты и даже тяжелые мокнущие и сухие экземы, распространяющиеся иногда далеко за пределы промежности.

Эктопическая миграция остриц является причиной вульвита, вагинита, эндометрита, составляя серьезную патологию в детской гинекологии.

Сильное раздражение перианальной и мочеполовой сферы и почесывание пальцами ведут к раннему пробуждению полового инстинкта, к онанизму, мастурбации, дизурии.

В патогенезе энтеробиоза, как установлено в последние годы важное значение имеет иммуносупрессивное влияние остриц. По данным Лысенко А. Я., Фельдмана, 1991 г.; Маркина, 1994 г и др., острицы подавляют развитие поствакцинального иммунитета против дифтерии. Учитывая широкое распространение энтеробиоза у детей, авторы этим объясняют высокий процент неиммунных к дифтерии школьников, дошкольников и неорганизованных детей.

Даже после трехкратных прививок АКДС у 18% детей отсутствуют противодифтерийные антитела, а 14,5% приобретают их в очень низких титрах. В связи с этими данными делается важный вывод о том, что для достижения высокого уровня эффективности вакцинации против дифтерии необходимо до ее проведения освободить детей от инвазии.

Острицы оказывают отрицательное влияние на нервную систему, особенно детей, их поведение, интеллект, вызывая повышенную раздражительность, рассеянность, ухудшение запоминания и др.

Наличие остриц приводит к нарушению нормального состава микробной флоры кишечника. Обращает внимание тот факт, что дисбактериоз и превалирование патогенной микробной флоры в толстом кишечнике при наличии инвазии регистрируется в 4,5 раза чаще при сравнении с неинвазированными детьми.

По многочисленным наблюдениям уровень заболеваемосп детей энтеробиозом и ОКИ находится в прямой высокой корреляционной зависимости, инвазированные дети в 2,5 - 3 раза чаще болеют острыми кишечными инфекциями. Энтеробиоз неблагоприятно влияет также на течение кишечных инфекций вирусного гепатита А, у детей - детских инфекций.

Многие наблюдения подтверждают отягощающее влияние энтеробиоза, как и других гельминтозов, на течение беремености, являясь причиной токсикозов, дерматозов и др. патологий. Учитывая высокую контагиозность инвазии, нельзя не предусмотреть треть ее значение в плане возможного заражения новорожденных в послеродовом периоде, периоде лактации.

 

3.3 Симптомы Энтеробиоза

 

Клинические проявления энтеробиоза разнообразны и зависят от интенсивности заражения, частоты реинвазий и индивидуальной реакции инвазированного. Кроме того, многочисленные наблюдения подтверждают значение возраста, а именно, более тяжелую, нередко осложненную реакцию организма ребенка.

Бесспорный интерес вызывают наблюдения врача-паразитолога А. С. Козлова (1985 г.), который провел самоэксперимент, повторяя заражения острицами семь раз на протяжении двух лет. Достигая практической достоверности, он проглатывал разные дозы яиц - 4 реинвазии и 2 суперинвазии - от 1000 до 10 000. В результате автор имел основание сделать вывод о том, что в клиническом течении энтеробиоза, как и других гельминтозов, имеется две фазы - острая и хроническая.

При первичной инвазии, по этим данным, клиническая инкубация составляет двое суток, острая фаза 5-7. Паразитологическая инкубация - начало выделения самок, которая определяет фактически длительность хронической фазы одного заражения, составляет 35 - 75 дней.

Основными клиническими симптомами острой фазы энтеробиоза являются боли в животе, утренний кишечный дискомфорт, тошнота, учащенный оформленный стул до 4 раз в сутки. Эти явления продолжаются до 5 - 7 дней, стул остается учащенным до конца инвазии.

Характер клинических проявлений в хронической фазе неоднозначен. У части инвазированных энтеробиоз протекает без жалоб, при отсутствии клинических симптомов. Напряженность симптоматики в хронической фазе энтеробиоза зависит прежде всего от интенсивности инвазии и частоты супер- и реинвазии.

При слабой инвазии основной жалобой является перианальный зуд, возникающий чаще вечером перед сном, при засыпании, иногда боли в животе. Через 2 -3 дня все эти симптомы проходят и, как правило, повторяются каждые 3-4 недели. Эта периодичность связана с завершением развития нового поколения гельминтов в результате реинвазии.

При более интенсивной и длительной инвазии перианальныи зуд беспокоит инвазированного не только в вечерние и ночные часы, но и днем. Усиливаются боли в животе, чаще в правой илеоцекальной области, напоминающие боли при аппендиците, возникают тенезмы, метеоризм, жидкий учащенный стул. Нестерпимый зуд нарушает сон, становится причиной никтурии, мастурбации. Со стороны гемограммы отмечается умеренный лейкоцитоз, эозинофилия периферической крови, которая постепенно нарастает в ранней фазе, достигает максимума (23%) к 16 дню, затем постепенно снижается к концу инвазии до 4 - 5%.

Как правило, выражены неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение, снижение памяти. Чаше страдают дети, они становятся капризными, плаксивыми, быстро утомляются, плохо воспринимают полезные навыки. Неустойчивость внимания, неспособность сосредоточиться снижает успеваемость, у взрослых - трудоспособность.

Энтеробиоз оказывает достоверно отрицательное влияние на повенденческие реакции и нервно-психическое развитие детей дошкольного возраста. Описаны случаи обмороков и эпилептиформных припадков у детей, причинно связанных с энтеробиозом.

К тяжелым осложнениям энтеробиоза следует отнести аппендикопатии и аппендициты, проктиты и парапроктиты, дерматиты и экземы перианальной области с характерными для них симптомами.

Бесспорной причиной мучительных вульвитов и вульвовагинитов у девочек нередко является хронический энтеробиоз.

М. Г. Макаровой установлено, что энтеробиоз вызывает достоверное снижение неспецифического иммунитета: активность лизоцима слюны (в 1,5 раза) и содержание альфа-интерферона (до уровня менее 2 ед./мл), в то же время не оказывает влияния на содержание гамма-интерферона. Эти данные представляют особый интерес в плане установления причин иммуносупресии, осообенно часто встречающейся у детей.

Прогноз при отсутствии осложнений при энтеробиозе благоприятный.

В заключение необходимо обратить внимание на полиморфизм клинических проявлений, причинно связанных с энтеробиозом, но характерных для самой разной органной патологии. Именно это приводит к неизбежному обращению инвазированного к врачам разных специальностей: гастроэнтерологам, акушерам-гинекологам, невропатологам, аллергологам, дерматологам, урологам, хирургам и др. И только правильная ориентация такого специалиста на необходимость исключения энтеробиозной инвазии обеспечивает квалифицированную помощь больному.

 

3.4 Диагностика

 

Перианально-ректальный зуд, как характерный симптом энтеробиоза, является основанием для предположительного диагноза. Однако, учитывая, что жалоба на перианально-ректальный зуд может иметь место и при других заболеваниях, в том числе тяжелых (геморрой, рак прямой кишки, сахарный диабет, нейродерматоз, трихомонадный кольпит, климакс, заболевание печени и др.), необходимо объективное подтверждение диагноза.

Бесспорным подтверждением диагноза является макроскопическое исследование, т. е. обнаружение, а затем определение особи острицы, доставленной в лабораторию.

Основным диагностическим методом является обнаружение яиц гельминта, оставленных ползающей самкой на коже. Общепринятые копрологические методы лабораторной диагностики гельминтозов для выявления энтеробиоза малоинформативны, ибо в силу морфобиологической особенности острицы не откладывают яиц в просвете кишечника. Поэтому при копрологическом обследовании яйца остриц обнаруживаются редко.

Основным информативным методом лабораторной диагностики энтеробиоза является специальный микроскопический - метод отпечатка или соскоба.

Методом выбора при обследовании детей является метод Грэхема (Graham 1941 г.) - отпечаток на полиэтиленовой ленте с липким слоем. Эффективность метода Грэхема при трехкратном исследовании с интервалом 7-10 дней со взятием материала - отпечатка в утренние часы (с 7 до 13), до туалета перианальной области, достигает 93%. При сравнительной оценке его эффективность в 2 - 3 раза выше, чем метода перианально-ректального соскоба.

Для диагностики энтеробиоза у взрослых чаще пользуются методом перианально-ректального соскоба спичкой, отточенной в виде шпателя, или ватным тампоном на спичке, смоченным в 50% водном растворе глицерина или 1% растворе соды В лаборатории тампон смывают, споласкивают в растворе, который центрифугируют, полученный осадок наносят на стекло и микроскопируют. Со шпателя-спички материал соскабливают на предметное стекло для микроскопии.

Из других, ранее используемых методов лабораторной диагностики энтеробиоза, можно назвать метод Гиммельфарба. Метод состоит в том, что в перианальную область обследуемого на ночь закладывают небольшой ватный тампон. Утром его пинцетом переносят в центрифужную пробирку с водой, тщательно прополаскивают, после чего центрифугируют и микроскопируют осадок.

 

3.5 Лечение Энтеробиоза

 

Необходимым условием успешного лечения больного энтеробиозом является одновременное проведение всего комплекса профилактических мер, предупреждающих реинвазию. Это, прежде всего, строгое соблюдение личного гигиенического режима не только больным, но и всеми контактными в очаге. Учитывая высокую контагиозность инвазии до лечения выявленного инвазированного, обследованию на энтеробиоз подлежат все контактные - дети методом соскоба, взрослые - опросом. Все выявленные инвазированные в очаге, семье подлежат одновременной дегельминтизации.

К основным рекомендациям по санитарно-гигиеническому режиму в семейных очагах энтеребиоза относятся следующие:

1. энтеробиоз - болезнь грязных  рук, поэтому чистота рук и  ногтей, борьба с вредной привычкой  грызть ногти, брать пальцы в  рот, мытье рук с мылом перед  едой - основа успешного лечения;

2. инвазированные должны  спать в закрытых трусах, т. е. с резинками не только вокруг  пояса, но и вокруг ног, ежедневно их менять;

3. обязательное подмывание  перианальной области водой с  мылом на ночь и утром после  сна;

4. при наличии зуда  в перианальной области перед  сном рекомендуется содовая очистительная  клизма; она рассчитана только  на механическое удаление гельминтов  из прямой кишки; расчет питьевой  соды - для клизмы: 1/2 чайной ложки  на 1 стакан кипяченой комнатной  температуры воды (чесночные, молочно-чесночные, уксусные клизмы применять не  рекомендуется, т. к. они раздражают слизистую прямой кишки);

5. ежедневное обмывание тела, купание под душем;

6. ежедневная смена постельного  белья и его проглаживание  горячим утюгом эффективно, но  трудно выполнимо и при соблюдении  всех вышеперечисленных рекомендаций  необязательна.

При наличии инвазии у маленьких детей рекомендуется после вечернего подмывания на ночь заложить в область заднего прохода небольшой ватный тампончик, смазанный вазелиновой мазью. Это предупреждает расползание самок остриц, избавляет ребенка от зуда, у женщин и девочек предупреждает заползание остриц в вагину.

По данным А. В. Маркина, даже назначение больному только ватного тампона приводит к снижению инвазированности в 1,5 - 6,1 раза, в то время как одно медикаментозное лечение только в 1,9 раза.

При безусловном и качественном выполнении этих рекомендаций больной может освободиться от инвазии без медикаментозного лечения.

Однако, как показал опыт, оздоровление инвазированных осуществляется быстрее и надежнее при соблюдении комплекса: медикаментозное лечение на фоне санитарно-гигиенического режима.

Основными современными антигельминтными препаратами при энтеробиозе являются пирантел, вермокс, пиперазин, медамин, вормил.

 

 

 

 

 

3.6 Профилактика энтеробиоза

 

Комплекс мероприятий по борьбе с энтеробиозом направлен на выявление и оздоровление источника инвазии - больного энтеробиозом - и предупреждение передачи возбудителя, т. е. разрыв механизма передачи.

Выявление инвазированных в плановом порядке касается прежде всего наиболее эпидемиологически значимых контингентов: дети ДДУ, школьники первых - четвертых классов и персонал детских дошкольных учреждений, должны обследоваться один раз в год. Работники пищевой группы и приравненные к ним лица, а также лица, посещающие плавательные бассейны, подлежат обследованию при поступлении. Обследованию на энтеробиоз подвергаются все дети, поступающие на лечение в стационары любого профиля. В поликлиниках и детских консультациях обследование проводят по клиническим показаниям.