Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы

ВЛ. Кубышкин

 

В последние десятилетия во всех индустриально  развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы.

При этом протоковая аденокарцинома занимает 4-5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний.

В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит 28 000 жизней и среди  причин смерти в онкологии стоит  на пятом месте после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты и (Bell, 1996).

В обзоре комиссии по раку поджелудочной железы США за 4 года - в 1983-1985 и 1990 годах зарегистрированы 16 942 пациента.

Но  уже в 1999 г., лишь за один год, установлено 28 600 новых случаев заболевания  практически с одинаковым числом среди них мужчин и женщин.

В Англии с 1930 до 1970 гг. частота рака поджелудочной железы удвоилась и ежегодно регистрируется до 6520 новых случаев.

Рак такой локализации выходит здесь  на 3-е место среди причин смерти в онкологии после рака легких и колоректального рака.

По  данным Белорусского комитета статистики, в 1988-1992гг. заболеваемость раком поджелудочной железы на 100 000 населения составила 8.58 у мужчин и 3.63 у женщин, что достаточно близко к показателям Швеции и Словении, почти в 2 раза выше чем во Франции и Испании, но ниже, чем в Японии и среди темнокожего населения США.

По  данным отечественных авторов (Заридзе  Д.Г., 1992), заболеваемость раком поджелудочной железы в России среди мужчин составляет 8,2, а среди женщин 4,1 на 100 тысяч населения. За последние 30 лет она возросла на 30 % (Демин Д.И. и соавт).

В ежегодном статистическом анализе  злокачественных новообразований  в России, который проводит МНИОИ им. П.А.Герцена, показано, что с 1991 г. по 2000 г. частота опухолей поджелудочной железы возросла почти на 13 % и достигла показателя 9,05 на 100 тыс. населения

В крупном опыте обследования и  лечения 712 больных раком поджелудочной  железы за последние 20 лет в госпитальной хирургической клинике №1 Санкт-Петербургского медицинского университета у 70 % из них опухоль локализовалась в головке, 6 % в крючковидном отростке и у 24 % в теле или хвосте железы (Коханенко Н.Ю., 2001).

По  данным американских авторов (Harrison L.E., Brennan M.F., 1998), на 2457 больных, обратившихся в их госпиталь с периампулярными опухолями, 69 % имели рак поджелудочной железы (87 % головка, 13 % тело и хвост), 9 % другие опухоли, 6 % островково-клеточные, 6 % рак желчного протока, 6 % ампулы большого дуоденального сосочка и 4 % рак двенадцатиперстной кишки.

Основной  формой рака поджелудочной железы являлась протоковая аденокарцинома.

Все это выразительно отражает тревожные  тенденции и возрастающую актуальность проблемы.

В настоящее время невозможно серьезно обсуждать вопросы этиологии  рака поджелудочной железы.

Наши  знания в этой области остаются еще  в большой степени гипотетическими.

Однако  целый ряд статистически доказанных факторов риска в развитии этого заболевания заслуживает внимания.

Среди них приоритетную роль отводят курению.

Этот  фактор, по-видимому, не имеет органной тропности и оказывает разностороннее воздействие.

Присутствующие  в табаке специфические нитрозамин-содержащие компоненты вызывают экспериментальный рак; животных в двух органах - легких и поджелудочной железе (Rivenson А. И и соавт., 1988). Еще более демонстративен другой показатель.

Исследование  на протяжении 40 лет, проведенное среди 34000 английских врачей, которые выкуривали 25 и более сигарет в день, доказало риск заболевания раком поджелудочной железы, в три раза превышающий таковой у некурящих лиц (Doll R. и соавт.,1994).

Другим  фактором прямой корреляции с частотой развития рака поджелудочной железы рассматривают избыточное потребление яиц, животного протеина и сахара (Armstrong В. ] соавт., 1975).

Показана  связь частоты развития рака ПЖ с  избыточным индексом массы тела.

Установлена обратная корреляция частоты развития этого заболевания с достаточным ид избыточным потреблением аскорбиновой кислоты и клетчатки (Howe G.R. и соавт., 1996).

В обсуждении канцерогенеза поджелудочной железы широко используется понятие атипической протоковой гиперплазии и протоковой дисплазии, хотя нет убедительно установленного значения этих понятий.

Дисплазия имеет высокий потенциал малигнизации,; атипия может быть предзлокачественной стадией.

Такие изменения  в протоках типично для хронического панкреатита, особенно с частыми рецидивами заболевания, повторно возникающими регенеративными, дегенеративными и репаративными процессами

Прогресс  в молекулярной биологии в последние  десятилетия позволяет все более  уверенно утверждать генетические механизмы развития рака поджелудочной железы.

Взаимоотношения онкогенов и супрессивных генов  опухоли показывают, что они могут играть важную роль в развитии этого заболевания.

Снижение  содержания генов супрессии опухоли - р16 и р53 находят у 70-80 % больных.

Интересно, что пациенты с наследственной мутацией гена р16 имеют в 20-40 раз выше риск развития рака поджелудочной железы.

Многочисленные  данные указывают на кратное повышение  риска этого заболевания у  лиц, имевших его у родственников.

Интересно, что именно при наследственной форме рака поджелудочной железы происходит мутация в 13 кодоне Kirsten-ras онкогене.

Мутации в K-ras онкогене отмечаются в 80-90 % случаях рака (Almoguera С. и соавт.,1988), а чрезмерная экспрессия HER2/new онкогена отмечается у 50-70 % больных раком поджелудочной железы.

Эти изменения  появляются уже в стадии рака in situ.

Клетки, имеющие K-ras мутацию, находят в соке поджелудочной железы и в стуле.

В настоящее  время молекулярно-генетические исследования вышли за рамки чисто научного поиска и во многих клиниках широко используются для диагностики и прогнозирования течения заболевания.

 

Диагностика

Рак головки  и дистальных отделов поджелудочной  железы, а в преобладающем числе случаев это протоковая аденокарцинома, характеризуется весьма низкой резектабельностью, которая не превышает 25-30 %.

В первую очередь это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических  симптомов, скудным проявлением  со стороны общеклинических лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструментальных методов исследования и трудностью интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы даже при ревизии во время операции.

В итоге  опухоли диагностируются поздно.

Роль  симптомов и данных анамнеза в  установлении диагноза и особенно его стадии при раке головки поджелудочной железы, как и в онкологии в целом, остается спорной.

Ранние  клинические проявления рака поджелудочной  железы, с одной стороны скудны, а с другой, могут отражать отнюдь не раннюю стадию заболевания.

Преимущественная  локализация рака в области головки  железы обусловливает раннюю обструкцию общего желчного протока.

Механическая  желтуха при раке поджелудочной  железы нередко в широкой практике рассматривается едва ли не как финал заболевания.

Но этот синдром нельзя рассматривать как признак запущенного заболевания, хотя именно желтуха является, как правило, основной причиной позднего целенаправленного обследования в хирургическом стационаре.

Подавляющее число таких больных попадают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного лечения в инфекционных стационарах.

Как показали Moossa A.R. с соавт. (1995), в большой группе больных раком поджелудочной железы резектабельными оказались 45 % из них при наличии желтухи и только 10 % при ее отсутствии.

Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в  диагностическом отношении симптомом.

Среди радикально оперированных нами пациентов в 37,4 % случаев была механическая желтуха, хотя у подавляющего числа больных с билиарной обструкцией оказалось возможным только паллиативное вмешательство.

Выраженная  интоксикация у большинства больных  с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оценить их соматический статус на начальных этапах обследования.

Однако  после осуществления билиарной декомпрессии в состоянии больных, функции печени и почек чаще всего быстро происходит существенное улучшение и появляется возможность для оперативного лечения.

В настоящее время, наряду с большим числом работ, посвященных диагностике рака поджелудочной железы, мало внимания уделено предоперационному стадированию опухоли и установлению ее резектабельности.

Это остается сложной задачей.

Тем не менее, в современных условиях недостаточно поставить только диагноз «опухоль».

Лишь  определение стадии опухоли, а соответственно, оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных артерий и вен, метастазирования в печень или распространения по брюшине может исчерпывающе завершить такой диагноз.

Нередко мы являемся свидетелями необоснованного  отказа от операции там, где она возможна, или, напротив, стремления к чрезмерно  активному подходу в поздних стадиях опухолевого процесса.

Совершенствование предоперационного обследования и соблюдение принципа стадирования, по данным A.L.Warshaw с соавт.(1990), позволило повысить частоту резектабельности с 25 до 75 %.

По-видимому, это следует понимать как расширение показаний к радикальной хирургии или признание большой частоты легковесных отказов от нее ранее.

Каковы, на наш взгляд, основные задачи обследования при подозрении на рак головки поджелудочной железы?

•  С  высокой степенью вероятности установить диагноз.

• Определить или предположить стадию опухоли в соответствии с классификацией TNM.

•  На основании этого предположить резектабельность опухоли и возможность радикальной или паллиативной операции.

•  Больным, у которых опухоль признана нерезектабельной, морфологически подтвердить диагноз.

Эти задачи неразделимы, но в настоящее время решить их возможно только с привлечением комплекса методов клинического и инструментального обследования.

Данные  обследования должны позволить сепарировать больных раком поджелудочной  железы в три группы:

•  Пациенты с отдаленными метастазами;

• Пациенты с локализованной опухолью, но возможным  вовлечением сосудов;

•  Пациенты с высокой возможностью радикальной  операции

В настоящее  время первым скрининговым методом  исследования при клиническом подозрении на рак поджелудочной железы является определение уровня карбогидратного антигена СА-19-9.

Согласно сообщению Японского регистра рака поджелудочной железы, в 1994 г. среди 1100 больных у 813 (73,9 %) при первом их обращении к врачу выявлено повышение опухолеассоциированного карбогидратного антигена СА-19-9.

Только 329 из них оперированы. Уже многие годы мы также придаем большое значение уровню этого опухолевого маркера при дифференциальной диагностике, хотя при механической желтухе нередко можно получить ложноположительные результаты.

Определение уровня СА-19-9 имеет и большое прогностическое значение, так как чрезмерное его увеличение до операции свидетельствует обычно о нерезектабельности опухоли, а после операции о рецидиве или метастазировании.

Широко  доступным и достаточно информативным является ультразвуковое исследование, хотя у лиц с избыточной массой тела или метеоризмом визуализация поджелудочной железы, особенно ее дистальных отделов, оказывается сложной.

Между тем  в оценке состояния печени, желчного пузыря и протоков ультразвуковое исследование высокоинформативно.

Ультразвуковое  исследование с цветным доплеровским картированием расширяет возможности различения опухолевых и воспалительных процессов, оценки взаимоотношения их с магистральными сосудами и окружающими органами.

Но  основное диагностическое значение имеют все же рентгеновская спиральная компьютерная томография или МРТ.

Спиральная  КТ с рентгеноконтрастным усилением  в настоящее время является методом выбора в диагностике рака поджелудочной железы и в установлении его стадии, позволяет установить природу образования и его локализацию, метастазы, сосудистую анатомию и инвазию.

Спиральная  КТ в 100 % обнаруживает нерезектабельность и в 75 % резектабельность опухоли.

Огромную  перспективу имеет МРТ с контрастированием протоков.

Известный в Японии специалист по хирургии рака поджелудочной железы, R. Tsuchiya из Нагасаки, сообщает, что по данным Sai J., Ariyama J. et al. (1998) при магнитнорезонансной холангиопанкреатографии удалось диагностировать рак поджелудочной железы у 41 больного.