Применение современных макролидов в педиатрической практике

Согласно  полученным данным отличный клинический  эффект достигнут почти в половине случаев: у 7 детей эффективность  препарата оценена как хорошая, у 3 — удовлетворительная. Полное выздоровление  наступило после второго курса  антибактериальной терапии препаратом другой группы, в 2 случаях длительность терапии до полного выздоровления  составила 12 и 17 дней соответственно. Характерно, что во всех случаях идентифицированной микоплазменной респираторной инфекции терапия была высокоэффективной. Более длительную терапию проводили при хламидийной инфекции (Г. А. Самсыгина, К. А. Охлопкова, 2001).

Таким образом, клинические исследования показали, что макролидный препарат III поколения кларитромицин продемонстрировал высокую эффективность при лечении острых бронхитов у детей раннего возраста, в том числе обструктивных. Только в 1 случае из 20 (5%) полного выздоровления при проведении лечения этим препаратом не наступило, в 80% случаев выздоровление происходило на 7-10-й день терапии. При бронхитах хламидийной этиологии (С. trachomatis) полное клиническое выздоровление наступало при более длительном курсе терапии (не менее 2 недель), что соответствует наблюдениям других авторов (Carbon, Poole, 1999; Drag Safety, 1999).

В последнее  время в литературе появились  сообщения о применении джозамицина при лечении детей с острым бронхитом и пневмонией (Н. Ф. Дорохова и соавт., 2001). У 52 из 54 детей с острым бронхитом микоплазменной этиологии на фоне терапии Вильпрафеном уже в 1-й день лечения температура тела снизилась, резко уменьшились или исчезли хрипы и явления конъюнктивита. Курс лечения не превышал 5 дней. У 1 ребенка эффект от лечения отсутствовал, позднее у него диагностирован астматический бронхит. У 2 детей наблюдалась тошнота на 5-й день болезни, что послужило причиной отмены препарата. Во второй группе больных терапия эритромицином оказалась эффективной у 25 из 28 детей с микоплазменным бронхитом, у 12 из них на фоне лечения отмечены боли в животе и тошнота (Н. Ф. Дорохова и соавт., 2001).

При пневмонии  у большинства больных при  лечении Вильпрафеном улучшение наступало на 2-3-й день: нормализовывалась температура тела, прекращались ознобы, появлялась слизистая мокрота, улучшались показатели гемограммы. Курс лечения составил 6-7 дней. Клинический эффект достигнут у 22 из 24 детей. У 2 детей (с плевропневмонией) после 4-дневного лечения сохранялись высокая температура тела, физикальные изменения. Антибактериальная терапия была успешной после замены препарата на цефалоспорины внутримышечно в течение 10 дней. У 1 ребенка на 5-й день появились аллергические высыпания на коже. Положительный клинический эффект лечения эритромицином авторы наблюдали у 12 из 15 детей, боли в животе и тошноту — у 8. При микробиологическом исследовании сравнивали чувствительность 74 штаммов микроорганизмов к Вильпрафену и эритромицину, чувствительность пневмококков и гемолитического стрептококка к ним составила 93,3 и 75% соответственно (Н. Ф. Дорохова и соавт., 2001).

Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные показали достаточно высокую  эффективность Вильпрафена у детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет с пневмонией и острым бронхитом. Курс лечения детей с легкими формами респираторной патологии можно сократить до 4-5 дней, особенно при микоплазменном бронхите. Вильпрафен обладает выраженной активностью в отношении кокковой флоры, особенно пневмококков и стрептококков. Аллергических реакций при приеме Вильпрафена (в том числе у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями) не отмечено. Наличие специальной детской формы (сироп) облегчает применение препарата у детей.

Весьма перспективным  является использование для лечения  инфекций органов дыхания рокситромицина, который относится к новому поколению макролидных антибиотиков — полусинтетическим макролидам, существенно отличающихся от широко известных эритромицина, олеандомицина, а также от появившегося сравнительно недавно Сумамеда (азитромицина). Рокситромицин обладает бактерицидным эффектом, что значительно повышает его эффективность в лечении бактериальной инфекции. Причем, что особенно важно, он активен в отношении таких возбудителей, как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, легионеллы, коринобактерии, листерии, а также микроорганизмы с высокой b-лактамазной активностью, включая стафилококки и стрептококки, в частности Str. pneumoniae (С. В. Яковлев, В. П. Яковлев, 1995; Bazet et al., 1988; Cooper et al., 1994). В отличие от Cумамеда, рокситромицин накапливается в плазме крови в более высокой концентрации, что обусловливает его эффективность при бактериемии (С. В. Яковлев, В. П. Яковлев, 1995).

Г. А. Самсыгина и соавт. (1998) представили результаты оценки эффективности рокситромицина (Рулида), его переносимости, частоты побочных явлений при лечении в амбулаторных условиях 82 детей в возрасте от 4 до 15 лет (40 мальчиков и 42 девочки) с бактериальными или вирусно-бактериальными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей: 40 детей дошкольного возраста (22 мальчика, 18 девочек) и 42 — от 7 до 15 лет (мальчиков — 18, девочек — 24). Средний возраст составил 5,1 года в группе дошкольников и 11,4 года в группе школьников.

Заболевания верхних дыхательных путей диагностированы  у 42 детей: ангина — у 14; обострение хронического тонзиллита, аденоидита, фарингит — у 18; гайморит — у 10 детей. В 5 случаях имело место сочетание гайморита с аденоидитом или тонзиллитом. Диагнозы аденоидита и гайморита подтверждены рентгенологически: у 40 детей — заболевания нижнего отдела дыхательных путей — острый бронхит (35) и пневмония (5). Диагнозы основаны на клинических данных и результатах рентгенологического обследования. В 6 случаях имело место затяжное течение острого бронхита (длительность заболевания от 3 до 8 недель), в 4 случаях диагностирован острый обструктивный бронхит, в 1 — острый обструктивный бронхиолит, у 1 ребенка — сочетание острого бронхита и ларингита, у 9 — острый бронхит на фоне тонзиллита или фарингита, у 2 — сочетание бронхита с гайморитом. У 1 ребенка с признаками бронхиальной обструкции при проведении функциональных проб выявлен скрытый бронхоспазм, у остальных изменения не обнаружены. У 1 ребенка острый бронхит развился на фоне бронхолегочной дисплазии, у 5 детей на основании клинической и рентгенологической картины заболевания поставлен диагноз полисегментарной бронхопневмонии. В одном случае (у ребенка был третий случай пневмонии в текущим году) заболевание характеризовалось отсутствием температурной реакции и слабо выраженными симптомами интоксикации при типичных физикальных и рентгенологических признаках полисегментарной бронхопневмонии справа.

При кашле, наряду с Рулидом, назначали бронхолитик ацетилцистеин в возрастной дозировке. Других препаратов детям, в том числе больным пневмонией, обструктивными бронхитами и бронхиолитом, не назначали.

Суточная  доза Рулида для детей дошкольного возраста составила 100 мг (1 таблетка по 50 мг 2 раза в сутки), кроме 2 больных, которые получали 200 мг в сутки. Такая дозировка обусловлена избыточной массой тела: 24 кг и 26 кг при росте 134 см. Доза препарата на 1 кг массы тела у них составила 8,3 и 8 мг/кг при средней дозе в группе детей дошкольного возраста 5,1 мг/кг или 2,6 мг/кг на прием.

У детей школьного  возраста (кроме четырех) суточная доза составила 200 мг. В одном случае повышение  суточной дозы до 300 мг в сутки обусловлено  подозрением на дифтерию зева и в  трех — повышенным физическим развитием (масса тела — 46, 53 и 65 кг при росте 160-163 см). В пересчете на 1 кг массы  тела эти дети получали 5,5 мг Рулида в сутки или 2,75 мг/кг на прием при средней суточной дозе в группе школьников 6,5 мг/кг и 3,25 мг/кг на прием. Препарат назначали по 100 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки.

При амбулаторном лечении заболеваний верхних  и нижних дыхательных путей терапия  Рулидом улучшала состояние у 97,8% больных детей. Выздоровление достигнуто у 91,5%, у 5 больных прекращено лечение из-за появления побочных явлений, из-за неэффективности — у 2 больных.

В 2,4% случаев  лечебный эффект Рулида отсутствовал, что потребовало смены препарата. В обоих случаях был назначен цефалоспорин ІІ поколения, который дал быстрый положительный клинический эффект. Таким образом, эффективность Рулида при эмпирическом назначении при заболеваниях дыхательного тракта у детей составила 97,8%.

Наибольший  клинический эффект достигнут при  пневмонии и бронхите, в том  числе при обструктивном. При пневмонии выздоровление наступило во всех случаях, причем у 2 из 5 детей клиническое выздоровление зарегистрировано к 5-му дню лечения, у 3 — к 7-му дню. Побочных явлений в этой группе больных не отмечено.

При остром бронхите клиническое улучшение наблюдалось  у всех больных, в 12,5% случаев терапия  прекращена по разным причинам. Необходимо отметить, что при лечении Рулидом выздоровление при обструктивном бронхите и бронхиолите, бронхите на фоне бронхолегочной дисплазии наступало без применения бронхолитиков.

В отличие  от пневмонии, лечение бронхитов  в 87,5% случаев продолжалось не более 5 дней. В одном случае курс лечения  составил 4 дня и был прекращен  родителями в связи с явным  улучшением состояния ребенка. В  группу с отличным результатом лечения  вошел и больной ребенок, у  которого бронхит развился на фоне бронхолегочной дисплазии, сформировавшейся как осложнение длительной (21 день) искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде.

Среди заболеваний  верхних дыхательных путей наибольший терапевтический эффект получен  при лечении ангины, обострений хронического тонзиллита, аденоидита и фарингита, наименьший — при гайморите. Положительная динамика зарегистрирована в 60% наблюдений.

При остром бронхите в 2/3 случаев отмечен отличный результат  терапии. Хороший и удовлетворительный результат наблюдали чаще у детей  с рецидивирующим бронхитом или  при затяжном течении острого  бронхита. При пневмонии хорошие  результаты регистрировали при 10-дневной терапии.

Следовательно, почти в 2/3 случаев заболеваний  респираторного тракта у детей Рулид оказывал необходимый терапевтический эффект при применении его в течение 5 дней, как правило, при остром течении заболевания. Исключение составили случаи острого течения пневмонии, при которых длительность курса лечения была увеличена до 7-10 дней. В пролонгации терапии от 7 до 14 дней нуждались дети с рецидивирующим или затяжным течением заболевания.

Таким образом, проведенное Г. А. Самсыгиной и соавт. (1998) исследование показало, что новый полусинтетический макролидный антибиотик рокситромицин (Рулид) является высокоэффективным препаратом для лечения заболеваний респираторного тракта у детей в амбулаторных условиях. Его эффективность при эмпирическом назначении достигает 91,5%. Отсутствие клинического эффекта, требующее смены антибиотика, отмечено лишь в 2,4% случаев; в 6,1% случаев лечение прекращено на 2-е сутки в связи с побочными эффектами препарата, обусловленными его прокинетическим действием на желудочно-кишечный тракт. Побочные явления чаще наблюдались у детей старше 6 лет. Длительность терапии Рулидом при заболеваниях респираторного тракта у детей определяется характером патологии, особенностями течения заболевания, его длительностью до начала лечения и не зависит от возраста больного. У 62,5% больных длительность терапии Рулидом не превышала 5 дней, что соответствует количеству препарата в одной упаковке. В 25% случаев больные нуждались в более длительном лечении — до 10-14 дней. Наибольшая эффективность препарата отмечена при острых заболеваниях нижних отделов дыхательного тракта, в том числе при нозокомиальной пневмонии и при ангинах; более низкая эффективность и более поздний терапевтический эффект — при рецидивирующем и затяжном течении бронхита у детей, а также при хронической патологии носоглотки и гайморите. По мнению авторов, это связано с резко сниженной или измененной местной резистентностью пораженных органов, затруднением оттока гнойного отделяемого и другими причинами, включая и особенности возбудителя. Рокситромицин характеризуется хорошей переносимостью и сравнительно низкой частотой побочных явлений (6,1%), которая не превышает таковую у взрослых пациентов___

Анализ не рандомизированных клинических исследований фторхинолонов у детей.

В период с 1994 год по декабрь 2003 года было проведено 5 крупных не рандомизированных исследований, посвященных эффективности и безопасности ФХ у детей. Первое такое многоцентровое исследование было проведено в 1994 году в Словакии [15]. Авторы ретроспективно изучали артропатию у детей методом магнитно-ядерного резонанса (МЯР). В исследовании участвовали 29 детей, получавших ФХ (офлоксацин или ципрофлоксацин) по поводу кистозного фиброза легких. МЯР определяли толщину, структуру хряща, отечность, уровень внутрисуставной жидкости. Авторами было сделано заключение, что каких - либо морфологических изменений как в группе пациентов, получавших офлоксацин, так и ципрофлоксацин, не обнаружено. В 1998 году в Германии было проведено крупное ретроспективное исследование по оценке безопасности использования фторхинолонов. В исследование было включено 1795 детей, которые получали ципрофлоксацин энтерально, либо парентерально [16]. Частота артральгии была 1,5%. Затем, в 2002 годы были опубликованы данные проспективного сравнительного исследования артротоксичности фторхинолонов у детей с муковисцидозом (144 пациента) и с апластической анемией (37 детей). Препаратами выбора являлись ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин [17]. Для выявления признаков хинолоновой артропатии использовались катамнестическое наблюдение, измерение годовой скорости роста, посмертное морфологическое исследование структур правого коленного сустава. Результаты исследования показали, что хинолоновая артропатия достоверно чаще возникала при применении пефлоксацина по сравнению с ципрофлоксацином, и ни разу не наблюдалась при использовании офлоксацина. Необходимо отметить, что течение хинолоновой артропатии, прослеженное в длительном катамнезе, носило благоприятный характер, полностью разрешаясь в зависимости от формы заболевания (артралгическая, артритическая) в сроки от 7 дней до 3 месяцев. В ходе исследования не было выявлено отрицательного влияния фторхинолонов на годовую скорость роста детей при сроках наблюдения до 5 лет. Согласно результатам самого крупного ретроспективного когортного (7897 детей) обсервационного исследования, выполненного канадскими учеными, частота возникновения нежелательных лекарственных реакций со стороны суставов и сухожилий при применении фторхинолонов (офлоксацина, левофлоксацина, ципрофлоксацина) не выше, чем при назначении азитромицина [18]. Частота верифицированных случаев тендо- или артропатий у детей, получавших азитромицин, офлоксацин или ципрофлоксацин, составила 0,78%, 0,82% и 0,82%, соответственно. В 2003 году было проведено многоцентровое открытое исследование эффективности гатифлоксацина при лечении хронического и острого отита у 254 детей в возрасте от 6 месяцев до 7 лет. [19]. Дети получали гатифлоксацин в дозе 10 мг/кг/сутки через рот в виде суспензии в течении 10 дней. На фоне высокой клинико-микробиологической эффективности ФХ не было зафиксировано ни одного эпизода атраглии.