Рак поджелудочной железы

Причем, пять из них имели малые размеры  опухоли - один менее 10 мм и четыре размером от 11 до 20 мм.

При раке головки поджелудочной железы высокую информативность имеет  внутрипросветное УЗИ, хотя опыт его применения пока невелик.

Использование даже одного из перечисленных методов  позволяет решить вопрос о предполагаемой стадии и резектабельности опухоли поджелудочной железы.

Наличие асцита, метастазов, местного распространения  опухоли с вовлечением висцеральных сосудов свидетельствует о поздней стадии и нерезектабельности опухоли.

В этих случаях должны быть использованы чрезкожная тонкоигольная биопсия  опухоли или лапароскопическое исследование с интракорпоральным УЗИ и биопсией.

В диагностике раннего рака поджелудочной железы большое значение может иметь и эндоскопическое исследование.

Так, по сообщению доктора O.Ishikawa (1992), среди 81 больного с подозрением на заболевание поджелудочной железы, которым произведена ретроградная холангиопанкреатография и аспирационная биопсия, у 4 не обнаружена опухоль или стеноз главного панкреатического протока, но в соке железы выявлены опухолевые клетки.

Всем  этим больным произведена операция, при которой пересечена поджелудочная  железа по шейке и вновь взята  аспирационная биопсия из краниальной и каудальной части железы.

Это подтвердило диагноз.

Во  всех случаях при выявленных таким образом оккультных опухолях в головке, теле и хвосте железы произведены соответствующие панкреатэктомии.

На основании  этого опыта O.Ishikawa считает необходимым широко использовать транспапиллярную катетеризацию главного панкреатического протока с аспирационной биопсией для выявления оккультного рака поджелудочной железы.

Среди 122 случаев гистологически подтвержденного  рака поджелудочной железы

Moon et al. (1986) в 98 % успешно канюлировал панкреатический или желчный проток.

В 90 % получена информативная панкреатограмма  и в 96 % отмечены различные изменения: обструкция (65 %), стеноз (29 %), диффузная протоковая неровность (4 %) или локальная эктазия (4 %).

Нормальной  панкреатограмма представлялась только в 4 % случаев.

Мы в  своей практике полностью отказались от ретроградной панкреатографии для  диагностики рака поджелудочной железы.

Это связано  с тем, что мы не встречаемся со случаями раннего рака, а при опухоли размером более 2 см высокую диагностическую информативность имеют неинвазивные лучевые методы.

В ряде случаев  и эзофагогастродуоденоскопия может давать ценные косвенные признаки рака поджелудочной железы:

•  пищеводные или изолированные желудочные варикозно расширенные вены при окклюзии воротной или селезеночной вены;

• вдавление  опухоли или утолщение стенок в выходном отделе желудка, а также  сужение просвета;

•  отек слизистой начального отдела двенадцатиперстной кишки, вдавление, опухолевые эррозии или изъязвление.

Эти локальные  изменения могут приводить к  дуоденальной непроходимости, которая  развивается у 5-10 % больных опухолью головки поджелудочной железы.

Тем не менее, среди наших наблюдений даже в  условиях достаточно совершенной диагностики с предположением о резектабельности опухоли, около 20 % случаев в процессе интраоперационной ревизии оказываются нерезектабельными.

Это связано  с канцероматозом брюшины, мелкими  метастазами в печени, вовлечением в опухолевый процесс брыжеечных сосудов или воротной вены.

По нашему опыту, перспективным направлением в уточненной диагностике рака поджелудочной железы является лапароскопия с интракорпоральным ультразвуковым исследованием, цитологией перитонеальной жидкости и даже биопсией опухоли или метастатических очагов.

В условиях механической желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот метод позволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунтирование.

Какую роль может играть размер опухоли для  оценки ее резектабельности?

Следует подчеркнуть, что часто это не должно является основным ориентиром.

К примеру, в университетском госпитале  г. Эрланген среди всех резецированных опухолей головки поджелудочной железы размеры их только в 15 % случаев составляли 1-2см, а у 27.8 % больных превышали 4 см.

У больных из госпиталя J.Hopkins в США средний диаметр опухолей на протяжении 18 лет (1969-86гг) оставался на уровне 3,5 см (Crist DW et al, 1989), а в университетском госпитале г. Лос-Анжелос за 1989-1994 9 % удаленных опухолей были более 5см в диаметре.

Необходимо  ли морфологическое подтверждение  диагноза до операции?

На такой  вопрос может быть лишь один ответ - НЕТ.

Уже на заре радикальной хирургии периампулярных опухолей, в 50-х годах, такой аргументированный ответ дали многие хирурги того времени.

Пункционная биопсия имеет большую частоту  диагностических ошибок.

Некоторым подтверждением этого могут служить  данные С.А. Касумьяна и соавт. (1998), согласно которым диагностическая информативность интраоперационной тонкоигольной биопсии составила 71,4 % у больных с резектабельной опухолью и даже у больных с нерезектабельной опухолью не превышала 81,2 %.

Совершенно  очевидно, что, если полагаться на этот диагностический метод со столь  низким порогом диагностической чувствительности, когда у каждого 3-5-го пациента будет ложноотрицательный ответ, мы будем иметь драматические последствия.

И все  же роль этого диагностического метода нельзя игнорировать полностью.

До операции биопсия необходима в тех случаях, когда данные обследования отчетливо указывают на нерезектабельность.

Результаты  биопсии необходимы в расчете  на последующую адъювантную терапию.

Биопсия весьма необходима также в тех случаях, когда нет прямых признаков нерезектабельности опухоли, но имеются очаги подозрительные на метастазы в печени.

Подтверждение метастатического характера этих очагов позволит избежать диагностической лапаротомии.

Имеется еще один существенный мотив для  предоперационной биопсии.

В нашем  институте накоплено большое  число наблюдений «нефункционирующих» нейроэндокринных опухолей (по старой номенклатуре - карциноидов) поджелудочной железы.

Они имеют  длительное латентное течение, часто  ко времени первичной диагностики  размеры их достигают 7-10 см и нередко  имеются метастазы.

Но даже при наличии метастазов радикальное  их удаление по нашим данным дает 5-летнюю выживаемость до 59 % пациентам.

Поэтому совокупность ряда клинических и инструментальных признаков, по которым можно подозревать такие опухоли, и подтверждение их при биопсии должно служить основанием для их удаления, независимо от вовлечения регионарных лимфатических узлов или даже метастазов в печени.

Среди 5881 пациентов раком поджелудочной  железы, зарегистрированных в Англии и Уэльсе в 1971 г., у двух третей опухоль была нерезектабельна и у большинства из них не было достоверного гистологического подтверждения диагноза.

Но  в США среди всех зарегистрированных случаев рака поджелудочной железы частота гистологической верификации достигает 38-62 %.

Таким образом, абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной железы могут быть лишь гистологически верифицированные метастазы аденокарциномы в печени, регионарные лимфатические узлы или другие отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы.

 

Лечение

Почти у половины больных раком поджелудочной  железы, а в основном поражается ее головка или крючковидный отросток, имеется механическая желтуха.

Именно  поэтому заслуживает особого  внимания вопрос о необходимости и предпочтительном методе билиарной декомпрессии - путем лапаротомии, чрезкожно или эндоскопически ретроградно.

В нашем институте, как и во многих учреждениях (П.Н.Напалков, Н.Н.Артемьева, И.Д.Прудков и др.) принята тактика оперативного лечения после билиарной декомпрессии.

Ранее она проводилась путем лапароскопической холецистэктомии.

В.В.Ходаков  с соавт.(1994), применяя этот метод  в качестве первого этапа хирургического лечения панкреатодуоденального рака при механической желтухе, стабилизировали состояние больных в сроки от 4 до 6 недель до второго, радикального этапа.

Думается, что это излишне продолжительно у онкологического больного.

Сейчас  мы используем в основном чрезкожные чрезпеченочные методы наружного дренирования желчных путей или эндоскопическое  стентирование дистального отдела общего желчного протока, но стремимся максимально сократить их продолжительность — только до появления отчетливой тенденции в улучшении функции печени, системы гемостаза и почек.

И все  же вопрос о необходимости любого из методов билиарной декомпрессии у больных с механической желтухой и планируемым радикальным оперативным вмешательством до сих пор имеет недостаточно четко обоснованные границы.

В большом  рандомизированном исследовании J.B.Matthews and L.H.Blumgard (1994) показано достоверное увеличение инфицирования желчных путей как после чрескожного их дренирования, так и эндоскопического стентирования.

Также в  рандомизированных контролируемых исследованиях G.A McPerson с соавт.(1984), Н. Pitt с соавт.(1985) практически одинаково показали, что любой метод чрескожной катетеризации приводит к увеличению частоты послеоперационных септических осложнений.

Согласно  хорошо известной классификации  механической желтухи, предложенной П.Н. Напалковым и Н.Н.Артемьевой (1973), она включает 5 стадий в зависимости от уровня общего билирубина.

Однако тяжесть механической желтухи определяется не столько уровнем билирубина, сколько степенью угнетения основных функций печени, особенно в системе гемостаза, и почек, которое чаще связано с продолжительностью желтухи.

Поэтому при незначительных изменениях в показателях этих функций сам по себе уровень билирубина, на наш взгляд, не всегда может служить показанием к билиарной декомпрессии или противопоказанием к радикальной операции.

Развитие  нарушений эвакуации из желудка  или кишечной непроходимости при раке поджелудочной железы соответствует, как правило, нерезектабельной опухоли.

Тем не менее, такая ситуация также не оставляет  альтернатив в выборе метода лечения и требует паллиативного оперативного вмешательства после кратковременной подготовки.

Важнейшим фактором в выборе метода лечения  является также локализация опухоли, предполагающая заведомо различный объем и травматичность операции.

В большинстве  случаев редко возникают противопоказания к дистальной резекции железы, хотя опухоли такой локализации не чаще чем в 20 % случаев оказываются резектабельными.

Все современные  методы хирургического лечения рака поджелудочной железы можно подразделить на радикальные и паллиативные.

В свою очередь, среди операций по удалению опухоли, в зависимости от ее типичных локализаций, выделяют проксимальную или панкреатодуоденальную, дистальную (каудальную или корпорокаудальную) резекции и тотальное удаление поджелудочной железы.

Единственным  эффективным методом лечения  периампулярного рака, включая опухоли головки поджелудочной железы, остается операция Whipple - панкреатодуоденальная резекция (ПДР).

Она включает частичную резекцию желудка, холецистэктомию, удаление дистальной части общего желчного протока, головки поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки, проксимальной части тощей кишки и регионарных лимфоузлов.

В 1999 г. большая  группа широко известных европейских  специалистов в области хирургии рака поджелудочной железы во главе с S. Pedrazzoli четко разграничили масштабы этой операции в зависимости от объема иссечения поджелудочной железы, окружающих органов и тканей с лимфатическими коллекторами на стандартную, радикальную и расширенную ПДР.

Стандартная ПДР включает пересечение железы в области шейки приблизительно в 1 см от опухоли, холецистэктомию и пересечение общего желчного протока выше впадения пузырного, пересечение желудка на границе дистальных его двух третей или двенадцатиперстной кишки ниже привратника на 1,5-2см

Дистальной  границей резекции является первая петля  тощей кишки, что позволяет подвести ее к культе поджелудочной железы без натяжения.

В удаляемый  комплекс включают следующие группы лимфатических узлов: лимфатические узлы правой стороны гепатодуоденальной связки - верхние и нижние лимфоузлы общего желчного протока и лимфоузлы вокруг пузырного протока; задние панкреатикодуоденальные лимфатические узлы; лимфатические узлы правой стороны верхней брыжеечной артерии - от ее устья у аорты до устья нижней панкреатикодуоденальной артерии; передние панкреатикодуоденальные лимфатические узлы.