Семиотика сыпей у детей при инфекционных и неинфекционных заболеваниях

Пр и обретенная краснуха у детей протекает легко, чаще всего на фоне субфебрильной температуры, у подростков может быть фебрильная температура с явлениями интоксикации и болями в суставах. Сыпь при краснухе появляется в 1-й, реже на 2-й день болезни. Высыпает в течение одних, реже полутора суток. Первые элементы сыпи появляются на лице, они быстро распространяются на шею, туловище, конечности. Характерна локализация сыпи на боковых поверхностях туловища, ягодицах, разгибательных поверхностях рук, ног. Сыпь держится 2-4, изредка 5-7 дн, затем исчезает без пигментации и шелушения. Характер сыпи мелкопятнистый, пятна не склонны к слиянию, одинаковой величины, бледно-розового цвета, располагаются на неизмененном фоне кожи.

Основные клинические  симптомы для диагностики приобретенной краснухи следующие:

1) увеличение затылочных  и заднешейных лимфатических  узлов (1-2 см, узлы мягкие, сочные, слегка болезненные при пальпации); лимфаденит - первый симптом краснухи;  
2) появление на коже бледно-розовой мелкопятнистой или пятнисто-папулезной сыпи на нормальном фоне кожи, иногда сопровождающееся легким зудом;  
3) угасание сыпи через 2-4 дн без пигментации и шелушения;  
4) отсутствие изменений со стороны слизистых оболочек полости рта и зева.

В 20-30% случаев краснуха может развиваться без экзантемы. Такие формы заболевания клинически не распознаются, но о возможности такого течения следует помнить при наблюдении за беременной женщиной в очаге краснухи. С целью профилактики врожденной краснухи в этих случаях необходимо исследование парных сывороток.

Приобретенная краснуха протекает доброкачественно, но у  более старших детей и подростков иногда могут возникать осложнения в виде энцефалита, менингоэнцефалита (летальность 20-30%), тромбоцитопенической пурпуры, артритов и артрал-гий (у 25% детей в возрасте до 12 лет и у 50% больных старше 12 лет).

Энтеровирусная инфекция. Болезнь характеризуется высокой  температурой, часто тяжелым течением, у некоторых больных - другими  признаками энтеровирусной инфекции: миалгией, серозным менингитом, герпетической ангиной, гастроэнтеритом, полиомиелитоподобным заболеванием. Признаков конъюнктивита, пятен Филатова-Коплика, этапности высыпаний, увеличения затылочных и заднешейных лимфатических узлов не наблюдается. Сыпь при энтеровирусной инфекции появляется на 3-5-й день болезни и сопровождается нормализацией температуры тела, улучшением самочувствия. Высыпает в течение 1 дн. Сыпь располагается преимущественно на лице, туловище. Характер сыпи пятнистый, пятнисто-папулезный. Элементы ее имеют различную величину (от мелкой до крупной), розовый или ярко-розовый цвет. Исчезает сыпь через 1-2 дн, реже на 4-й день, бесследно, но может возникать пигментация.

Мононуклеоз инфекционный - заболевание, вызываемое вирусом Эпстайна-Барра  и характеризующееся в типичных случаях лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспле-номегалией, тонзиллитом и появлением в крови атипичных мо-нонуклеаров. Заболевание встречается в основном у детей и подростков. В последние годы в Беларуси наблюдается подъем заболеваемости мононуклеозом. Вирус Эпстайна-Барра - ДНК-со-держащий и относится к группе герпес-вирусов, обладает тропизмом к В-лимфоцитам и способен приводить к образованию злокачественных опухолей (лимфома Беркитта и назофарин-геальная карцинома). Болезнь отличается низкой контагиоз-ностью. Чаще развивается без сыпи. Сыпь может появиться на 5-6-й день в виде пятен диаметром 5-15 мм неправильной формы, отдельные элементы ее могут сливаться. Более обильная сыпь бывает на лице, но распространяется на туловище и конечности. Отсутствует этапность высыпаний, характерная для кори. Сыпь при инфекционном мононуклеозе отличается полиморфизмом и носит экссудативный характер. Величина элементов различна. Сыпь может возникнуть как в первые дни заболевания, так и позже - на 10-12-й день; держится 1-3 дн. Исчезает, не оставляя следа, может возникать пигментация. Сыпь при инфекционном мононуклеозе появляется у 80% больных при назначении ампициллина.

Для диагностики инфекционного  мононуклеоза учитываются следующие  характерные клинические симптомы и лабораторные данные:

1) генерализованная лимфаденопатия  с преимущественным увеличением  заднешейных лимфатических узлов,  которые могут достигать 10-15 мм  в диаметре и вызывать деформацию  шеи;  
2) увеличение печени и селезенки с первых дней болезни;  
3) присоединение тонзиллита с наложениями на миндалинах или без них с 3-4-го дня болезни и сохранением налетов в течение 5-15 дн; 
4) одутловатость лица с затрудненным дыханием через нос без выраженных катаральных явлений; 
5) наличие симптомов интоксикации в виде лихорадки, слабости, нарушения аппетита; 
6) при тяжелом течении болезни в атипичных случаях могут быть желтуха, высыпания на кожных покровах, боли в области живота по ходу брыжейки; 
7) в общем анализе крови: лейкоцитоз или нормоцитоз с лимфомоноцито-зом при наличии атипичных мононуклеаров, относительной и абсолютной нейтропенией и умеренно увеличенной СОЭ; 
8) обнаружение в крови гетероантител к эритроцитам барана в диагностическом титре 1:32 и выше (реакции Пауля-Буннеля, Дейвидсона); 
9) выявление в крови специфических антител к антигенам вируса Эпстайна-Барра методом ИФА во фракции иммуноглобулинов М.

К наиболее распространенным кожным проявлениям при гепатите В относятся  крапивница и синдром Крости-Джанотти (папулезный акродерматит, встречающийся  в детском возрасте). Крапивница может быть основным характерным признаком продромального периода гепатита В. Сыпь обычно держится несколько дней и предшествует развитию артралгий и желтухи. Она может быть макуло-папулезной или петехиальной.

Синдром Кроети-Д жанотти характеризуется  эритематозно-папулезной сыпью, отсутствием зуда, симметричным расположением элементов сыпи на коже лица, ягодиц и конечностей. Свежие элементы продолжают появляться в течение нескольких дней и никогда не сливаются (на туловище сыпи нет). Сыпь держится около 3 нед. В течение нескольких месяцев могут наблюдаться признаки лимфаденопатии. Обычно появление сыпи связано с безжелтушной формой гепатита, причем симптомы гепатита могут возникать одновременно с появлением сыпи или на несколько недель позднее. Такой вариант характерен для стран Европы, где распространен серотип Adw вируса гепатита В.

Инфекционная эритема (пятая болезнь) - эпидемически легкое, самостоятельно купирующееся заболевание, вызываемое парвовирусом человека. Сопровождается макуло-папулезной сыпью при отсутствии продромальных явлений и удовлетворительном общем самочувствии. Болеют дети, взрослые - редко. Появление сыпи проходит три стадии:

1) выраженная эритема щек, имеющая  вид следа пощечины (на носу  в виде бабочки); 
2) эритематозная макуло-папулезная сыпь распространяется на руки, туловище, ноги, образуя сетчатый рисунок (гирляндоподобный вид); преимущественная локализация отмечается на разгибательных (тыльных) поверхностях конечностей; красная окраска экзантемы быстро переходит в синевато-красную; 
3) третья стадия продолжается 2-3 нед, сопровождается субфебрильной температурой, характеризуется колебаниями выраженности высыпаний в зависимости от изменений окружающей среды.

Внезапная экзантема (шестая болезнь) - острое вирусное заболевание детей  грудного и младшего возраста, вызываемое вирусом простого герпеса 6-го типа. Заболевание начинается с острой лихорадки (до 39-41° С), сохраняющейся в течение 1-5 дн (без выраженной интоксикации), с наличием генерализованной лимфаденопатии. Обычно температура нормализуется на 3-4-й день, и на теле появляется пятнистая или макуло-папулезная сыпь (после критического падения температуры), распространяющаяся к периферии, которая бесследно исчезает через 24 ч. В начале заболевания наблюдается небольшой лейкоцитоз, а после появления высыпаний - лейкопения с относительным лимфоцитозом.

Заразный моллюск - вирусное заболевание, характеризующееся появлением узелков  размером от булавочной головки до горошины, полусферических, слегка запавших в центре, цвета кожи или слегка розоватых, полупрозрачных, относительно плотных. Они располагаются чаще на коже лица, шеи, а также туловища и конечностей изолированно, при надавливании на узелок по сторонам его выступает серовато-белая кашицеобразная масса.

Болезнь Кавасаки (синдром Кавасаки) - острое инфекционное заболевание с неуточненной пока этиологией, а также с невыявленными факторами и путями передачи. Заболевание встречается в основном у детей в возрасте до 5 лет, чаще болеют дети азиатского и полинезийского происхождения. В настоящее время заболевание встречается в странах Азии, Европы, Северной Америки, в Австралии и происходит распространение болезни по всему миру.

При синдроме Кавасаки наблюдается  поражение кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, сосудов почек  и сердца с развитием аневризм коронарных артерий у 15-20% больных.

Болезнь протекает циклически и  состоит из трех периодов:

1) острая лихорадочная фаза (7-14 дн); 
2) подострая фаза - с 10-го по 25-й день от начала болезни, когда лихорадка, сыпь и лимфаденопатия подвергаются обратному развитию; в этой фазе могут наблюдаться уретрит, диарея, асептический менингит, шелушение кожи, артриты и артралгии, поражение сердца, тром-боцитоз;  
3) фаза выздоровления - наступает, при благоприятном течении болезни, на 6-10-й неделе от начала заболевания.

Заболевание начинается остро с  повышения температуры до высоких  цифр (38,5-40° С). Характерна устойчивость к применению антибиотиков. На 5-й  день от начала болезни на кожных покровах появляется полиморфная сыпь. Высыпания  могут носить коре- или скарлатиноподобный характер, а также могут быть уртикарные элементы сыпи с большой эритематозной бляшкой. Везикул и пузырей при синдроме Кавасаки не наблюдается. Сыпь появляется одномоментно и локализуется преимущественно на туловище и разгибательных поверхностях конечностей. У 10-20% больных после снижения температуры наблюдается шелушение кожи.

В связи с большими трудностями  при проведении дифференциальной диагностики  с псевдотуберкулезом и другими  экзантемами необходимо для постановки диагноза синдрома Кавасаки пользоваться следующими клиническими критериями:

1) наличие высокой температуры  в течение 1-2 нед. которая снижается  до нормальных цифр в течение  2-3 дн при назначении больших  доз аспирина (80-100 мг/кг в сутки)  и (или) внутривенно иммуноглобулина (2 г/кг в течение 10-12 ч); 
2) наличие изменений со стороны слизистой оболочки полости рта в виде трещин в уголках рта, гипертрофии сосочков, малинового языка и гиперемии слизистых оболочек в области щек без пузырей и изъязвлений; 
3) появление высыпаний на коже с 5-го дня лихорадочного периода; 
4) двусторонний негнойный конъюнктивит, который более выражен на склерах, чем на конъюнктиве;  
5) изменения на кистях и стопах в виде плотного отека, эритемы и шелушения в области ладоней и подошв; через 1 - 2 мес, при благоприятном исходе болезни, образуется глубокий желобок вокруг ногтя (симптом для ретроспективной диагностики); 
6) увеличение шейных лимфатических узлов от 15 до 70 мм в диаметре, чаще с одной стороны, узлы имеют тутоэла-стичную консистенцию, не флюктуируют и не нагнаиваются;  
7) в общем анализе крови наряду с неспецифическими изменениями (лейкоцитоз, повышение СОЭ и появление С-реактивного белка) наблюдается необычный для "сыпных" инфекций тром-боцитоз, который достигает пика между 15-м и 25-м днем болезни и сохраняется до 3 мес от начала болезни; 
8) при ангиографии сердца и эхокардиографии у 20% больных с синдромом Кавасаки на 4-8-й неделе от начала заболевания выявляются аневризмы коронарных артерий.

Наличие в клинической картине  болезни 5 симптомов из 8 позволяет поставить диагноз болезни Кавасаки.

Скарлатина - одна из клинических форм стрептококковой инфекции, вызываемая (З-гемолитическим стрептококком группы А. Характеризуется интоксикацией, тонзиллитом с регионарным лимфаденитом и мелкоточечной экзантемой. Скарлатина представляет собой реакцию организма на эритрогенный токсин стрептококка, который одинаков у более чем 100 типов р-гемолитического стрептококка А. В патогенезе скарлатины выделяются следующие компоненты: токсический, септический, аллергический. Кроме этих изменений в проявлении клинических форм болезни определенное значение имеет и поражение вегетативной нервной системы с преобладанием функций парасимпатической или симпатической нервной системы в различные периоды болезни.

Сыпь при скарлатине появляется в конце 1-х - начале 2-х суток заболевания. В течение нескольких часов она распространяется по всему телу. Первые элементы сыпи появляются на лице (щеках), быстро переходят на шею, туловище, конечности. Сыпь преимущественно располагается на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковых поверхностях груди, животе, пояснице и задних поверхностях бедер, в местах естественных сгибов - в подмышечных, локтевых, паховой, подколенных областях. Характер сыпи - мелкоточечный, розеолы диаметром от 1 до 2 мм располагаются на фоне гиперемированной кожи. Сыпь яркая в первый день, затем становится бледно-розового цвета. В результате механической травмы сосудов могут появиться мелкие петехии. Сыпь исчезает к 3-му, реже 5-му дню с шелушением и образованием геморрагических полосок (симптом Пастиа).

Для клинической диагностики скарлатины характерными являются следующие симптомы:

1) возникновение в первые часы  болезни тонзиллита (катарального, фолликулярного или лакунарного)  с выраженной гиперемией слизистой оболочки зева, доходящей до твердого нёба (так называемый пылающий зев); 
2) появление к концу 1-х или на 2-е сутки мелкоточечной сыпи (реже мелкопапулезной, милиарной, геморрагической), что сопровождается рядом особенностей: 
а) обнаружение сыпи на фоне гиперемированной кожи; 
б) локализация преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, боковых частях груди, живота, внутренних и задних поверхностях бедер и в местах естественных складок кожи (подмышечных, паховых, локтевых, коленных);  
в) наличие бледного носогубного треугольника (вследствие поражения гассерова узла); 
г) кожные покровы в период высыпания сухие и шершавые;  
д) наличие стойкого белого дермографизма вследствие поражения вегетативной нервной системы; 
е) при тяжелом течении болезни выявляется симптом Пастиа в виде геморрагических полосок в местах естественных складок кожи, что является одним из дополнительных симптомов для диагностики скарлатины после исчезновения мелкоточечной сыпи;  
ж) после угасания сыпи наблюдаются мелкое отрубевидное шелушение на туловище (прежде всего на мочках ушей ) и листовидное пластинчатое шелушение на пальцах рук и ног, ладонях и подошвах;  
3) изменения со стороны языка, характерные для скарлатины: в 1-й день болезни язык обложен густым белым налетом, а со 2-го цня он начинает очищаться от налета и становится ярко-красным с увеличенными сосочками (малиновый язык);  
4) угасание основных клинических симптомов скарлатины обычно происходит в следующей последовательности: лихорадка и симптомы интоксикации (2-3-й день), лимфаденит (3-4-й день), сыпь (1- 5-й день), ангина (6-7-й день), изменения со стороны языка (до 10 дн).