Семиотика сыпей у детей при инфекционных и неинфекционных заболеваниях

 

 

 

 

Доклад по теме: Семиотика сыпей у детей при  инфекционных и неинфекционных заболеваниях.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фахретдинов Л. 440 гр.

 

 

 

1. Семиотика сыпей у детей при инфекционных заболеваниях:

 

Принято различать  шесть "первичных" экзантем: первая болезнь - корь, вторая болезнь - скарлатина, третья болезнь - краснуха, четвертая болезнь - инфекционный мононуклеоз, пятая болезнь - инфекционная эритема, шестая болезнь - детская розеола (внезапная экзантема).

Болезнь	Инкубация, дн	Продром, дн	Картина экзантемы	Локал-я	Изменения зева	Лихорадка	Лейкоциты
Корь	9-11	3-5	Крупнопят  нистая, сливающаяся	Преимущ-но  на лице.   Интен-ть   сыпи  снижается  в направ-ии голова - ноги	Энантема, пятна  Филатова- Коп-лика	Две волны повышения t	Лейкопения, лимфопения
Скарлатина	1-7	0	Мелкоточечная	Преимущ-но  на внутренней   повер-ти   плеч   и бедер.   Лицо красное,  бледный треугольник  вокруг рта	Тонзиллит, энантема	Начинается внезапноs	Пейкоцитоз, гранулоцитоз,эозинофилия
Краснуха	14-21	1-2	Мелкопят  нистая, редкая	Лицо и туловище	Редко энантема	Выра-ая	лейкопения, пимфоцитоз,плазма-е  клетки
Вирусные  заб-ия  с различной факульта  тивной экзантемой (ECHO-,  Коксаки  А-, В-вирусы,  мононуклеоз и др.)		0-4	Очень вариабельная, чащевсего мелкопят  нистая	Преимущ-но  на туловище	Фарингит, герпетическаяангина при инфекции Коксаки А	Высокая	лейкопения, лимфоцитоз
Инфекционная  эритема	6-14	0	Среднепятни-стая, сливающаяся	Лицо, в форме  бабочки	Отсутствуют	Выраженная	Нехаракт-ые
Экзантема внезапная	3-7	3-4	Мелко- и сред-непятнистая	Преимущ-но  на туловище	Отсутствуют	Внезапный подъем t; через3 - 5 дн ее критическое падение  с появлением сыпи	Высокий   лимфоцитоз, лейкопения
Аллергическая экзантема	-	0	Полиморфная крапивница	Преимущ-но  на лицеи на конечностях	Отсутствуют	Редко	Эозинофилия

 

Инфекционный  характер экзантем подтверждается рядом признаков, характеризующих инфекционный процесс:

1) общеинтоксикационный  синдром (повышение температуры,  слабость, недомогание, головная  боль, иногда рвота и др.);

2) симптомы, характерные  для данного заболевания (затылочный  лимфаденит при краснухе, пятна Филатова-Коплика при кори, ограниченная гиперемия зева при скарлатине, полиморфизм клинических симптомов при иерсиниозе и т.д.);

3) инфекционному  заболеванию свойственна цикличность  течения болезни, наличие случаев  заболевания в семье, коллективе, у людей, бывших в контакте с больным и не имеющих антител к данному инфекционному заболеванию. Однако сыпь может носить одинаковый характер при различной патологии.

 

Причины петехиальной сыпи и лихорадки у детей.

Бактериальные инфекции	Другие инфекции	Неинфекционные  причины
Менингококкемия  Сепсис, вызванный  Haemophilias  Staphylococcus  aureus,  Streptococcus  pneymoniae,  Listeria  monocytogenes  Фарингит, вызванный  стрептококком группыА  Генерализованная  гонококковая инфекция	Вирусные инфекции  энтеровирусные  (КоксакиАЭ, ЕСНО-вирусЭидр.),  вирус Эпстайна -Барра,  цитомегало-вирусная инфекция,  атипичная корь;  Риккетсиозы: пятнистая  лихорадка Скалистых гор  Паразитарные инфекции:  малярия	Геморрагический  васкулит  Тромбоцитопения  (при остром  лейкозе)

 

Экзантемы обусловлены  распространением возбудителя гематогенным или контактным путем. Развитие экзантемы  может быть вызвано размножением патогенного агента в коже, его  переносом плазмой или инфицированными  гемопоэтическими клетками (лейкоцитами, лимфоцитами) в кожные сосуды, реакцией "антиген-антитело" или реакцией гиперчувствительности замедленного типа на антигены, источником которых является инфицирующий микроорганизм.

Макуло-папулезные экзантемы  могут быть вызваны прямой инвазией в кожу вирусов или бактерий либо являться проявлением местной или системной иммунной реакции на возбудитель. Везикулярные экзантемы, как и макуло-папулезные, могут быть вызваны либо непосредственным внедрением в кожу возбудителей (вирусов простого герпеса, ветряной оспы, опоясывающего лишая, Коксаки), вызывающих болезни ладонных и подошвенных поверхностей, слизистой оболочки полости рта, либо действием токсина (при стафилококковом синдроме обваренной кожи), либо иммунной реакцией организма хозяина (буллезная многоформная эритема или пемфигус). Пе-техиальные сыпи могут быть следствием прямой инвазии микроорганизмов в сосуды кожи, что отмечается при септических эмболах, или иммунного повреждения эндотелия сосудов.

Петехиальные экзантемы  появляются при повреждении сосудов, микроинфарктах, экстравазации эритроцитов, иногда развиваются на фоне предшествующих сыпей в виде пятен, папул или везикул, что часто сочетается с диффузной внутрисосудистой коагуляцией.

Важным диагностическим  признаком макуло-папулезных сыпей, невезикулярных, имеющих вирусную природу, является относительно редкая их локализация на ладонных и подошвенных поверхностях в противоположность высыпаниям того же типа, но связанных с реакциями на лекарственные препараты, с бактериальными, грибковыми, риккетсиозными и (или) иммунными заболеваниями. Поскольку вирусные макуло-папулезные сыпи свидетельствуют о системном распространении возбудителя, в определении этиологии сыпи существенную помощь может оказать выявление признаков его репликации в слизистых оболочках (энантемы): пятен Коплика- Филатова при кори, язвочек на дужках миндалин с герпетиформной ангиной при инфекции Коксаки А, петехий на нёбе в ранней стадии инфекционного мононуклеоза.

Для дифференциальной диагностики  сыпей важно учитывать наличие  сочетания с экзантемами других клинических проявлений: острого ринита, конъюнктивита и кашля при кори, незначительной лихорадки и лимфаденопатии затылочных лимфатических узлов при краснухе, ограниченного мастита или фурункулеза при стафилококковом синдроме обваренной кожи. Сопутствующий артрит, проявления патологии почек и сердца свидетельствуют о ревматизме, инфекционном кардите, сывороточной болезни, системных заболеваниях соединительной ткани.

Сыпь может быть проявлением  как острых (корь, скарлатина, ветряная оспа и др.), так и хронических (сифилис, туберкулез и др.) инфекционных заболеваний. Однако диагностическая Ценность экзантем при инфекционных заболеваниях неоднозначна. Так, при одних инфекционных заболеваниях (корь, ветряная оспа, скарлатина) высыпания появляются обязательно, при Других (краснуха, тифо-паратифозные заболевания) встречаются часто (50-70%), при третьих (инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, вирусный гепатит) наблюдаются редко.

 

Дифференциальный диагноз  болезней с пузырьковой и пустулёзной  сыпью:

Забол-е	Инкубация, дн	Продром	Высыпания	Локал-я	Изменение слизистой  оболочки	Лихорадка	Лейкоциты
Ветряная оспа	14-21	Изредка   скарлатино  подобная сыпь	Папулы, пузырьки, корочки  через несколько  дней	Голова (и волосистая часть),туловище, меньше на конечностях	Как правило	Выраженная	Картина крови  нехарактерна
Герпес   опоясы  вающий	7-16	Боль в места  будущей сып	Папулы, пузырьки,  корки	Чаще одно-яя, в пределахнервного сегмента;   лицо, грудь, живот	Обычно отсутствуют	Разная	Лимфоцитоз
Оспа натур	8-17	Лихорадка,   боль в крести скарлатино  подобная   сыпь	Стадийные из-е, менения:па-)- пулы, везикулы, пустулы  с вдавлением	Все тело, сначала  голова,затем туловище и конечности	Значит	Очень  высокая	Лейкопения, затем  лейкоцитозс грануло-цитозом
Диссемин  ация при вакцинации	4-6	Лихорадка	Пустулы с втя-жением илитолько узелки	Все области  тела	Слабые	Высокая	Картина крови  нехарактерна
Детская почесуха		Отсутствует	Плотные пузырьки, зуд	Чаще туловище, ягодицы,конечности (рыхлые места	Отсутствуют )	Отсутствует с	То же
Афтозный стоматит	4-6	-II-	Пузырьки, язвы	Слизистая оболочка рта,губ	Всегда	Высокая	Лейкоцитоз
Герпес простой	4-6	-II-	Группы тесно  расположенныхпузырьков, зуд, боль	Чаще губы, периа-нальнаязона, вульва	Отсутствуют	Отсутствует; бывает присопутствующей патологи	Картина крови нехарактерна /1
Импетиго   конта  гиозное	3-5	-II-	Тонкостенные  пузыри среднихразмеров, затем корки	Лицо и волосистая частьголовы	Отсутствуют	Выраженная	Гранулоцитоз
Много  формная эритема		Лихорадка	Пузыри внутри пятен, кокард-наякартина	Чаще конечности, затем туловище,реже лицо	Значительные  при боль шойформе, о сутствуют  при малой	Выраженная т-	Лейкоцитоз, гранулоцитоз

 

При дифференциальной диагностике  заболеваний, сопровождающихся экзантемой, необходимо выявить и точно определить элементы сыпи при осмотре всех кожных покровов (при хорошем дневном освещении или освещении лампой дневного света). При клинической оценке сыпи следует учитывать не только ее характер и сроки появления, но и преимущественную локализацию, симметричность, наклонность сыпи к слиянию, количество, моно- или полиморфизм элементов, этапность высыпаний. Существенным компонентом характеристики сыпи является наличие или отсутствие свежих подсыпаний, зуда или других субъективных ощущений в местах высыпаний. Необходимо учитывать длительность и эволюцию высыпаний: при брюшном тифе и паратифах в отличие от других заболеваний розеолы сохраняются в течение 2-4 дн, а затем бесследно исчезают. В ряде случаев для ретроспективной диагностики инфекционных заболеваний у детей необходимо учитывать и вторичные элементы сыпи. Так, при кори после угасания первичных элементов сыпи наблюдается пигментация, а затем отрубевидное шелушение, при скарлатине пластинчатое шелушение кожи ладоней и стоп появляется на 2-й неделе заболевания, когда сыпь уже исчезла.

Характер энантем также  может иметь важное диагностическое  значение. Так, мелкие очаги некроза  на слизистой оболочке в области  щек в виде пятнышек - пятна Вельского-Филатова- Коплика - характерны для кори. Мелкие кровоизлияния на переходной складке  конъюнктивы (симптом Киари-Авцына) и у основания маленького язычка (энантема Розенберга) наблюдаются при сыпном тифе. Для скарлатины характерна отграниченная гиперемия в зеве, доходящая до твердого нёба. Везикулы на слизистых оболочках полости рта, губ, гениталий наблюдаются при ветряной оспе, простом и опоясывающем герпесе, ящуре; на миндалинах, слизистой оболочке задней стенки глотки, язычка, передних дужек - при энтеровирусной инфекции (герпанги-на). Афты - поверхностные язвочки, образующиеся из везикул и локализующиеся на слизистой оболочке полости рта, - чаще встречаются у маленьких детей и характерны для герпетической инфекции (афтозный стоматит).

Семиотика экзантем при  наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваниях. В педиатрической практике часто встречаются макуло-папулезные сыпи, различающиеся по этиологии, - инфекционные и неинфекционные экзантемы. Инфекционные экзантемы встречаются при вирусных, бактериальных инфекциях, при протозойных инвазиях, гельминтозах.

Корь - высококонтагиозная инфекция, протекающая с лихорадкой, симптомами интоксикации, катаром верхних дыхательных путей, с наличием характерной энантемы и этапным появлением с 3-5-го дня болезни пятнисто-папулезной сыпи на коже. В настоящее время корь относится к управляемым инфекциям, и заболеваемость зависит от качества проводимой вакцинации. Вирус кори обладает высокой летучестью, поэтому основной путь передачи при этом инфекционном заболевании -воздушно-капельный. Дети и взрослые, не имеющие антител в крови, восприимчивы к кори. В патогенезе кори решающее значение имеет тропизм вируса к эпителию верхних дыхательных путей, кожи, пищеварительной и нервной системам. Сыпь при кори появляется на 3-4-й день от начала заболевания, очень редко - на 2-й или 5-й день. Высыпает в течение 3-4 дн. Пато-гномоничным признаком для кори является наличие этапности высыпаний. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице, затем густо покрывают лицо, шею. На 2-й день высыпания охватывают туловище, верхние конечности, на 3-й день- нижние конечности, кисти,стопы. На лице с 3-го дня высыпания сыпь приобретает бурую окраску, теряет папулезный характер. Сыпь при кори заканчивается пигментацией, может быть шелушение кожи. Характер сыпи - папулезный, чаще пятнисто-папулезный. Элементы круглые, склонные к слиянию, возвышаются над уровнем кожи, расположены на неизмененном фоне кожи.

Для клинической диагностики  кори учитываются следующие характерные  симптомы:

1) острое начало заболевания  с высокой температурой, конъюнктивитом, склеритом, блефаритом, слезотечением (светобоязнь, вплоть до блефаро-спазма), кашлем, насморком; 
2) появление на 2-й день болезни на слизистой оболочке в области щек напротив малых коренных зубов пятен Вельского-Филатова-Коплика (белые образования диаметром 1 мм, окруженные зоной гиперемии); эти пятна сохраняются до 2-го дня высыпания, и после их исчезновения остается разрыхленность слизистой оболочки; 
3) этапное появление сыпи на 3-5-й день катарального периода на коже лица (1-й день), туловища (2-й день) и конечностей (3-й день); своеобразна эволюция элементов сыпи: вначале появляются небольшие папулы и пятна (диаметром 3-5 мм), они очень быстро увеличиваются в размере до 10-15 мм, отдельные пятна (особенно на лице и верхних отделах туловища) сливаются в сплошную эритематозную поверхность; 
4) сыпь обильная, пятнисто-папулезная, склонная к слиянию, иногда с геморрагическим компонентом; 
5) сыпь начинает угасать с 3-го дня высыпания в порядке ее появления на кожных покровах.

Пятнистая экзантема  может появиться как вариант  нормального вакцинального периода у детей, привитых живой противо-коревой вакциной. В течение вакцинального периода, на 6-10-й день после прививки, иногда отмечаются субфебрилитет, насморк, кашель, конъюнктивит (в течение 2-3 дн). Возможно появление пятнистой необильной сыпи, элементы которой не сливаются. Этапность высыпаний отсутствует, нет пятен Филатова-Котишка. Диагностика прививочной реакяии подтверждается анамнестическими данными, полученными у родителей (когда сделана прививка против кори).

Краснуха - заболевание  вирусной этиологии, характеризующееся увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов с последующим появлением мелкопятнистой сыпи на коже. Довольно распространенное в детском и юношеском возрасте инфекционное заболевание с воздушно-капельным и трансплацентарным путем передачи. По механизму передачи различается приобретенная и врожденная краснуха.

Наиболее актуальна  для педиатров врожденная краснуха, при которой из-за тератогенного  действия вируса возникают уродства плода. Выделяется классический синдром врожденной краснухи в виде триады наиболее типичных аномалий плода: глухота, катаракта и пороки развития сердечно-сосудистой системы. При "расширенном" синдроме врожденной краснухи наблюдаются пороки развития мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Частота врожденных пороков развития у плода зависит от времени инфицирования: на 1-й неделе беременности - у 75-80%, на 2-4-й - у 61%, на 5-8-й - у 26-30%, на 9-12-й неделе беременности -у 8% родившихся детей.