Сахарный диабет второго типа

• сахарный диабет 2 типа среди родственников первой или второй линии родства; 
  принадлежность к национальностям высокого риска;
• клинические проявления, ассоциированные с инсулинорезистентностью (acanthosis nigricans, артериальная гипертензия, дислипидемия);
• сахарный диабет, в том числе гестационный, у матери.

 

Лабораторные показатели

1. Определение уровня глюкозы в крови натощак. 
Это количество глюкозы в крови утром (на голодный желудок).

Для того, чтобы определить уровень глюкозы крови натощак, нужно с вечера не употреблять  в пищу сладкие продукты (мед, сахар, пирожные и пр.), а утром не завтракая, пойти в лабораторию и сдать кровь «из пальца».

Нормальные показатели глюкозы  крови натощак = 5,5 ммоль/литр.

Уровень глюкозы натощак  при нарушении толерантности  к глюкозе может быть нормальным или слабо повышенным.

Если у Вас показатели больше 6,1 – необходимо проведение следующего исследования – Глюкозотолерантного  теста.

 

2. Глюкозотолерантный тест. 
Для диагностики нарушений углеводного обмена проводят глюкозотолерантный тест, позволяющий выявить лиц, которые в перспективе могут страдать сахарным диабетом или серьезными сердечно сосудистыми заболеваниями, заранее дать рекомендации в целях их предупреждения и тем самым сохранить им здоровье.

Для этого измеряют уровень  глюкозы и инсулина крови натощак  и через 2 часа, после приема внутрь 75 г сухой глюкозы, растворенной в стакане воды.

Всасывание в кровь  глюкозы стимулирует выработку  инсулина поджелудочной железой, что  приводит к поглощению глюкозы тканями  и снижению уровня глюкозы крови  уже через 2 ч после нагрузки глюкозой.

У здоровых людей уровень  глюкозы через 2 ч после нагрузки глюкозой бывает менее 7,8 ммоль/л, у  людей с сахарным диабетом – более 11,1 ммоль/л.

Значения 7,8 ммоль/литр – 11,1 ммоль/литр – обозначают нарушение  толерантности к глюкозе, что  называется «Преддиабет»

Тест на толерантность  к глюкозе должен стать для  Вас такой же обязательной процедурой, как измерение артериального  давления.

При своевременном выявлении  нарушения толерантности к глюкозе  определенные меры, рекомендуемые врачом, помогут Вам предотвратить прогреccирование нарушений углеводного обмена и сохранят не только Ваше здоровье, но и продлят Вам жизнь.

Тест нецелесообразно  проводить при повторно подтвержденном уровне глюкозы натощак больше 7,0 ммоль/литр, ибо 7,0 моль/литр является диагностическим  критерием сахарного диабета. Проведение теста противопоказано лицам, у  которых концентрация глюкозы натощак  более 11,1 ммоль/л.

 

3. Определение гликозилированного гемоглобина  
Еще этот анализ называют гликогемоглобином, HbA1c, гемоглобином A1c. Это важный анализ, который помогает врачу установить степень диагностики вашего диабета.

Гликозилированный гемоглобин показывает средний уровень глюкозы  в крови за 6-12 недель и проводится в сочетании с определением уровня глюкозы в крови в домашних условиях, для контроля адекватности дозы противодиабетических препаратов. При повышении уровня гликозилированного гемоглобина нужно провести соответствующую коррекцию лечения.

Норма гликозилированного гемоглобина: 4,5 - 6,5% от общего содержания гемоглобина.

Увеличение уровня гликозилированного гемоглобина может свидетельствовать  о:

Сахарном диабете

Дефиците железа

Уровень HbA1 от 5,5% и выше 7,0% указывает на сахарный диабет 2 Типа.

Уровень HbA1 6,5 - 6,9% указывает  на то, что вероятен сахарный диабет. При этом тест на глюкозу в крови  может быть нормальным.

 

4. Определение  глюкозы в моче. 
В норме, глюкозы в моче быть не должно. При сахарном диабете большое содержание глюкозы в крови позволяет попадать глюкозе в мочу, проникая через почечный барьер. Наличие глюкозы в моче говорит о повышенном уровне глюкозы в крови и о наличии сахарного диабета.

 

5. Определение  ацетона в моче (ацетонурия) – иногда сахарный диабет может осложняться нарушением обмена веществ, с последующим развитием кетоацидоза (накопление в крови кислот и продуктов метаболизма жиров). Определение в моче кетоновых тел, является признаком тяжелого состояния больного с кетоацидозом.

 

 

Дополнительные методы обследования

больных сахарным диабетом

 

1. Осмотр окулиста. 
Пациентам с сахарным диабетом 1 раз в год, необходимо проходить обследование у окулиста. Тест с расширенным зрачком помогает выявить ранние проявления ретинопатии.

 

2.Осмотр кожных  покровов и состояние конечностей является очень важным обследованием, которое позволяет выявить нарушение микроциркуляции, начальные проявления трофических язв, которые длительное время могут маскироваться под кожные заболевания.

 

3. Проведение ЭКГ для диагностики ишемической болезни сердца.

 

4. Экскреторная  урография (для диагностики диабетической нефропатии и почечной недостаточности).

 

Раннее обнаружение первых признаков осложнения позволит Вашему доктору сориентироваться и назначить  лечение, когда оно наиболее эффективно и принесет видимый лечебный эффект.

 

 

 

IV.ЛЕЧЕНИЕ Сахарного диабета 2 типа

Основными компонентами лечения  сахарного диабета 2 типа являются: диетотерапия, расширение физической активности, сахароснижаюшая терапия, профилактика и лечение поздних  осложнений сахарного диабета. Поскольку  большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа страдают ожирением, диета  должна быть направлена на снижение веса (гипокалорийная) и профилактику поздних  осложнений, в первую очередь макроангиопатии (атеросклероза). Гипокалорийная диета  необходима всем пациентам с избытком массы тела (ИМТ 25-29 кг/м2) или ожирением (ИМТ > 30 кг/м2). В большинстве случаев следует рекомендовать снижение суточного калоража пищи до 1000-1200 ккал для женщин идо 1200-1600 ккал для мужчин. Рекомендуемое соотношение основных пищевых компонентов при сахарном диабете 2 типа аналогично таковому при сахарном диабете 1 типа (углеводы - 65 %, белки 10-35 %, жиры до 25-35 %). Употребление алкоголя необходимо ограничить в связи с тем, что он является существенным источником дополнительных калорий, кроме того, прием алкоголя на фоне терапии препаратами сульфонилмочевины и инсулином может спровоцировать развитие гипогликемии.

Рекомендации по расширению физической активности должны быть индивидуализированы. Вначале рекомендуются аэробные нагрузки (ходьба, плаванье) умеренной интенсивности продолжительностью 30-45 минут 3-5 раз в день (около 150 минут в неделю). В дальнейшем необходимо постепенное увеличение физических нагрузок, что в существенной мере способствует снижению и нормализации массы тела. Кроме того, физические нагрузки способствуют снижению инсулинорезистентности и оказывают гипогликемизирующее действие.

Препараты для сахароснижающей  терапии при сахарном диабете 2 типа могут быть подразделены на четыре основные группы.

I. Препараты, способствующие снижению инсулинорезистентности (сенситайзеры)

К этой группе относится  метформин и тиазолидиндионы. Метформин  является единственным использующимся в настоящее время препаратом из группы бигуанидов. Основными компонентами механизма его действия являются:

• Подавление глюконеогенеза в печени (снижение продукции глюкозы печенью), которое приводит к снижению уровня гликемии натощак.
• Снижение инсулинорезистентности (увеличение утилизации глюкозы периферическими тканями, прежде всего мышцами).
• Активация аннаэробного гликолиза и уменьшение всасывания глюкозы в тонкой кишке.

Метформин является препаратом первого выбора сахароснижающей терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, ожирением и гипергликемией натощак. Среди побочных эффектов относительно часто встречаются диспепсические явления (диарея), которые, как правило, транзиторны и проходят самостоятельно через 1-2 недели приема препарата. Поскольку метформин не оказывает стимулирующего эффекта на продукцию инсулина, на фоне монотерапии этим препаратом гипогликемии не развиваются (его действие обозначатся как антигипергликемическое, а не как гипогликемическое). Противопоказаниями к назначению метформина являются беременность, тяжелая сердечная, печеночная, почечная и другая органная недостаточность, а также гипоксические состояния другого генеза. Крайне редким осложнением, которое встречается при назначении метформина без учета приведенных противопоказаний, является лактатацидоз, являющийся следствием гиперактивации анаэробного гликолиза.

Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон) являются агонистами у-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-y). Тиазолидиндионы активируют метаболизм глюкозы и липидов в мышечной и жировой тканях, что приводит к повышению активности эндогенного инсулина, т.е. К устранению инсулинорезистентности (сенситайзеры инсулина). Весьма эффективна комбинация тиазолидиндионов с метформином. Противопоказанием к назначению тиазолидиндионов является повышение (в 2,5 раза и более) уровня печеночных трансаминаз. Помимо гепатотоксичности, к побочным эффектам тиазолидиндионов относятся задержка жидкости и отеки, которые чаще развиваются при комбинации препаратов с инсулином.

II. Препараты, воздействующие на бета-клетку и способствующие усилению секреции инсулина

К этой группе относятся  препараты сульфонилмочевины иглиниды (прандиальные регуляторы гликемии), которые используют преимущественно для нормализации уровня гликемии после еды. Основной мишенью препаратов сульфонилмочевины являются бета-клетки панкреатических островков. Препараты сульфонилмочевины связываются на мембране бета-клеток со специфическими рецепторами. Это приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации клеточной мембраны, что в свою очередь способствует открытию кальциевых каналов. Поступление кальция внутрь бета-клеток приводит к их дегрануляции и выбросу инсулина в кровь. В клинической практике используется достаточно много препаратов сульфонилмочевины, которые отличаются по продолжительности и выраженности сахароснижающего эффекта.

Основным и достаточно частым побочным эффектом препаратов сульфонилмочевины является гипогликемия. Она может возникать при передозировке препаратом, его кумуляции (почечная недостаточность), несоблюдении диеты (пропуск приема пищи, прием алкоголя) или режима (значительная физическая нагрузка, перед которой не снижена доза препарата сульфонилмочевины или не приняты углеводы).

К группе глинидов (прандиальные регуляторы гликемии) относятся репаглинид (производное бензоевой кислоты) и натеглинид (производное D-фенилаланина). После приема препараты быстро и обратимо взаимодействуют с рецептором сульфонилмочевины на бета-клетке, в результате чего происходит короткое повышение уровня инсулина, которое имитирует первую фазу его секреции в норме. Препараты принимаются за 10-20 минут до основных приемов пищи, обычно Зраза в день.

III. Препараты, снижающие всасывание глюкозы в кишечнике

К этой группе относится акарбоза и гуаровая смола. Механизм действия акарбозы заключается в обратимой блокаде а-гликозидаз тонкой кишки, в результате которой замедляются процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов, снижается скорость резорбции и поступления глюкозы в печень и снижается уровень постпрандиальной гликемии. Препарат принимается непосредственно перед едой или во время еды. Основным побочным эффектом акарбозы является кишечная диспепсия (диареи, метеоризм), которая связана с поступлением невсосавшихся углеводов в толстую кишку. Сахароснижающий эффект акарбозы весьма умерен.

В клинической практике таблетированные  сахароснижающие препаратов эффективно комбинируется друг с другом и  с препаратами инсулина, поскольку  у большинства пациентов одновременно определяется кактощаковая, так и  постпрандиальная гипергликемия. Существуют многочисленные фиксированные комбинации препаратов водной таблетке. Наиболее часто водной таблетке комбинируют метформин с различными препаратами сульфонилмочевины, а также метформин стиазолидин-дионами.

IV. Инсулины и аналоги инсулинов

На определенном этапе  препараты инсулинов начинают получать до 30-40 % пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Показания для инсулинотерапии  при сахарном диабете 2 типа:

• явные признаки дефицита инсулина, такие как прогрессирующее снижение массы тела и кетоз, выраженная гипергликемия;
• большие хирургические вмешательства;
• острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и пр.) и тяжелые инфекционные заболевания, сопровождающиеся декомпенсацией
• углеводного обмена;
• уровень гликемии натощак более 15-18 ммоль/л;
• отсутствие стойкой компенсации, несмотря на назначение максимальных
• суточных доз различных таблетированных сахароснижающих препаратов;
• поздние стадии поздних осложнений сахарного диабета (тяжелая полинейропатия и ретинопатия, хроническая почечная недостаточность).