Реабилитация спинальных больных с повреждением позвоночника и спинного мозга

     Упражнения  для активного, произвольного расслабления  мышц ставят своей целью обучение  сознательному регулированию степени  мышечной напряженности. Затем больного  обучают дозировать как степень  расслабления, так и напряжения  определенных мышечных групп.

     Для улучшения  подвижности в суставах используются  пассивные упражнения, которые лучше  сочетать с тепловыми процедурами, что способствует максимальному  растяжению мышц. Эффект от пассивных  движений может быть закреплен  последующей коррекцией положением.

     Элементы выработки  координации движения содержатся  в приемах обучения активному  расслаблению и напряжению (по  показаниям) определенных мышечных  групп. Основой приема, направленного  на воспитание правильного ритмичного  координированного движения в  суставе, является использование  дополнительной афферентации. В одних случаях больного просят внимательно наблюдать за правильностью чередования сгибательно-разгибательных, приводящих, отводящих или ротационных движений в суставе. В других случаях на кожу наносят штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженного агониста или антагониста. Эффективны приемы системы Кебота (медленная или быстрая реверсия антагонистов).

     Успешность  терапии во многом зависит  от возможности найти такие  стимулы мышечной активности, которые  бы преодолели функциональные  нарушения и компенсировали бы  гибель части мотонейронов. С этой точки зрения, приобретает особое значение совершенствование упражнений, позволяющих максимально активизировать пораженные сегменты. К таким упражнениям относят упражнения реперкуссивного эффекта, познотонических рефлексов и движения комплексного типа, активирующие пораженные мышцы за счет рефлекторных связей.

     Система Kabat предусматривает отказ от постепенного возрастания нагрузок. Максимальное сопротивление дается с самого начала терапии. Полностью исключена аналитическая работа с пораженной мышцей. Вместо изолированного движения пораженной мышцы предлагается комплексное движение, охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные группы. Одним из факторов, облегчающих сокращение паретичной мышцы, является ее предварительное растяжение. «Проприоцептивное облегчение» достигается при помощи следующих приемов:

• максимального сопротивления движению;
• реверсии антагонистов;
• предварительного растяжения пораженных мышц:
• комплексных двигательных актов.

     Физические упражнения и массаж у больных с вялыми параличами должны рассматриваться как биологический фактор стимулирования восстановительных процессов и развития приспособительных заместительных механизмов. Воспитание двигательной функции должно идти по пути использования сохранившихся активных движений, которые выявляются различными путями: с попыткой выполнения необходимого движения в разных исходных положениях, с различной помощью, в водной среде и т.п.

     Длительное  вынужденное пребывание больных  на постельном режиме приводит  к резкому нарушению функций  сердечно-сосудистой, дыхательной систем и вестибулярного аппарата, поэтому в методике занятий значительное место должны занимать упражнения, подготавливающие организм к значительным физическим нагрузкам, которые создаются только в вертикальном положении больного.

     Важное значение для выработки способности самостоятельного передвижения имеет аппаратное лечение, обеспечивающее увеличение двигательной активности больных. В период обучения передвижению наибольшее применение получили гипсовые лонгеты и туторы. В последние годы используют облегченные гипсово-желатиновые, гипсово-нитролаковые и пластмассовые туторы. Предложены для пользования в период обучения ходьбе учебно-тренировочные фиксирующие аппараты, которые удобны и легко могут подгоняться к нижним конечностям различного объема.   М  м мСм.приложение 2

 

2.3 Восстановление тазовых органов. Дефекации.

     С момента  начала интенсивной реабилитации  у пациента начинает восстанавливаться  перистальтика кишечника. В первые  дни в момент занятий возможно  непроизвольное отхождение каловых  масс. После туалета занятия продолжают. Атонические запоры будут чередоваться  со спастическими. Затем перистальтика нормализуется, и акт дефекации не будет вызывать особых проблем. Начнут самостоятельно отходить газы. Возможно, что первые месяцы придется периодически пользоваться слабительными средствами или специальными свечками. Как только пациент начнет уверенно сидеть на стуле (не в кресле), предлагаем пациенту сделать специальный стульчик-туалет (с отверстием в сиденье).

       На второй  месяц от начала реабилитации, каждый день в одно и то  же время, пациент должен вставить  свечку, сесть на этот стульчик  и опорожнить кишечник. Можно  применять "Регулакс" за 8 часов до дефекации. Со временем у пациента выработается условный рефлекс на время и место, и он сможет совершать акт дефекации самостоятельно.

 

2.4 Регуляция мочеиспускания

       Как  только пациент начнет много  пить, у него станет выделяться  большое количество мочи. Старайтесь, чтобы пациент сконцентрировал  внимание на своих ощущениях. Обычно в момент прохождения  мочи по уретре пациенты чувствуют "ползанье мурашек по коже".

РЕКОМЕНДАЦИИ

     1. Научите пациента  отличать "ползанье мурашек" по  коже при мочеиспускании от  других видов чувствительности.

     2. У многих  спинальных больных стоит катетер. В первые месяцы нельзя перевязывать  его. Во время занятий мочеотделение  усиливается, усиленно начинают  отходить камни, гной, отторгаемые  клетки мочевыводящих путей, иногда  даже примесь крови. Присоедините  катетер к мочеприемнику или  к полиэтиленовому пакету. После занятий, рассматривая содержимое пакета, можно увидеть, сколько мочи и разных примесей выделилось. Если появились гной, камни, кровь, то в течение недели пациент должен принимать левомицетин по 0,5 г 6 раз в день или другие антибиотики. Со временем моча начнет светлеть и станет обычного желтого цвета. У всех пациентов, длительное время пролежавших без движения, развиваются мочекаменная болезнь и сопутствующая инфекция мочевыводящих путей. При выполнении упражнений скоростной реабилитации у всех пациентов начинают интенсивно отходить камни. Поднимается температура, выделяется обильный пот, меняется цвет мочи от красного до мелочно-белого. Так как чувствительности ниже поражения спинного мозга нет, то эти симптомы из-за отсутствия болей вводят врачей в заблуждение. Анализ мочи поможет установить диагноз. Прекращение занятий приводит к уменьшению симптоматики, возобновление занятий приведет вновь к проявлению этих симптомов. Необходимо снизить нагрузки, но не прекращать занятия. Назначают но-шпу, баралгин, левомицетин, толокнянку, укроп, промывание мочевого пузыря фурациллином, обильное питье. Со временем на фоне реабилитационных занятий все камни отойдут, почки и мочевыводящие пути очистятся, и эти симптомы перестанут беспокоить пациента. Тогда нужно удалить катетер и учиться обходиться без него.

     3. Теперь акцентируйте внимание пациента на ощущениях, которые возникают перед мочеиспусканием. Пациент начинает анализировать свои ощущения, на которые раньше не обращал внимание. Теперь главное - вовремя подставить судно или заменяющий его сосуд.

     4. Когда мочевыводящие пути очистятся от камней и прочих примесей, процесс мочеиспускания приобретет рефлекторный характер (с интервалом от 45 минут до 3 часов).

     5. Когда пациент научится чувствовать позывы на мочеиспускание, начинают тренировать мочевой пузырь. В момент позыва подставляют судно, и пациент пытается отвлечься от этого чувства, считая вначале до 10, а затем до 100 и более. Контролируйте, сколько времени пациент может удерживать мочу. Пациент может отвлечься по-другому: рисовать, петь песни и т.д. Вскоре он обнаружит, что сам позыв на мочеиспускание длится недолго, а управлять мочевым пузырем все легче и легче. Объем выделяемой мочи будет постепенно увеличиваться и достигнет 250-300 мл.

       Да, будут срывы: и непроизвольная дефекация, и мочеиспускание, особенно в первые месяцы. Все как у маленьких детей, у которых вырабатывают условный рефлекс на эти проблемы. Так постепенно восстановится управление тазовыми органами.

 

2.5 Трофические нарушения у больных с позвоночно-спинальной травмой

     Пролежень (лат. decubitus) — омертвение (некроз) мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики. 

     Поражение  спинного мозга у многих больных  приводит к развитию тяжёлого  нейродистрофического процесса  во всех тканях и органах. Пролежни  появляются практически у всех  больных с грубым повреждением  спинного мозга. Это связано с  тем, что нейродистрофический процесс  сочетается с неврологическими  расстройствами: нарушением или  отсутствием чувствительности и  движений, а также утратой контроля за функцией тазовых органов. Присоединение инфекции, особенно внутригоспитальных форм Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Proteus mirabilis, вызывает тяжёлый гнойный процесс, часто приводящий к смерти больных [1,3]. По данным А. Панского, пролежни в период первой мировой войны в 83% случаев становились причиной смертельных исходов. В Великую Отечественную войну пролежни были источником сепсиса и приводили к смерти в 20% случаев. В мирное время, по данным разных авторов, от пролежней умирают от 3 до 9% больных .

 

 

 

 

 

 

 

 

Места образования пролежней

 

 

Причины возникновения

• Недостаточный уход за больным.
• Слишком большой или слишком малый вес пациента.
• Сухость кожи.
• Недержание мочи или кала.
• Заболевания, приводящие к нарушению трофики (питания) тканей.
• Анемия. 
• Ограниченная подвижность.
• Повышение или понижение температуры тела.
• Недостаточное белковое питание.

 

Стадии пролежней

Степень I: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления.

 

Степень II: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса.

 

Степень III: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения.

 

Степень IV: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).

 

При пролежнях III-IV степени главный метод лечения — хирургический.

Профилактика

     Лечение и  профилактика пролежней неразрывно  связаны с целым комплексом мер по уходу за больным человеком. Материальные затраты на профилактику пролежней всегда меньше, чем на их лечение.

    Организацией  ухода и наблюдением за больным  должен заниматься один человек. У него могут быть помощники - специалисты, с которыми можно  посоветоваться; но принимать окончательное  решение должен именно тот, кто  организует уход и имеет более  всего возможностей наблюдать  за больным человеком.

     В профилактических  мероприятиях нуждаются больные, пользующиеся креслом-каталкой, лежачие  больные, больные, страдающие частичной  неподвижностью (отельных частей  тела), недержанием мочи и/или  кала, истощенные больные, больные  с ожирением, страдающие сахарным  диабетом и т.п.

Во избежание пролежней следует правильно осуществлять их профилактику, для чего необходимо выполнять следующее:

• изменять положение тела больного несколько раз в день, если позволяет его состояние;
• ежедневно несколько раз в день стряхивать простыни, чтобы на них не было крошек;
• следить за отсутствием на постельном и нательном белье складок;
• подкладывать тяжелобольным, долгое время находящимся в постели на спине, надувной резиновый круг, вложенный в наволочку, так чтобы крестец находился над его отверстием
• при появлении гиперемии (покраснения) растирать кожу сухим полотенцем или кварцевать ее для улучшения местного кровообращения;
• обмывать кожу в местах поражения холодной водой с мылом, протирать спиртом с последующим припудриванием;
• ежедневно протирать кожу дезинфицирующими растворами.

     Как правило, используются дезинфицирующие  растворы следующего состава:

• камфорный спирт (перед употреблением нагревается под струей теплой воды);
• теплая вода - 1/2 л и уксус, одеколон или спирт - 2 ст. л.

     При отсутствии дезинфицирующего  раствора кожу можно протирать  теплой водой. Затылок, лопатки, локти, крестец, колени, пятки, ягодицы - вот  те участки тела, на которые  ухаживающий за больным должен  обращать особое внимание, чтобы  предохранить его от пролежней.