Одесский национальный
медицинский университет
РЕФЕРАТ
Тема: Причины.Проявления.Неотложная
помощь при шоках:анафилактическом,инфекционно-токсическом,кардиогенном.
Выполнила интерн
Желомага И.К.
Одесса 2013г.
Инфекционно-токсический
шок . причины . проявления .неотложная
помощь.
Инфекционно-токсический
шок - это острая недостаточность кровообращения,
приводящая к тяжелым метаболическим
расстройствам и развитию полиорганной
патологии.
Заболевания, при которых развивается
инфекционно-токсический шок
- Инфекционно-токсический шок чаще всего развивается при инфекциях, которые сопровождаются бактериемией, например, при менингококцемии, брюшном тифе, лептоспирозе.
- В то же время он может возникнуть при тяжелом течении гриппа, геморрагических лихорадок, риккетсиозов.
- Причиной его могут быть некоторые простейшие, например, маляриные плазмодии и грибы.
Патогенез инфекционно-токсического
шока на уровне мелких сосудов
- В кровь поступает большое количество микробных токсинов (способствовать этому может разрушение бактериальных клеток при антибиотикотерапии)
- Это приводит к резкому выбросу цитокинов, адреналина и других биологически активных веществ.
- Под действием биологически активных веществ наступает спазм артериол и посткапиллярных венул.
- Это приводит к открытию артерио-венозных шунтов.
- Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет транспортную функцию, что приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу.
- Далее происходит выброс гистамина, одновременно снижается чувствительность сосудов к адреналину.
- В результате наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса.
- Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части в межклеточное пространство
- Часто инфекционно-токсическому шоку сопутствует ДВС синдром, наличие которого усугубляет нарушения микроциркуляции
- При этом в сосудах образуются микротромбы, развивается сладж-феномен (своеобразное склеивание эритроцитов), что приводит к нарушению реологических свойств крови и еще большему ее депонированию
- В фазу гипокоагуляции при ДВС синдроме появляется склонность к кровотечениям
Патогенез инфекционно-токсического
шока на уровне систем органов
- Из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу.
- Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, это, а также развившийся отек, приводят к развитию острой почечной недостаточности.
- Аналогичные процессы в легких приводят к развитию «шокового легкого», возникает острая дыхательная недостаточность.
Клинические проявления
инфекционно-токсического шока
Различают 4 фазы или степени инфекционно-токсического
шока.
- Ранняя фаза (1 степень)
- артериальная гипотензия может отсутствовать
- тахикардия, снижение пульсового давления
- шоковый индекс до 0,7 - 1,0
- признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль
- нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство
- со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч
- Фаза выраженного шока (2 степень)
- критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.)
- пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения
- шоковый индекс до 1,0 - 1,4
- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз
- дыхание частое
- заторможенность и апатия
- Фаза декомпенсированного шока (3 степень)
- дальнейшее падение АД
- дальнейшее увеличение частоты пульса
- шоковый индекс около 1,5
- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз
- появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха
- Поздняя стадия шока (4 степень)
- шоковый индекс более 1,5
- общая гипотермия
- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов
- усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома)
Особенности течения
инфекционно-токсического шока при
различных заболеваниях
- При менингите, геморрагических лихорадках преобладает геморрагический синдром.
- При гриппе шок чаще развивается при присоединении бактериальных осложнений.
- При лептоспирозе шок чаще развивается в период начала антибиотикотерапии, что приводит к разрушению микробных клеток и массивному выходу токсинов в кровь.
- У больных очаговой инфекцией, при использовании женщинами гигиенических тампонов возможно развитие инфекционно-токсического шока, обусловленного массивным выходом стафилококковых экзотоксинов в кровь, такой шок характеризуется появлением сыпи на коже, гиперемией слизистых оболочек, болей в горле.
Цели терапии
при инфекционно-токсическом шоке
- Восстановление микроциркуляции
- Детоксикация
- Нормализация гемостаза
- Коррекция метаболического ацидоза
- Коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности
Проводится
не последовательно, а параллельно!!!
Инфузионная терапия
при инфекционно-токсическом шоке
- Кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.
- Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.
- Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости - до 4 - 6 л для взрослых; для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.
- Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация).
- Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.
Введение
жидкости сопровождается введением
лазикса!!!
Фармакотерапия
инфекционно-токсического шока
Лекарственные препараты
вводят внутривенно, в резинку инфузионной
системы, параллельно с проведением инфузионной
терапии кристаллоидными растворами.
- Глюкокортикостероиды.
- Механизм действия - способствуют восстановлению кровообращения.
- Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин.
- Гепарин.
- Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
- Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).
- Ингибиторы фибринолиза (контрикал).
- Показания к применению - инфекционно-токсический шок 3 - 4 степени.
- Особенности применения - сочетать с введением гепарина.
- Дозы - для контрикала 20 тыс ЕД.
- Допамин.
- Цель применения - восстановление почечного кровотока.
- Дозы - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 - 20 кап/мин.
- Пентоксифиллин (трентал).
- Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.
- Сосудорасширяющие препараты - папаверин, дибазол.
- Сердечные гликозиды - при необходимости.
- Витаминотерапия (особенно аскорбиновая кислота).
Для лечения основного
заболевания возможно применение антибиотиков,
которые обладают бактериостатическим
действием.Антибиотики с бактерицидным
действием будет способствовать развитию
инфекционно-токсического шока.
Другие лечебные
мероприятия при инфекционно-токсическом
шоке
- Ингаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин.
- Придание больному положения с приподнятыми до 15о ногами.
- Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом (мочеотделение 0,5 - 1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).
- После стабилизации гемодинамики возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации.
После выведения
больного из состояния инфекционно-токсического
шока - продолжать интенсивную терапию при возможности
возникновения дыхательное, печеночной
и почечной недостаточности!!
Анафилактический
шок. причины. проявления. неотложная помощь.
1. Определение анафилактического
шока
Анафилактический шок вид аллергической
реакции немедленного типа, возникающей
при повторном введении в организм
аллергена. Анафилактический шок
характеризуется быстро развивающимися
преимущественно общими проявлениями:
снижением АД, температуры тела, свертываемости
крови, расстройством ЦНС,
повышением проницаемости сосудов
и спазмом гладкомышечных органов.
Термин "анафилаксия" (греч. ana—обратный
и phylaxis—защита) был введен
P.Portier и C.Richet в 1902 г. для обозначения необычной,
иногда смертельной
реакции у собак на повторное
введение им экстракта из щупалец
актиний.
Аналогичную анафилактическую реакцию
на повторное введение лошадиной
сыворотки у морских свинок описал
в 1905 г. русский патолог Г.П. Сахаров.
Вначале анафилаксия считалась
экспериментальным феноменом. Затем
аналогичные
реакции были обнаружены у людей. Их
стали обозначать как анафилактический
шок. Частота анафилактического
шока у людей за последние 30—40 лет
увеличилась, что является отражением
общей тенденции увеличения
заболеваемости аллергическими болезнями.
2.Этиология и патогенез.
Анафилактический шок может
развиться при введении в организм лекарственных
и
профилактических препаратов, применении
методов специфической диагностики и
гипосенсибилизации как проявление инсектной
аллергии и очень редко — при
пищевой аллергии.
Почти любой лекарственный или
профилактический препарат может
сенсибилизировать организм и вызвать
шоковую реакцию. Одни препараты
вызывают эту реакцию чаще, другие
реже, что зависит от свойств препарата,