Семиотика сыпей у детей при инфекционных и неинфекционных заболеваниях

Менингококкемия. Сыпь при менингококковой  инфекции возникает в первые часы заболевания, очень редко - на 2-й  день болезни. Появлению сыпи может предшествовать назофарингит в течение 3-6 дн. На фоне интоксикации, высокой температуры тела, бледной, бледно-серой кожи появляются первые элементы - розеолы, папулы, которые быстро превращаются в неправильной формы геморрагии, склонные к увеличению. Геморрагии могут возвышаться над уровнем кожи. Элементы сыпи располагаются преимущественно на конечностях, туловище, лице, ягодицах. В случае их некроза иногда образуются труднозаживающие язвы с исходом в рубец. Наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиве, склерах, слизистой оболочке полости рта, во внутренних органах.

Для диагностики заболевания характерными являются следующие клинические  и лабораторные данные:

1) острое начало заболевания  с повышения температуры до 39-40°  С в течение 1-2 ч и появления сильной головной боли, беспокойства (у грудных детей), рвоты, не приносящей облегчения; 
2) появление через 6-18 ч от начала болезни на кожных покровах пятнисто-папулезной сыпи, которая через 2-3 ч превращается в геморрагическую, прежде всего в области голеностопных суставов;  
3) наличие выраженных симптомов интоксикации в виде вялости, бледности, учащенного дыхания при отсутствии клинических признаков пневмонии, тахикардии и снижения артериального давления;  
4) появление менингеальных симптомов через 12-24 ч от начала болезни (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, а у грудных детей - выбухание большого родничка и симптом Лесажа); 
5) сонливость, заторможенность, потеря сознания, судороги, симптомы поражения черепных нервов при присоединении энцефалита. В общем анализе крови в течение 1-2 сут выявляются признаки умеренной гипохромной анемии, лейкоцитоз с выраженным нейт-рофилезом и увеличением палочкоядерных клеток от 15 до 60%, лимфопенией, анэозинофилией и нормальной СОЭ. В ликворе выявляются 4-6-значный цитоз, в котором 80-100% нейтро-филов, повышение содержания белка, снижение содержания глюкозы и хлоридов. При бактериоскопии "толстой капли" крови на менингококк выявляются диплококки. Этиология гнойных менингитов уточняется при посеве ликвора и крови на специальные среды для выделения возбудителей гнойных менингитов.

Фелиноз (болезнь от кошачьих царапин - доброкачественный лимфоретикулез) представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов, возникающее  после кошачьего укуса или  царапин (этиологический фактор - хламидии, Rochalimaea henselae и Alipia ГеН5).Для заболевания характерны медленное заживление повреждений, регионарный лимфаденит, лихорадочное состояние. Первичные изменения на коже имеют вид красноватых безболезненных папул, часто нагнаивающихся и заживающих без образования рубца. Спустя 2 нед регионарные лимфатические узлы увеличиваются до 5-10 см в диаметре, в основном они безболезненны. Чаще увеличиваются подмышечные, реже шейные и паховые лимфатические узлы. Через 8 нед они возвращаются к исходному состоянию. У 30% детей происходит их расплавление.

Диагноз при подозрении на болезнь  от кошачьих царапин ставится при  наличии трех из четырех следующих  критериев: анамнестические данные о контакте с животными (царапины, укусы кошек, первичные поражения кожи), стерильный гной в увеличенных лимфатических узлах, положительная кожная проба Хангера-Розе, характерные гистологические изменения в лимфатических узлах.

Псевдотуберкулез и иерсиниоз - зооантропонозы, характеризующиеся  симптомами интоксикации, поражением органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата и появлением у преобладающего большинства больных сыпи на кожных покровах. Оба эти заболевания имеют сходную клиническую картину, и дифференциальную диагностику между ними можно провести лишь на основании лабораторных данных. Принято считать, что иерсиниоз является заболеванием, вызываемым Yersinia enterocolitica, а псевдотуберкулез вызывается Yersinia pseudotuberculosis.

Сыпь при псевдотуберкулезе  появляется одномоментно на 2-5-й, чаще на 3-4-й день болезни. Может распространиться по всему кожному покрову, но в большинстве случаев она локализуется на симметричных участках тела - боковых поверхностях туловища, нижней части живота, в паховых зонах, в области крупных суставов конечностей (на руках - больше на сгиба-тельной поверхности). Характер сыпи: мелкоточечная розеолезно-папулезная, пятнисто-папулезная. Сыпь ярко-красная, на фоне гиперемированной кожи. На сгибательных поверхностях, в естественных складках кожи могут быть петехии. В период высыпания больные испытывают кожный зуд, нередко появляются гиперемия и отек кожи лица, шеи, кистей, рук, ног - в виде "капюшона", "перчаток", "носков". В отличие от скарлатины сыпь локализуется и в носогубном треугольнике. Сыпь сохраняется от нескольких часов до 5 дн. После ее исчезновения в течение нескольких дней может быть пигментация. Через 1-2 нед у больных возникает шелушение кожи, отрубевидное на туловище, пластинчатое - на ладонях и подошвах. До уточнения этиологии псевдотуберкулеза заболевание.описывалось как дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка (ДСЛ).

Важными диагностическими симптомами заболевания являются:

1) острое начало заболевания  с высокой температурой (38-39° С}  и полиморфизмом клинических  жалоб (боли в области живота, жидкий стул, боли в суставах, мышечные боли, головная боль); 
2) одномоментное появление на 3- 5-й день болезни полиморфной сыпи (точечной, пятнистой, папулезной) со сгущением в области тыла ладоней, подошв и затылка (в виде "перчаток", "носков" и "капюшона");  
3) сочетание сыпи на кожных покровах с артралгиями, увеличением размеров печени, болями в области живота и энтеритным стулом (2-3 раза в сутки); 
4) наличие умеренной гиперемии в зеве с явлениями фарингита без налетов на миндалинах и регионарным лимфаденитом; 
5) в начальном периоде болезни язык обложен серовато-белым налетом, а затем очищается и с 3-5-го дня приобретает характер малинового языка; 
6) при пальпации живота выявляется болезненность в области печени и по ходу расположения брыжейки кишечника, но преимущественно в правой подвздошной области; 
7) у 10-15% больных могут быть симптомы паренхиматозного гепатита (субиктеричность или ик-теричность кожи и склер, изменение цвета мочи и кала, билирубинемия), кратковременное повышение активности АлАТ и АсАТ;  
8) с 5-6-го дня от начала болезни появляется мелкое отрубевидное шелушение в области туловища и крупнопластинчатое - в области ладоней и подошв; 
9) отсутствие эффекта от лечения антибиотиками пенициллинового ряда в течение недели; 
10) эпидемические данные при одновременном появлении в организованном коллективе заболеваний, протекающих с диагнозами "гепатит", "скарлатина", "краснуха", "артриты", "гастроэнтериты", "фарингит".

Брюшной тиф и паратиф  А, В и С - заболевания, вызываемые возбудителями из группы сальмонелл и характеризующиеся интоксикацией, длительной лихорадкой, гепатоспленомегалией и розеолезной сыпью на кожных покровах. Клинически паратиф сходен с брюшным тифом. Заболевание чаще всего начинается остро, когда температура тела повышается до 39° С и появляются общая слабость, недомогание, заторможенность. Симптомы гифозной интоксикации нарастают: ребенок становится вялым, апатичным, плохо вступает в контакт, отказывается от еды, наблюдается увеличение печени, селезенки, возникает метеоэизм, язык становится обложенным с отпечатками зубов по краям его. На 2-й неделе заболевания появляется розеолезная cыпь в небольшом количестве на коже живота и на боковыхповерхностях грудной клетки. Дифференциально-диагностическими признаками являются высокая температура тела, увеличение селезенки, печени, апатия.

Рожистое eocna/WHue - заболевание, вызываемое р-гемолитическим стрептококком и характеризующееся поражением кожи с образованием резко отграниченных воспалительных очагов на фоне общей интоксикации. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 39-40° С, головных и мышечных болей. Далее появляются местные симптомы: боль, жжение и чувство напряжения в том месте, где возникает рожистое воспаление. Для рожистого воспаления характерна ограниченная, яркая гиперемия с четкими краями, возвышающаяся над поверхностью кожи. Границы имеют неправильную форму и внедряются в виде "языков пламени" и в здоровую кожу. Место возникновения рожи отекает, особенно в области рук, стоп, ушей, век. Иногда на месте воспаления образуются пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, которые обычно лопаются с обнажением эрозированной поверхности. От пораженного участка кожи до регионарных лимфатических узлов прослеживаются воспаленные лимфатические сосуды, наблюдается выраженный лимфаденит. Длительность лихорадочного периода - 2-10 дн с последующим развитием шелушения, пигментации и пастозности на месте воспаления. При отсутствии лечения размеры рожистого воспаления увеличиваются с развитием тяжелейшей интоксикации и сепсиса.

Сифилитические высыпания (при врожденном сифилисе) появляются в течение первых месяцев жизни. Отмечаются крупнопятнистое непостоянное покраснение, иногда с коричневым оттенком, и мелкие узелки на коже. Наиболее выражены изменения на подошвах и ладонях. Печень и селезенка увеличены, выявляются анемия, положительные серологические пробы.

Боррелиоз (болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз, клещевая эритема) - острое инфекционное заболевание, вызываемое спирохетой. Передается при укусах клещей и характеризуется циклическим  течением с поражением кожи, суставов, сердца и нервной системы. Как самостоятельная нозологическая форма Лаймборрелиоз впервые был описан в 1984 г. американскими исследователями. Заболевание распространено в ареале обитания иксодовых кле-Щей, в том числе и в Беларуси. Переносчиком заболевания чаще всего бывает олений клещ.

При заражении спирохетами, вызывающими Лайм-боррелиоз, выделяются 3 стадии болезни:

1-я - локализованная, или  мигрирующей эритемы; 
2-я - диссеминированная с поражением нервной системы, сердца и суставов; 
3-я - поздних проявлений, или персистирующая стадия, которая начинается спустя год или более от начала болезни.

Ведущим симптомом для  диагностики боррелиоза является развитие хронической мигрирующей кольцевидной эритемы на месте укуса инфицированного  клеща у 60-80% больных. Вначале образуется папула красного цвета, которая в среднем через 10 дн распространяется по коже и может достигать в диаметре 10-15 см, иногда 70 см. Эритема имеет вид кольца, с просветлением или уплотнением в центре, не возвышается над уровнем кожи, в то время как периферия эритемы ярко-красная. Эритема чаще всего локализуется на бедрах, ягодицах, в подмышечных впадинах. Через несколько суток или недель могут появиться кольцевидные эритемы и в других местах (где не было укусов) или сыпь, которая выглядит, как крапивница или диффузная эритема.

Общеинфекционный синдром  при Лайм-боррелиозе слабо выражен  и неспецифичен. Иногда могут наблюдаться  небольшое повышение температуры  тела, регионарный лимфаденит, общая  слабость, мышечные боли, недомогание.

2-я стадия болезни  развивается чаще всего на 4-5-й неделе болезни и характеризуется мигрирующими артралгиями, миалгиями, артритами, поражением черепных нервов (чаще лицевого), нервной системы в виде серозного менингита и изменениями со стороны сердца в виде нарушения желудочковой проводимости с развитием различного рода блокад, миокардитов и перикардитов. Во 2-3-й стадиях Лайм-боррелиоза может развиться хроническое поражение нервной системы в виде энцефаломиелита, атаксии, полирадикулоневрита, лейкоэнцефалопатии и др. Все эти изменения могут появиться даже через несколько лет после первичной инфекции и сохраняться годами.

Для 3-й стадии характерно развитие хронических артритов с  преимущественным поражением крупных  суставов.

Диагноз лаймской болезни  ставится в основном по клиническим данным и при наличии хронической мигрирующей эритемы. Можно не проводить серологическое исследование на Лайм-боррелиоз. Затруднения в диагностике болезни возникают при отсутствии эритемы (у 20-30% больных), в таких случаях используется ИФА с определением дМ, но в сроки не ранее 3 нед после укуса клеща. В комплексное обследование больных с поражением крупных суставов необходимо включать и обследование на Лайм-боррелиоз.

Протозойные инвазии  и гельминтозы. Л е и шм а  ниоз ко ж-ный (пендинская язва, болезнь Боровского) вызывается двумя разновидностями лейшманий: L. tropica major - остронекротизирующийся (сельский) лейшманиоз и L.tropica minor - поздноизъязвляющийся (антропонозный, городской) лейшманиоз. Природным резервуаром L.tropica major являются грызуны (песчанки, суслики, хомяки и др.). Естественный источник L. tropica minor - только человек. Переносчиками возбудителей кожного лейшманиоза являются москиты p.Phlebotomus. Инкубационный период - 2-3 мес, редко - 2-5 лет и больше.

Кожный лейшманиоз характеризуется поражением кожи в месте укуса москита. В странах СНГ различаются две формы заболевания: сухая (городская) и мокнущая (сельская). На открытых частях тела в местах укусов москитов образуются увеличивающиеся в размере зудящие папулы, которые через 3-6 мес переходят в язву с гранулезным основанием (до 10 мм и более в диаметре), болезненную, покрытую корочкой, долго не заживающую. Спустя несколько месяцев спонтанно наступает излечение, но на месте язвы остается тонкий депигментированный рубчик. Паразиты могут распространяться по лимфатическим сосудам и обсеменять новые участки кожи, что сопровождается отеками тканей и увеличением лимфатических узлов. Мокнущая форма заболевания характеризуется большей динамичностью патологического процесса. Перенесенное заболевание дает стойкий иммунитет.

Лабораторная диагностика  лейшманиоза основана на приготовлении  мазков из содержимого язв с последующей  микроскопией. В мазках обнаруживаются безжгутиковые стадии лейшманий.

Чесотка у новорожденных  и грудных детей протекает своеобразно: чесоточные ходы чаще всего локализуются на ладонях и подошвах. Отмечается обильная сыпь в виде волдырей, пятен, пузырьков и мокнутия на лице, волосистой части головы, затылке, руках (преимущественно на сгибательных поверхностях), бедрах, голенях, в области пупка и сосков. Диагноз основывается на клинической картине, обнаружении чесоточных ходов на ладонях и подошвах, наличии больных чесоткой в окружении ребенка, положительном эффекте от втирания 5% серной мази пополам с бальзамом Шостаковского 2 раза в день в течение 5 дн.

Различной величины и  формы макуло-папулезная сыпь может  появляться при некоторых гельминтозах - аскаридозе, трихинеллезе, эхинококкозе и др. Такие экзантемы сопровождаются выраженным зудом.

Везикулезныеэкзантемы. Ветряная оспа - высококонтагиозное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом. Характеризуется умеренными явлениями интоксикации с появлением на коже и слизистых оболочках характерной везикулез-ной сыпи. Ветряная оспа относится к неуправляемым инфекционным заболеваниям и встречается в основном у детей в возрасте от 2 до 8 лет. Иногда, крайне редко, могут болеть взрослые и новорожденные, если мать не переболела ветряной оспой в детстве.

Диагностика ветряной оспы основывается на следующих основных симптомах:

1) появление однокамерной везикулезной сыпи на коже и слизистых оболочках; 
2) наличие высыпаний на волосистой части головы; 
3) ложный полиморфизм высыпаний (обусловлен толчкообразным ее появлением с интервалом в 1-2 дн) с наличием на определенных участках кожи элементов на различных стадиях развития: макуло-папулы, пузырьки, корочки; 
4) повышение температуры тела с появлением свежих элементов сыпи;  
5) зуд кожных покровов.