Проводниковое обезболивание

 

План.

1. Понятие проводниковой анестезии.
2. Периферическое проводниковое обезболивание.

а) Мандибулярная анестезия.

б) Ментальная анестезия.

в) Крыло-небная анестезия.

3. Анестезия ствола нижнечелюстного  нерва у овального отростка.          

4. Осложнения  местного обезболивания.

    а) Общие осложнения.

    б) Местные осложнения, во время или непосредственно  после анестезии.

    в) Местные осложнения, выявляющиеся  после анестезии.

5. Список  литературы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         Проводниковое обезболивание. Методика проведения периферического и центрального проводникового обезболивания. Возможные осложнения местного обезболивания, их профилактика.

Проводниковой (регионарной) анестезией называют такой  способ местного инъекционного обезболивания, при котором анестезирующее вещество подводится к доступно лежащей части  нерва вне операционного поля, независимо от того, является ли он главным  стволом или его периферической ветвью.

Проводниковая анестезия делится на центральную и периферическую. При центральной (стволовой) анестезии обезболивающий раствор доводят до одного из стволов тройничного нерва (верхнечелюстного или нижнечелюстного) нерва.

При периферической проводниковой анестезии доводят  обезболивающий раствор только до какой-нибудь периферической ветви главного ствола.

В челюстно-лицевой  области различают внутриротовой и внеротовой способы проведения проводникового обезболивания.

Достоинства проводниковой анестезии:

1)при  проводниковой анестезии обходятся  небольшим количеством уколов, чаще  всего ограничиваются одним уколом.

2)хирургические  вмешательства на челюстях обезболивается  более полно, чем при инфильтрационной  анестезии.

3)происходит  обезболивание целой области  иннервации блокируемого нерва

4)действие  проводниковой анестезии более  глубокое и продолжительное, чем  инфильтрационной анестезии.

5)используется  меньшее количество МА и ВК.

6)при  воспалительных заболеваниях вкол иглы и введение анестетика производится за пределами воспалительного очага.

7)способствует  устранению тризма при острых  воспалительных процессах челюстей.

8)способствует  снижению рефлексов и уменьшению  саливации (особенно при проведении  проводниковой анестезии на нижней  челюсти).

9)обладает  лечебными свойствами.

 

 

Периферическое проводниковое  обезболивание

 

Мандибулярная анестезия

Целевым пунктом этой анестезии является нижнечелюстное отверстие, которое  находится на внутренней поверхности  ветви нижней челюсти и по данным С.Н. Вайсблата (1962), располагается от переднего края ветви на 15 мм, от заднего - на 13 мм, от нижнего - на 27 мм и от полулунной вырезки нижней челюсти на 22 мм. Снизу и спереди это отверстие прикрыто язычком. Поэтому обезболивающий раствор следует выпускать на 0,75-1 см выше нижнечелюстного отверстия.

М.Ф. Даценко  и М.С.Фетисов (1959) предлагают проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу находить на середине линии, соединяющей козелок уха и передний край прикрепления жевательной мышцы к краю нижней челюсти.

Существует  четыре пути проведения мандибулярной анестезии: передний, задний, подчелюстной и поперечный.

 

Внутриротовые методы

Все они  являются вариантами переднего пути проведения мандибулярной анестезии.

Пальцевой способ С.Н.Вайсблата - при широко открытом рте справа указательным пальцем левой руки ощупываем позадимолярную ямку, слева - большим пальцем, так, чтобы ногтевой край пальца лежал на внутренней косой линии.

У края ногтя  и на высоте 0,75-1 см от жевательной  поверхности соответствующих нижних моляров делают укол в слизистую  оболочку. Далее, обходя гребень внутренней косой линии, продвигают иглу на 1,5-2 см, не отрывая кончик иглы от кости. При этом шприц перемещают на противоположную  сторону. Для выключения язычного и  щечного нервов необходимо на середине расстояния от места вкола до целевого пункта выпустить немного (до 1 мл) обезболивающего раствора или выпускать понемногу раствор в течение всего времени продвижения иглы.

Зона  обезболивания включает область  иннервации язычного и нижнелуночкового нерва, при этом сохраняется чувствительность слизистой оболочки с вестибулярной стороны нижней челюсти от средины второго премоляра до средины второго моляра.

Для выключения болезненности в этой зоне, необходимо блокировать веточки щечного  нерва путем введения до 0,5 мл анестетика под слизистую оболочку по переходной складке в область второго  премоляра и первого моляра.

 

Аподактильные (беспальцевые) способы

Способ  А.Е. Верлоцкого (1938). Целевой  пункт при этой анестезии находится несколько выше нижнечелюстного отверстия. Место вкола иглы - латерально от средины расстояния между верхним и нижним третьими молярами при широко открытом рте. Направление иглы - при расположении шприца в области премоляров противоположной стороны.

Способ  М.М. Вейсбрема - торусальная анестезия (1940). Целевой пункт - нижнечелюстное возвышение, где нижнелуночковый, язычный и щечный нервы находятся близко друг от друга и блокируются одним уколом. Больной широко открывает рот. Укол делают в бороздку, образованую крыловидно-челюстной складкой и латерально от нее слизистой оболочкой щеки, на 0,5 см ниже жевательной поверхности последнего моляра (а при его отсутствии на 1 см ниже альвеолярного отростка). Шприц располагают в противоположном углу рта. Иглу продвигают до кости и там выпускают анестезирующий раствор. Зона обезболивания - в пределах иннервации нижнелуночкового, язычного и щечного нервов.

Анестезия по Гоу-Гейт (1973). Целевой пункт - область шейки суставного отростка ниже места прикрепления латеральной крыловидной связки, при этом блокируются три нерва. Место вкола - срединная зона медиальной височной связки через жировой тяж с продвижением иглы до упора в кость у основания шейки суставного отростка, где выпускается 1,5-2 мл анестезирующего раствора.

Способ  Окиноши (1977). Целевой пункт этой анестезии - крылочелюстное пространство, где расположены главные ветви нижнечелюстного нерва. Анестезия выполняется при сомкнутых зубах. Место вкола иглы - зона, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. Иглу располагают на уровне верхнечелюстного края десны параллельно окклюзионной плоскости верхней челюсти и продвигают ее между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром. Иглу вводят в толщу тканей на 2,5-3 см и выпускают 1,5-2 мл анестетика. Выключаются не только три основных чувствительных нерва, но и двигательные, иннервирующие жевательные мышцы.

Близкими  к описанным выше методикам являются способы Б.Ф.Кадочникова (1956) и П.М.Егорова (1978).

 

Внеротовые методы

Впередичелюстной путь. Н.В.Фетисов (1956) предложил производить внеротовое проводниковое обезболивание и нижнечелюстного отверстия путем введения иглы со стороны переднего края ветви нижней челюсти. Методика проведения: указательным пальцем левой руки нащупываем передний край ветви у ее основания при открытом рте оперируемого. Над точкой, где находится палец, вкалывают иглу так, чтобы ее конец упирался в передний край ветви нижней челюсти. Шприц строго горизонтально отводят наружу, чтобы конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви нижней челюсти. Затем, сразу же, насколько позволяют ткани щеки, шприц переводят медиально с таким расчетом, чтобы он находился на уровне угла рта. При таком положении шприца игла продвигается вглубь на 1,5 см, где как рекомендует автор, выпускают 10-15 мл обезболивающего раствора (0,5-1%). Этот метод из-за сложности выполнения практически не применяется.

Подчелюстной  путь мандибулярной анестезии был предложен Клей и Зихором (1915). Однако эта методика требовала от врача владения в совершенстве правой и левой руками, так как предусматривала слева выполнение анестезии левой рукой. В 1927 году С.Н.Вайсблат опубликовал усовершенствованный способ проведения этой анестезии, предусматривающий ее проведение правой рукой. При проведении анестезии справа большой палец укладывают сверху вниз на угол нижней челюсти, а указательный - на нижний край челюсти на 1,5-2 см кпереди от заднего края. При этом большой палец показывает направление продвижения иглы. Слева указательный палец показывает направление иглы, а ногтевая фаланга большого пальца - место укола. Игла продвигается вверх, скользя по медиальной поверхности ветви на 3,5-4 см ( а иногда до 5 см) на 0,75 -1 см выше нижнечелюстного отверстия,прикрытого снизу языком , и выпускают до 4 мл анестетика.

Позадичелюстной путь. Пеккертом и Бустровым в 1973г. предложен способ внеротовой нижнечелюстной (мандибулярный) проводниковой анестезии, по которому укол делается на 1см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти, игла продвигается до целевого пункта в крыловидно-нижнечелюстное пространство сзади вперед на 1,5 см.

Недостатком этого метода: необходимо иметь специально изогнутые иглы, при продвижении  иглы необходимо проходить через  околоушную железу, возможное ранение  крупных сосудов. Поэтому в настоящее  время этот метод не применяется.

Подскуловаой метод (поперечный путь проведения мандибулярной анестезии), предложенный Берше новый подскуловой путь через полулунную вырезку введение анестетика, продвигая иглу вглубь на 2-2,5 см. М.Д. Дубов (1947) для улучшения эффекта обезболивания предложил углубить продвижение иглы до 3-3,5 см.

При этом происходит обезболивание в зоне инервации нижнеязыкового и язычного нервов, и происходит расслабление жевательных мышц при воспалительном сведении челюстей ( тризме).

В 1928 г. В.М.Уваров используя метод Берше, продвигал иглу вглубь на 4,5 см. (подводя ее близко к овальному отверстию).

 

Ментальная анестезия

Целевым пунктом этой анестезии является подбородочное отверстия, которое  находится на средине высоты тела нижней челюсти между первым и  вторым премоляром .Подбородочный канал открывается вверх, назад и наружу.

Ментальная  анестезия выполняется внутри- и внеротовым методом.

Внутриротовой метод ментальной анестезии. При сомкнутых зубных рядах нижнюю губу и щеку отодвигают кнаружи. Вкол иглы производят в преходную складку над медиальной половиной первого нижнего моляра и продвигают ее вниз, вперед и внутрь до упора в кость. Выпускают 0,5 мл анестетика и приступают к осторожному ощупыванию иглой данного участка.

Появление колющей боли в нижней губе и ощущения вхождения иглы в канал (ограничение  подвижности кончика иглы) Водят 0,5 мл анестетика.

 

Внеротовой метод

Пальпируя, левой рукой, определяют и фиксируют  со стороны полости рта место  подбородочного отверстия.

Немного выше и позади подбородочного отверстия  делается укол со стороны кожи лица, иглу направляют вниз, вперед и внутрь, подходя вплотную к кости. Если игла сразу не попала в канал то производят его поиск. После вхождения в канал выпускают 0,5 мл анестетика.

Зона  обезболивания: половина нижней губы, слизистая оболочка десны с вестибулярной  стороны и зубы от первого резца  до второго премоляра. Центральные проводниковые анестезии

К центральным  или стволовым проводниковым  методам анестезии, при которых  обезболивающий раствор подводится не к периферической ветви, а к  одному из главных стволов тройничного  нерва относятся крыло-небная анестезия-П  ветвь тройничного нерва; 2. анестезия  овального отверстия Ш ветвь.

 

Крыло-небная анестезия

Существует  пять путей проведения крылонебной анестезии: 1) небный (палатинальный); 2. бугорный (туберальный); 3. глазничный (орбитальный); 4.подскуло-крыловидный; 5. подскуловой.

Небный (палатинальный) путь крыло-небной анестезии.

Впервые был предложен и применен в 1921 году Карее и независимо от него в 1924 г. С.Н.Вайсблатом.

Анестезия производится при широко открытом рте. Место вкола тоже, что и при палатинальной анестезии. После нахождения небного отверстия и вхождения иглы в канал продвигали ее на 3 см. Показателем вхождения иглы в крыло-небную ямку является также свободное без усилий выхождение анестетика.

Бугорковый (туберальный) путь крыло-небной анестезии.

Был предложен  Мотолоси в 1909 г. Усовершенствован с 1927 г. С.Н. Вайсблатом.

 Вначале  выполняется также, как внеротовая туберальная периферическая анестезия. Далее игла не теряя контакта с костью продвигается далее и вглубь, назад на 1 см ( общий путь 3-3,5). Глазничный (орбитальный ) путь крыло-небной анестезии.

Укладываем  указательный палец левой руки на нижнеглазничный край орбиты на несколько  миллиметров медленее его середины. В этой точке производим укол до кости и далее выпускаем анестетик обходим нижнеглазничный край и скользя по кости дна орбиты ( не теряя контакта с костью и выпуская впереди анестетик ) продвигаем иглу вглубь глазницы на 3-3,5 см и там выпускаем основное количество анестетика.