Причины.Проявления.Неотложная помощь при шоках:анафилактическом,инфекционно-токсическом,кардиогенном

проявления без труда позволяют  поставить диагноз анафилактического  шока. В

постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится

аллергологическому анамнезу, естественно, если его удается собрать. Как

правило, развитию анафилактического  шока в анамнезе предшествуют более  легкие

проявления аллергической реакции  на какой-то медикамент, пищевой продукт,

ужаление насекомым или симптомы холодовой аллергии. При развитии молниеносных

форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с

аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно.

Дифференцировать анафилактический шок необходимо от острой сердечно-

сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, эпилепсии (при судорожном

синдроме с потерей сознания, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием),

внематочной беременности (коллаптоидное состояние в сочетании с резкими

болями в низу живота и кровянистыми выделениями из влагалища), солнечных и

тепловых ударов, синокаротидных обмороков  и др.

                            5.Лечение.                           

Исход анафилактического шока часто  определяется своевременной, энергичной и

адекватной терапией, которая направлена на выведение больного из состояния

асфиксии, нормализацию гемодинамического  равновесия, снятие аллергической

контрактуры гладкомышечных органов, уменьшение сосудистой проницаемости  и

предотвращение дальнейших аллергических осложнений. Медицинская помощь

больному, находящемуся в состоянии  анафилактического шока, должна

производиться четко, быстро, в правильной последовательности.

Прежде всего необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в

организм (прекратить введение лекарственного препарата, осторожно удалить

жало с ядовитым мешочком, если ужалила пчела). Выше места инъекции (ужаления)

положить жгут, если позволяет локализация. Место введения лекарства

(ужаления) обколоть 0,1% раствором адреналина в количестве 0,2—0,3 мл и

приложить к нему лед для предотвращения дальнейшего всасывания аллергена. В

другой участок ввести еще 0,3— 0,5 мл раствора адреналина.

Не теряя времени, уложить больного в такое положение, которое предотвратит

западение языка и аспирацию  рвотными массами. Обеспечить поступление  к

больному свежего воздуха, дать кислород.

Наиболее эффективными средствами для купирования анафилактического шока

являются адреналин, норадреналин и их производные (мезатон). Их вводят

подкожно, внутримышечно, внутривенно. Не рекомендуется введение в одно место

1 мл и более адреналина, так  как, обладая большим сосудосуживающим

действием, он тормозит и собственное  всасывание; лучше вводить его  дробно по

0,3—0,5 мл в разные участки  тела каждые 10-15 мин. до выведения  больного из

коллаптоидного состояния. Дополнительно как средство борьбы с сосудистым

коллапсом рекомендуется ввести 2 мл кордиамина или 2 мл 10% pa створа

кофеина. Если состояние больного не улучшается, внутривенно струйно, очень

медленно ввести 0,5—1 мл 0,1% раствора адреналина в 10—20 мл 40% раствора

глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия (или 1 мл 0,2% раствора

норадреналина; 0,1—0,3 мл 1% раствора мезатона). Общая доза адреналина

недолжна превышать 2 мл. Введение адреналина малыми дробными дозами более

эффективно, чем разовое введение большой дозы, так как при низких дозах

препарата на первый план выступает  эффект (b-стимуляции, в больших —

a-стимуляции. Если вышеперечисленными мероприятиями не удается

добиться нормализации АД, необходимо наладить капельницу: в 300 мл 5%

раствора глюкозы добавляют 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина или 1% раствора

мезатона, 125— 250 мг любого из глюкокортикоидных препаратов,

предпочтительно гидрокортизон-гемисукцинат, можно 90—120 мг пред-низолона, 8

мг дексазона или 8—16 мг дексаметазона. При отеке легких дозы

глюкокортикоидных препаратов следует  увеличить. Диуретики при отеке  легких,

развившемся на фоне коллаптоидного состояния, противопоказаны, так как при

имеющейся потере плазмы в сосудистом русле они дополнительно увеличат ее, что

приведет к усилению гипотонии. Диуретики при отеке легких можно  применять

только после нормализации АД. Для  коррекции сердечной недостаточности  в

капельницу вводят сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина или 0,06%

раствор коргликона — 1 мл. Вводить со скоростью 40—50 капель в минуту.

Антигистаминные препараты лучше  вводить после восстановления показателей

гемодинамики, так как они сами могут оказывать гипотензивное  действие,

особенно пипольфен (дипразин). Их вводят в основном для снятия или

предотвращения кожных проявлений. Они не оказывают немедленного действия и не

являются средством спасения жизни. Их можно вводить внутримышечно  или

внутривенно: 1% раствор димедрола, раствор тавегила или 2% раствор

супрастина (следует учесть, что  супрастин нельзя вводить при  аллергии к

эуфиллину).

Кортикостероидные препараты рекомендуется  применять в любых затянувшихся

случаях анафилактического шока, а так как предугадать с самого начала тяжесть

и длительность реакции невозможно, то следует проводить введение

глюкокортикоидных препаратов в любом периоде. В остром периоде 30— 60 мг

преднизолона или 125 мг гидрокортизона вводят подкожно, в тяжелых случаях

внутривенно струйно с 10 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора

хлорида натрия или в капельнице. Эти дозы можно повторять каждые 4 ч до

купирования острой реакции. В дальнейшем для предотвращения аллергических

реакций по иммунокомплексному или замедленному типу и предупреждения

аллергических осложнений рекомендуется применять кортикостероидные препараты

внутрь на протяжении 4—6 сут. с постепенным снижением дозы по 1/4— 1/2

таблетки в сутки. Длительность лечения и дозы препарата зависят от состояния

больного.

Для купирования явлений бронхоспазма дополнительно к адреналину рекомендуется

внутривенно ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического

раствора хлорида натрия (или 40% раствора глюкозы). При появлении

стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии

(адреналин, преднизолон, антигистаминные препараты) необходимо по жизненным

показаниям произвести трахеостомию. При судорожном синдроме с сильным

возбуждением рекомендуется ввести внутривенно 1—2 мл дроперидола (2,5—5 мг).

При анафилактическом шоке, вызванном пенициллином, рекомендуется ввести

однократно внутри мышечно 1 000 000 ЕД. пенициллиназы в 2 мл изотонического

раствора хлорида натрия. При  анафилактическом шоке от бициллина пенициллиназу

вводят в течение 3 сут. по 1 000 000 ЕД. При отеке легких нужно ввести

внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 10 мл 40% раствора глюкозы и

10 мл 2,4% раствора эуфиллина, большие  дозы глюкокортикоидных препаратов.

Больному придать полусидячее положение, ноги опустить. Можно поочередно

накладывать на конечности жгуты (но не более 3 одновременно). При выраженном

отечном синдроме (отек легких, мозга) с успехом применялась инфузию

жидкостей с высоким осмотическим давлением (нативную плазму).

В последнее время за рубежом  широко применяется лечение больных  в состоянии

анафилактического шока с выраженными  гемодинамическими расстройствами

введением больших количеств жидкости и плазмозаменителей (Либерман Ф.,

Кроуфорд Л., 1986; Fisher М.,1986, и др.). Предлагается ввести сначала

изотонический раствор хлорида  натрия в количестве до 1000 мл. Если не

последует ответной реакции организма  на это введение, целесообразно в

дальнейшем использовать плазмозаменители. Рекомендуется человеческая нативная

плазма или ре-ополиглюкин, реоглюман, желатиноль. Количество вводимых

жидкостей и плазмозаменителей определяется величиной АД. Однако этот метод

лечения анафилактического шока (гипотензивный, отечного синдрома) необходимо

иметь в резерве, так как порой  именно он является методом выбора после

применения всего противошокового комплекса.

Больного, находящегося в состоянии  анафилактического шока с выраженными

гемодинамическими расстройствами, необходимо тепло укрыть, обложить грелками

и постоянно давать ему кислород. Все больные в состоянии анафилактического

шока подлежат госпитализации на срок не менее 1 нед.

Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременной, интенсивной и

адекватной терапии, а также  от степени сенсибилизации организма. Купирование

острой реакции не означает еще  благополучного завершения патологического

процесса. Поздние аллергические реакции, которые наблюдаются у 2—5% больных,

перенесших анафилактический шок, а также аллергические осложнения с

поражением жизненно важных органов  и систем организма могут представлять в

дальнейшем значительную опасность для жизни. Считать исход благополучным

можно только спустя 5—7 сут. после острой реакции.

                          6.Профилактика                         

Профилактика во многом зависит  от тщательно собранного аллергологического

анамнеза. Во-первых, по наблюдениям, ни в одном случае не развивался

анафилактический шок, если больной  не контактировал ранее с данным аллергеном

(не получал данный лекарственный  препарат или близкий к нему  по химическому

строению, не был ранее ужален насекомыми и т. д.), так как для развития

аллергической реакции необходима предшествующая сенсибилизация. Во-вторых,

развитию анафилактического шока, как правило, предшествуют какие-либо легкие

или средней тяжести проявления аллергической реакции, возникавшие ранее при

контакте с данным аллергеном. Это может быть повышение температуры —

аллергическая лихорадка, кожный зуд или сыпь, ринорея, бронхоспазм, боли в

животе и т. д. В-третьих, при назначении лекарств больному с лекарственной

аллергией следует помнить о  перекрестных реакциях в пределах группы из

препаратов, имеющих общие детерминанты. Вообще не следует увлекаться

полипрагмазией без должных к тому оснований, назначением внутривенных

введений лекарственных препаратов, если можно ввести его внутримышечно  или

подкожно, особенно больным с аллергической конституцией. Такие больные в

обязательном порядке должны оставаться в медицинском учреждении не менее 30

мин. после введения лекарственного препарата. Такой же срок обязаны

выдерживать больные, получающие специфическую гипосенсибилизацию. В-

четвертых, больные, ранее перенесшие анафилактический шок, должны иметь при

себе карточку с указанием своего аллергена, а также анафилактический набор,

который следует употребить в случае надобности. Для оказания немедленной

медицинской помощи в каждом медицинском учреждении должен быть

противошоковый набор ("шоковая аптечка"): 2 резиновых жгута, стерильные

шприцы (по 2, 10, 20 мл), одноразовая система  для внутривенной инфузии, по

5—6 ампул препаратов —0,1% раствора  адреналина, 0,2% раствора норадреналина,

1% раствора мезатона, антигистаминные препараты, 5% раствор эфедрина,

растворы эуфиллина, 40% глюкозы, изотонический  раствор 0,9% хлорида натрия,

30 мг раствора преднизолона, 125 мг  раствора гидрокортизона-гемисукцината,

кордиамина, кофеина, коргликона, строфантина в ампулах, пенициллиназы в

ампулах, роторасширитель, языкодержатель, 100 мл этилового спирта, вата,

марлевые тампоны, скальпель, кислородная подушка. Медицинский персонал

должен быть проинструктирован  для оказания помощи при анафилактическом шоке.

 

Определение и  этиология кардиогенного шока

Кардиогенный шок —  патологическое состояние, остро развивающееся  при инфаркте миокарда как его  раннее осложнение, характеризующееся  дезорганизацией гемодинамики, нарушениями  ее нервной и гуморальной регуляции, тяжелыми расстройствами жизнедеятельности; проявляется нарушениями сознания, сердечнососудистой недостаточностью с картиной коллапса, распространенной периферической вазоконстрикцией с резкими расстройствами микроциркуляции в тканях, олигурией ; это клинический синдром гипотензии с явными признаками нарушения перфузии в присутствии острого инфаркта миокарда. Хотя синдром может развиться на фоне травмы миокарда, он практически всегда обусловлен коронарным атеросклерозом.

Патофизиология

Кардиогенный шок возникает  у 10—15 % больных, поступающих с острым инфарктом миокарда. У небольшого процента этих больных он является следствием "механических" осложнений инфаркта (дисфункция или разрыв папиллярной  мышцы, разрыв межжелудочковой перегородки или разрыв стенки желудочка при тампонаде сердца). Другие необычные причины кардиогенного шока включают инфаркт правого желудочка, миокардит и кардиомиопатии. В подавляющем большинстве случаев кардиогенный шок развивается в результате массивного некроза миокарда.

При аутопсии умерших от кардиогенного шока обнаруживается инфаркт, захватывающий 35—75 % левого желудочка. Принято считать, что для развития кардиогенного шока требуется поражение не менее 40 % левого желудочкового миокарда. Установлено также, что у всех больных, умерших от данного синдрома, имеет место вовлечение в патологический процесс верхушки сердца, а у 84 % — тяжелое заболевание левой передней нисходящей коронарной артерии. У подавляющего большинства больных с развившимся шоком отмечается предшествующий инфаркт, но у некоторых больных шок наблюдается при первом инфаркте.