Проводниковое обезболивание

t-align:center">Подскулокрыловидный путь крыло-небной анестезии

Предложен С.Н. Вайсблатом в 1941 г. Им было отмечено, что крыло-небная ямка и овальное отверстие находится на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка. Поэтому расстояние от кожных покровов до наружной пластинки крыловидного отростка служит ориентиром при продвижении иглы к крылонебной ямке и овальному отверстию и колеблется от 2,7 до 5,5 см.

Вначале определяем трагоорбитальную линию Нижне-наружный край орбиты, и нижний угол скуловой кости соединяется между собой линией, которая делится пополам. Эта точка соединяется с козелком уха линией, проходящей по нижнему краю скуловой дуги. Эта трагоорбитальная линия делится пополам, и эта точка является местом вкола иглы при выполнении этой анестезии.

Для выполнения этой анестезии необходима 6-7 см игла длиной.

Средина трагоорбитальной линии фиксируется указательным пальцем левой руки и в этой точке производится укол и игла продвигается перпендикулярно к коже до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. На игле пальцем замеряется глубина погруженная .Игла извлекается на половину длині и поворачивается на 15 вперед и погружается на отмеченную глубину и выпускается 3-4 мл анесетика.

 

Надскуловой путь крыло-небной анестезии

После нахождения средины трагоорбитальной линии вкол иглы делется над верхним краем скуловой дуги и далее выполняется как при подскулокриловилдном способе проведения крыло-небной анестезии.

Зона  обезболивания: верхняя челюсть  на стороне анестезии, зубы от центрального резца до третьего моляра, слизистая  оболочка с вестибулярной и небной стороны, верхние зубы и кожа подглазничной  области.

 

Анестезия ствола нижнечелюстного  нерва у овального отростка

Существует 4 пути проведения анестезии III ветви  тройничного нерва у овального  отверстия:

1. подскуловой

2. надскуловой

3. нижнечелюстной (мандибулярный)

4. глазничный

Целевой пункт - овальное отверстие лежит  в медиальнозаднем отрезке верхней стенки (основание черепа) подвисочной ямки.

 

Подскуловой путь анестезии у овального отверстия

После обработки  кожи спиртом и нахождения средины  трагоорбитальной линии производим вкол иглы в этой точке под скуловой дугой и направляем ее вглубь до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Фиксируют на игле пальцем глубину погружения. Иглу выдвигают наружу до подкожной клетчатки и, отклонив вперед, а иглу назад на 15° и продвигают на отмеченную глубину и выпускают 2-3 мл анестетика.

 

Надскуловой путь анестезии у овального отверстия

Надскуловой путь анестезии у овального отверстия заключается в том, что укол при этом пути делятся не у нижнего края скуловой дуги, как при подскуловом пути этой анестезии, а у верхнего края скуловой дуги.

 

Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия

Целевой пункт - овальное отверстие находится  в одной фронтальной плоскости  с нижнечелюстным отверстием и на расстоянии от места укола равном расстоянии от нижнего края нижней челюсти до нижнего края скуловой дуги.

Для этой анестезии используют иглу 8 см длиной, замеряют на ней расстояние от места  укола до целевого пункта (указано  выше). Отступая от угла нижней челюсти  на 1,5 см. кпереди делают укол с выходом  иглы на медиальную поверхность ветви  и продвигают ее вверх не отрывая  от кости на 0,5-0,75 см. Далее иглу отклоняют  несколько внутрь и продвигают выпуская анестетик на должную глубину, оттягивают поршень шприца назад для пороверки нет ли ранения сосуда и выпускают 2-3 мл.анестетика.

Глазничный  путь анестезии у овального отверстия предложен С.Н. Вайсблатом в 1956г. Место укола находится у нижнего края глазницы у нижненаружного ее угла.

Расстояние  от места укола до условного пункта равно длине трагоорбитальной линии, которое фиксируют на игле средним пальцем.

Обрабатывают  кожу у места укола. Указательным пальцем ощупывают нижненаружный край орбиты и в этой точке делают укол до кости передней поверхности орбиты. Выпускают немного анестетика и концом иглы поднимаются кверху, переходя с передней поверхности верхней челюсти через нижний край глазницы на ее нижнюю стенку. Далее продвигают иглу вглубь, не теряя контакта с костью и выпуская впереди анестетик. На глубине 2-2,5 см от нижнего края глазницы игла теряет контакт с костью, и это свидетельствует о проникновении ее через наружную (латеральную) часть нижнеглазничной щели в подвисочную ямку. Продолжая выпускать анестетик, продвигают иглу вглубь, слегка вниз и внутрь, попадают на наружную пластинку крыловидного отростка и продвигают иглу, скользя по ней до овального отверстия. Исчезновение контакта иглы с костью крыловидного отростка свидетельствует о достижении иглою целевого пункта - овального отверстия. Выпускают 2мл анестетика, и через 5-10 минут наступает обезболивание всей половины нижней челюсти, покрывающих ее мягких тканей и зубов соответствующей стороны.

 

 Осложнения местного обезболивания

 

Осложнения  местного обезболивания в челюстно-лицевой  хирургии можно условно разделить  на общие и местные, которые можно  разделить на ранние местные, которые  выявляются во время или сразу  же после анестетика, и позднее  местные осложнения, развивающиеся  спустя некоторое время после  анестетика.

Интоксикация. Токсичность новокаина незначительна, однако при заболеваниях, когда снижена холинэстеразная активность сыворотки крови (гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алиментарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени токсичность новокаина и тримекаина возрастает. Она значительно увеличивается при попадании местного анестетика в кровяное русло. Кроме того, токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна их концентрации в квадрате. При передозировке новокаина больные предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство страха. Отмечают бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, двигательное возбуждение. Могут быть судороги. Артериальное давление значительно снижено, пульс частый и слабый. Возможна брадикардия, обусловленная угнетением бульбарных центров, заканчивающаяся остановкой сердца. Общее возбуждение может перейти в угнетение центральной нервной системы и остановку дыхания.

С появлением первых признаков передозировки  препарата необходимо прекратить введение анестетика. При легкой степени отравления больного следует перевести в  горизонтальное положение, дать вдыхать  пары нашатырного спирта, ввести внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы, 1—2 мл кордиамина, 5 % раствор аскорбиновой кислоты (2—5 мл), сердечные гликозиды: 0,06 % раствор  коргликона (1—0,5 мл), 0,05 % раствор строфантина (0,5 мл). При тяжелой степени отравления для снятия возбуждения вводят внутривенно 1—2 мл 1 % раствора тиопентал-натрия (при показаниях — больше), проводят искусственную вентиляцию легких портативным респиратором. Показано также введение дыхательных аналептиков, сердечно-сосудистых препаратов и гликозидов в ранее приведенных дозировках, изотонического раствора хлорида натрия (500—1000 мл), кровезаменителей (реополиглкжина 500—1000 мл). Кроме того, следует стимулировать диурез (2—4 мл лазикса внутримышечно или внутривенно).

При использовании  ультракаина с адреналином возможны побочные эффекты: головная боль, нарушение сознания, нарушение дыхания (диспноэ, апноэ), тремор, подергивание мышц вплоть до судорог, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия, потемнение в глазах, диплопия, временная слепота. В месте введения анестетика могут появиться покраснение, зуд, некроз ткани. Очень редко развиваются ангионевротический отек, анафилактический шок. При передозировке препарата возникает головокружение, двигательное возбуждение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия. При появлении первых признаков осложнения необходимо прекратить введение анестетика, перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить проходимость дыхательных путей, начать ингаляцию кислорода; по показаниям проводят интубацию трахеи. Центральные аналептики противопоказаны. При судорогах внутривенно медленно вводят барбитураты короткого действия, проводят инфузионную терапию. При коллапсе и нарастающей брадикардии показано внутривенное введение 0,1 % раствора норадреналина, при выраженной тахикардии и тахиаритмии — ?-адреноблокаторов. В случае повышения артериального давления вводят периферические вазодилататоры, по показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию.

Передозировка адреналина может вызвать интоксикацию. В этих случаях появляются беспокойство, страх, тремор, похолодание кожных покровов, одышка, головная боль, сердцебиение, отмечаются повышение артериального давления, боли в области сердца. Могут возникнуть нарушение сердечного ритма, фибрилляция  желудочков, потеря сознания, кровоизлияние  в мозг, отек легкого. Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6— 1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина на изотоническом растворе хлорида натрия. Необходимы вдыхание амилнитрита, проведение окси-геиотерапии. При значительном повышении артериального давления внутривенно вводят 6—8 мл 0,5 % раствора дибазола, 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 5—10 мл 25 % раствора сульфата магния. Назначают 1—2 таблетки нитроглицерина под язык.

Обморок. Это относительно часто встречающееся общее осложнение местной анестезии, которое может развиться на любом этапе проведения местной анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кожные покровы становятся бледными, влажными. Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса.

Оказание  помощи. Больному следует придать  горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, дать вдыхать  пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Эти  простейшие мероприятия оказываются  эффективными. Крайне редко возникает  необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.

Профилактика  обморока заключается в создании спокойной обстановки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными препаратами). Нужно ослабить воротник одежды, исключить резкие движения головой. Вкол иглы производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного). 
 
Коллапс проявляется остро развивающейся сосудистой недостаточностью. Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожа бледная, холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения. Артериальное давление низкое, дыхание поверхностное.

Оказание  помощи. Больного необходимо перевести  в горизонтальное положение или  положение Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20— 60 мл 40 % раствора глюкозы с 2—5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл 0,1 % раствора стрихнина. Показано введение 10 % раствора .хлорида кальция (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3—0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы. По показаниям может быть применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно), 30—60 мг преднизолона (2— 3 мл 3 % раствора препарата). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода. 
 
Анафилактический шок. Это грозное общее осложнение местной анестезии чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы или перенесших аллергическую реакцию на какой-либо препарат, у больных, ближайшие родственники которых имеют отягощенный аллергологический анамнез. Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы. При типичной форме через некоторое время после введения лекарственного препарата (анестетика) появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется резкой бледностью. Могут быть судороги, иногда — потеря сознания. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Чувство тяжести за грудиной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечаются тахикардия, значительное снижение артериального давления. Неприятные ощущения в эпигастралыюй области могут перерасти в коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У некоторых больных отмечаются вздутие живота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Появляются одышка различной степени — от затрудненного дыхания до асфиксии. При других формах шока преобладают признаки поражения соответствующих органов. Тяжелая и молниеносная формы анафилактического шока могут быстро закончиться летальным исходом. При шоке средней тяжести и его легкой форме удается выявить указанные признаки.

Оказание  помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть  голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть  нижнюю челюсть вперед, начать искусственную вентиляцию легких (в зависимости от клинической ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону введения последнего следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5— 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, или, если это технически невозможно, по ходу введения антигена ввести 1 мл адреналина. Следует ввести антигистаминные препараты (2—4 мл 1 % раствора димедрола или 2—3 мл 2,5 % раствора супрастина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена), 3—5 мл 3 % раствора преднизолона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно или внутримышечно). Хороший эффект даст введение 100—120 мл 5 % эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки прогрессирования бронхоспазма, показано введение 2,4 % раствора эуфиллина (10 мл) или 0,5 % раствора изадрина (2 мл). Для поддержания сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2—4 мл лазикса, 0,5—1,0 мл 0,06 % раствора коргликона. Эта терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные препараты следует вводить внутривенно. Внутримышечные инъекции малоэффективны. При отсутствии улучшения в состоянии больного следует повторить введение препаратов. При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию.

Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности поздних  осложнений — нарушений деятельности сердца, почек, желудочно-кишечного  тракта. Профилактика общих осложнений местной анестезии заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза.

 

 

Местные осложнения, во время или  непосредственно после анестезии

К этой группе относятся: а) осложнения, связанные  с действием инъецируемых растворов; б) осложнения, связанные с погрешностями  в технике обезболивания. К первой группе относятся: ишемия кожи лица, паралич  или парез мимических мышц; ко второй - ранения сосудов, нервов, мышц, поломка иглы и др.

Ишемия  кожи чаще наблюдается при подглазничной  анестезии и характеризуется  побледнением и понижением температуры  тела, участка кожи в подглазничной  области. Возникает при применении с анестетиком вазоконстрикторов. Лечения не требуется - ишемия через  некоторое время исчезает самостоятельно.

Парез мимических мышц наступает в результате попадания  анестетика на ствол или отдельные  ветви лицевого нерва . Это может наблюдаться при глубоком продвижении иглы при выполнении внутриротовых мандибулярных способов обезболивания.