Реабилитация спинальных больных с повреждением позвоночника и спинного мозга

     Инфекционно-воспалительные  осложнения могут быть как  ранними (развиваются в острый  и ранний периоды спинномозговой  травмы), так и поздними.

     В острой  и ранней стадии гнойно-воспалительные  осложнения в основном связаны  с инфицированием мочевыводящей  и дыхательной систем, а также  с пролежнями, которые протекают  по типу гнойного воспаления.

     К поздним  инфекционно-воспалительным осложнениям  относят хронический арахноидит  и эпидурит. Сосудистые и нейротрофические  нарушения возникают в связи  с нарушением иннервации тканей  и органов. В мягких тканях  у больных со спинномозговой  травмой очень быстро образуются  пролежни и тяжело заживающие  трофические язвы. Язвы и пролежни  являются входными воротами инфекции  и причинами септических осложнений, приводя в 25-30% случаев к смерти.

          Нарушения вегетативной иннервации  внутренних органов способствуют  развитию гнойно-некротических язвенных  колитов, гастритов, энтероколитов, острых  желудочно-кишечных кровотечений, дисфункции  печени, поджелудочной железы, почек. Наблюдается увеличение камнеобразования  в желчных и в мочевыводящих  путях.

     Нарушение  симпатической иннервации сердца (при травмах грудного и шейного  отделов спинного мозга) проявляется  аритмией, брадикардией, гипотензией. Может возникнуть либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, причем больные могут не ощущать боли в результате нарушения афферентной импульсации от сердца.

     Со стороны  легких более чем у 60% больных  в раннем периоде возникает  пневмония, которая служит одной  из наиболее частых причин  гибели больных.

     К достаточно  частому осложнению спинномозговой  травмы относится, по различным  данным у 15-50% больных, нарушения  функции тазовых органов клинически  проявляются расстройствами дефекации  и мочеиспускания.

     В стадии  спинального шока наблюдается  острая задержка мочи, которая  связана с глубоким поражением  рефлекторной активности спинного  мозга. По мере выхода из шока  степень нейрогенной дисфункции  мочевого пузыря зависит от  уровня травмы спинного мозга.

    

2. Программа реабилитации пациентов  с последствиями повреждений      позвоночника и спинного мозга.

     Травмы позвоночника  относятся к наиболее тяжелым  повреждениям опорно-двигательного  аппарата. Задачи и последовательность  лечебных мероприятий определяются  давностью, степенью, характером повреждения  и неврологических расстройств. В остром периоде лечение складывается из устранения смещения позвонков, компрессии оболочек спинного мозга и его корешков, создания наиболее благоприятных условий для восстановления анатомических взаимоотношений, предупреждения рецидивов и вторичных повреждений нервных элементов, после чего основные усилия должны быть направлены на повышение силы и выносливости мышц туловища и шеи, а в дальнейшем и на увеличение мобильности позвоночника.

Медицинская реабилитация

Основные направления медицинской реабилитации:

• ранняя диагностика болезни (травмы);
• своевременная госпитализация;
• полноценное лабораторно-инструмепталыюе обследование;
• раннее комплексное лечение (режим, диета, медикаменты и др.);
• контроль за динамикой болезненного процесса и эффективностью лечения;
• определение прогноза течения болезни;
• диспансерное наблюдение за больными после выписки из стационара с проведением лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

       Таким  образом, своевременное и полноценное  лечение имеет решающее значение  в эффективности реабилитационных  мероприятий. Следовательно, лечение  и реабилитация — это неразрывные  части единого процесса. Медицинские  мероприятия (медицинская реабилитация) объединяют лечебные меры, направленные  на восстановление здоровья. Их  следует начинать тотчас по  выявлении заболевания и проводить  комплексно с использованием  всех средств, способствующих развитию  компенсаторных процессов и приспособительных  реакций организма. Медицинские  мероприятия в большинстве случаев  проводятся на всех этапах  реабилитации и нередко надолго  сохраняются в плане диспансерного  обслуживания.

Физическая реабилитация

     Физический  аспект реабилитации включает  в себя все вопросы, относящиеся  к применению физических факторов  в восстановительном лечении  больных. Сюда относятся лечебная  гимнастика и другие элементы  лечебной физкультуры, интенсивные  тренировки, санаторно-курортное лечение  и др. Физический аспект является  частью медицинской реабилитации  и предусматривает мероприятия  по восстановлению трудоспособности  больных путем применения лечебной  физкультуры и проведения нарастающих по интенсивности физических тренировок. Основное предназначение использования физических факторов — всемерное повышение физической работоспособности больных, инвалидов, лимитированной по болезни или инвалидности. В отличие от медикаментозных средств .Использование физических факторов окзывает более широкое воздействие на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, обмен веществ и газообмен в легких.

          Некоторые методологические аспекты  применения физических нагрузок               

а)  Физические нагрузки — часть медицинской реабилитации, составная часть комплекса реабилитационных мероприятий. Одна физкультура без правильного питания, здорового образа жизни, полноценного отдыха, без отказа от алкоголя и курения не может обеспечить хорошее здоровье.

б)  Физическую реабилитацию следует начинать как можно раньше. Говоря о стратегии физического воспитания и развития человека, следует помнить о необходимости преемственности осуществляемых мер на протяжении всех периодов индивидуальной жизни человека. Решать проблему физического воспитания и физического развития населения необходимо с дошкольного возраста, а затем в школах, училищах, институтах, на предприятиях и т.д.

в)   Перед тем как приступить к физическим тренировкам, необходимо пройти серьезное медицинское обследование с использованием различных нагрузок. Ясно, что определение вида и интенсивности физической нагрузки и контроль над ее эффективностью должен взять на себя специалист этого дела — врач. Врач, давая советы, должен учитывать не только фактическое состояние здоровья человека, но и степень его физической подготовленности, тренированности.

г)  Во всякий труд нужно входить постепенно. Не следует сразу перенапрягать свои усилия, а необходимо, входя в работу, развивать свои усилия постепенно.

д)  Необходим контроль за эффективностью использования физических нагрузок. Оценка эффекта или, напротив сигнал к отмене или изменению характера и режима физических нагрузок.

е)   Оптимальный выбор вида, темпа, интенсивности и продолжительности физических нагрузок с учетом состояния здоровья, индивидуальных особенностей организма и уровня его тренированности. Повышение физической работоспособности с помощью лечебных и физических факторов не является самоцелью. Высокая физическая работоспособность зависит от хорошего состояния здоровья и является необходимым условием сохранения профессиональной активности.

     Таким образом, существует тесная связь между медицинским, физическим и профессиональным аспектами реабилитации. Применение физических факторов способствует сокращению сроков лечения, т.е. уменьшению экономических затрат на реабилитацию. Установлено благоприятное воздействие физических факторов на психологическое состояние больных. Следовательно, физический аспект реабилитации связан с другими реабилитационными аспектами — экономическим и психологическим.

     Мероприятия  по восстановлению нарушенных  функций должны проводиться сразу  после поступления больного в  стационар, так как только в  том случае есть возможность  предотвратить развитие угрожающих  жизни осложнений. К этим мероприятиям  следует отнести средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапевтические  мероприятия, рефлексотерапия) и социально-трудовой  реабилитации, задача которых увеличить  функциональные возможности и  работоспособность сохранившихся  элементов нервных клеток в  раннем восстановительном периоде и наряду с этим способствовать развитию компенсаторных возможностей организма, особенно в позднем восстановительном периоде.

     Важны при  этом преемственность и этапность в лечении (стационар - поликлиника - реабилитационный центр - санаторный этап лечения в специализированных отделениях).

 

2.1 Лечебная физкультура (ЛФК)

     Лечебная физкультура  — самостоятельная научная дисциплина. В медицине это метод лечения, использующий средства физической  культуры для профилактики, лечения, реабилитации и поддерживающей  терапии. ЛФК формирует у человека  сознательное отношение к занятиям  физическими упражнениями и в  этом смысле, имеет воспитательное  значение; развивает силу, выносливость, координацию движений, прививает  навыки гигиены, закаливания организма  естественными факторами природы. ЛФК основывается на современных  научных данных в области медицины, биологии, физической культуры. Основным  средством ЛФК являются физические  упражнения, применяемые в соответствии  с задачами лечения, с учетом  этиологии, патогенеза, клинических  особенностей, функционального состояния  организма, степени общей физической  работоспособности.

     Методика  проведения лечения:

• одномоментная репозиция с наложением гипсового корсета;
• постепенная этапная репозиция;
• функциональный метод;
• оперативные методы.

 

     При переломе  тел грудных и поясничных позвонков  чаще других применяют функциональный  метод, при котором больного укладывают  на функциональную кровать (под матрац подложен щит) с приподнятым головным концом, под поясничную область кладут ватно-марлевый валик. При этом осуществляют вытяжение собственным весом больного при помощи лямок, проведенных за подмышечные впадины.

I период В этом периоде при лечении вытяжением ЛФК назначают с 3-4-го дня. В первые дни применяют упражнения для мелких и крупных суставов рук и ног (не поднимая ног от постели) и дыхательные упражнения. Постепенно добавляют упражнения с прогибанием позвоночника с опорой на согнутые в локтях руки и стопы согнутых в коленях ног. Во время занятий кровать устанавливают в горизонтальное положение. Занятия проводят 3-4 раза в день по 10-15 мин. Спустя 7—14 дней после трйвмы разрешают поворачиваться на живот (без сгибания туловища). В этом положении применяют упражнения в прогибании позвоночника с опорой на руки, в дальнейшем — без опоры.

II период Во II периоде включают упражнения со значительным мышечным напряжением, но с обязательным условием безболезненности при движениях. В течение первого месяца этого периода упражнения с отрывом ног от постели проводят только поочередно. Применение ЛФК направлено на укрепление мышц спины, брюшного пресса, таза, рук, ног. В начале 2-го мес. применяют наклоны туловища в стороны и легкие повороты в положениях на спине, в последующем и на животе. Длительность занятия — до 40—45 мин несколько раз в день с акцентом на специальные упражнения, укрепляющие мышцы туловища.

     Основными  задачами лечебной гимнастики  являются:

• стимулирование нормализации кровообращения в пояснично-крестцовой области и пораженной конечности;
• восстановление нормальной амплитуды движений;
• укрепление ослабленных мышц ягодичной области и ноги, восстановление их нормального тонуса, расслабление напряженных мышц пояснично-крестцовой области;
• оздоровление и укрепление всего организма больного.

 

2.2 Методические приемы рефлекторной терапии

     Цель ее  заключается в разработке пассивных  движений в отдельных сегментах  конечностей, воспитании активного расслабления и рецепторных сокращений мышц-антагонистов. Характеризуя методические приемы аналитической терапии, необходимо отметить, что все они включают четыре следующих компонента:

1)приемы, направленные на  расслабление отдельных мышечных  групп;

2)приемы, улучшающие подвижность  в суставах;

3)обучение активному напряжению  определенных мышц;

4)формирование правильных  координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и целостных двигательных актов.

     Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп. В качестве расслабляющих видов массажа применяются поглаживание, потряхивание, катание и вибрация. В последнее время получает распространение точечный массаж, в котором точечная вибрация наносится на небольшие участки кожи в области сухожилий наиболее напряженных мышц.

В последние годы усилился интерес к аппаратным видам массажа.

     Вибрация - ритмичные колебания упругой среды - обладает широким терапевтическим диапазоном. Для вибрационного и вибрационно-ударного массажа в основном применяется низкочастотная вибрация от 30-50 до 150- 170 Гц.

     Водный массаж (гидромассаж) проводится в ручном и аппаратном вариантах. Ручной массаж под водой представляет собой классический массаж, выполняемый в особых условиях.

            

Есть несколько разновидностей гидромассажа с помощью аппаратов:

     Водоструйный массаж. Процедуры осуществляются струей воды (или несколькими струями одновременно) на воздухе. Примером могут служить душ Шарко, циркулярный душ. Для лечения больных травматической болезнью спинного мозга можно использовать навесной душ-массаж (по типу циркулярного). Массаж струей воды под водой. Процедуры отпускают в специальных ваннах при помощи аппарата. Струя воды выбрасывается через гибкий шланг под давлением 2-3 атм. Для изменения мощности струи на шланг можно надевать различные насадки. Механическую силу струи можно регулировать также изменением расстояния до участка тела и угла воздействия.     Подводный пневмомассаж осуществляется струей сжатого воздуха под водой. Метод чрезвычайно прост и может быть применен в любой больнице.