Предрак и рак шейки матки

Лечение предраковых процессов. Для лечения предрако- 
вых заболеваний шейки матки используют криодеструк- 
цию, СО_глазерную вапоризацию, элекгроконизацию, ам- 
путацию шейки матки.

Электроконизация (конусовидная элсктроэксцизия) — 
конусовидное иссечение патологически измененных тканей 
шейки матки — осуществляется с помощью специального 
электрода (конизатора), соединенного с электрохирурги- 
ческим аппаратом. К достоинствам электроэксцизии отно- 
сят радикальное удаление патологически измененных тка-

ней шейки матки, возможность летального гистологическо- 
го исследования удаленного препарата, низкий процент 
осложнений.

 

Рак шейки матки. Классификация рака шейки матки по 
стадиям.

О стадия — прсинвазивный (внугриэпителиальный) рак.

1а стадия — опухоль  ограничена шейкой матки, инвазия 
в строму не более 3 мм, диаметр опухоли — не более 
10 мм — микрокарцинома

16 стадия — опухоль  ограничена шейкой матки с  инва- 
зией более 3 мм

На стадия — рак инфильтрирует  влагалище, не перехо- 
дя на нижнюю его треть (влагалищный вариант), или рас- 
пространяется на тело матки (маточный вариант)

Нб стадия — рак инфильтрирует параметрий на одной 
или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (парамет- 
ральный вариант)

Ша стадия — рак инфильтрирует  нижнюю треть влага- 
лища или имеются метастазы в придатках матки; регионар- 
ные метастазы отсутствуют

Шб стадия — рак инфильтрирует парамстрий на одной 
или обеих сторонах до стенки таза или имеются регионар- 
ные метастазы в лимфатических узлах таза, или определя- 
ются гидронефроз и нефункционирующая почка, обуслов- 
ленная стенозом мочеточника

ГУа стадия — рак прорастает мочевой пузырь или пря- 
мую кишку

ГУб стадия — определяются отдаленные метастазы за 
пределами таза

Преинвазивный рак шейки матки (внугриэиителиальная 
карцинома, рак ш $ки). Преинвазивная стадия рака харак- 
теризуется злокачественной трансформацией эпителия при 
отсутствии способности к мстастазированию и инфильтра- 
тивному росту.

Преимущественной локализацией преинвазивного рака 
является граница между многослойным плоским и цилин- 
дрическим эпителием (у женщин молодого возраста — об- 
ласть наружного зева, пре- и постменопаузального перио- 
дов — шеечный канал). В зависимости от особенностей

строения клеток выделяют две формы  рака т $Ни — диф- 
ференцированную и недифференцированную. При диффе- 
ренцированной форме рака клетки обладают способностью 
к созреванию, для недифференцированной формы харак- 
терно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слои- 
стости.

Клиническая картина преинвазивного рака не имеет про- 
гностических признаков. В ряде случаев отмечаются боли 
в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из 
половых путей.

Диагностика. Основными методами диагностики преин- 
вазивного рака являются кольпоскопия, цитологическое и 
гистологическое исследования.

Кольпоскопия. Для преинвазивного рака характерны из- 
менения, соответствующие атипическому эпителию: лей- 
коплакия, основа лейкоплакии, атипическая зона превра- 
щения, атипические сосуды.

Цитологическое исследование. При раке т $ки выявляют- 
ся признаки выраженной дисплазии и лимфоидной ин- 
фильтрации с атипичными плоскоэпителиальными клетка- 
ми.

Гистологическое исследование позволяет обнаружить ати- 
пический эпителий без нарушения целостности базальной 
мембраны и, тем самым, установить окончательный диаг- 
ноз.

Лечение преинвазивного рака шейки матки. Методом вы- 
бора в лечении больных прсинвазивным раком шейки мат- 
ки является конусовидная электроэксцизия. Показаниями 
к радикальному хирургическому вмешательству — экстир- 
пации матки — являются:

1) возраст старше 50 лет;

2) преимущественная локализация  опухоли в шеечном 
канале;

3) распространенный анапластический вариант с врас- 
танием в железы;

4) отсутствие в препарате,  удаленном во время предше- 
ствующей конизации, участков, свободных от опухолевых 
клеток;

5) невозможность проведения  широкой эксцизии;

6) сочетание преинвазивного рака с другими заболева- 
ниями половых органов, требующими хирургического вме- 
шательства;

7) рецидив опухоли.

При наличии противопоказаний к хирургическому лече- 
нию проводят внутри полостное облучение.

Микроинвазивный рак шейки матки. Микрокарционо- 
ма — относительно компенсированная и малоагрессивная 
форма опухоли, которая занимает промежуточное положе- 
ние между внутриэпителиальным и инвазивным раком. 
Микрокарцинома так же, как и рак т зИи, является прекли- 
нической формой злокачественного процесса и поэтому не 
имеет специфических клинических признаков.

Диагностика. Кольпоскопия. Наблюдаются изменения 
влагалищной части шейки матки по типу атипического эпи- 
телия.

Цитологическое исследование. При микрокарциномс ди- 
агностируются признаки выраженной дисплазии и атипии 
клеточного фона.

Гистологическое исследование. Изучение микропрепара- 
тов обнаруживает нарушение целостности базальной мем- 
браны, внедрение в подлежащие слои отдельных опухоле- 
вых клеток и их групп; инвазия злокачественных элементов 
не превышает 3 мм.

Лечение микроинвазивного рака. Методом выбора в лече- 
нии микрокарциномы является экстрафасциальная экстир- 
пация матки, при наличии противопоказаний к оператив- 
ному вмешательству — внутри полостная ^-терапия. 
Широкая конизация для лечения преинвазивного рака при- 
меняется по совокупности показаний:

1) возраст моложе 40 лет;

2) ранняя стромальная инвазия (до 1 мм);

3) отсутствие опухолевых  клеток в дистальных участках 
биоптата;

4) высокодифференцированная  форма рака, ограничен- 
ная эктоцервиксом;

5) возможность динамического,  клинического, цитоло- 
гического и кольпоскопического контроля.

Инвазивный рак шейки матки. Клиника. Основные сим- 
птомы инвазивного рака — боли, кровотечение, бели. Боли

локализуются в области крестца, поясницы, прямой киш- 
ки и нижних отделах живота. При распространенном раке 
шейки матки с поражением параметральной клетчатки та- 
зовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в 
бедро.

Кровотечение из половых  путей возникает в результате 
повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли 
(во время полового акта, дефекации, подъема тяжести, вла- 
галищного исследования).

Бели имеют серозный или  кровянистый характер, неред- 
ко с неприятным запахом; появление белей обусловлено 
вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли.

При переходе рака на мочевой  пузырь наблюдаются ча- 
стые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мо- 
четочника приводит к образованию гцдро- и пионефроза, 
а в дальнейшем и уремии. При поражении опухолью пря- 
мой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и 
кровь, формируются влагалищно-прямокишечные свищи.

Диагностика. Осмотр шейки  матки в зеркалах. Обследо- 
вание больных начинают с осмотра шейки матки в зерка- 
лах. Для предотвращения травмирования органа, поражен- 
ного опухолью, шейку матки обнажают с помощью 
ложкообразного зеркала и подъемника.

При экзофитной форме раковой опухоли обнаруживают- 
ся бугристые образования красноватого цвета, с участками 
некроза, имеющими серый цвет.

Для эндофитной формы характерно увеличение и уплот- 
нение шейки матки, изъязвление в области наружного зева.

Кольпоскопия. При экзофитной форме рака визуализиру- 
ются образования желто-красного цвета с четко контури- 
руемыми периферическими сосудами, имеющими штопо- 
рообразную форму. При эндофитной форме опухоль 
определяется в виде кратера с неровными краями и боро- 
давчатым дном, покрытым некротическими массами.

Проба Шиллера не является специфичной для диагнос- 
тики рака шейки матки, так как позволяет лишь дифферен- 
цировать нормальные и патологически измененные участ- 
ки влагалищной части шейки матки.

Кольпомикроскопия способствует установлению поли- 
морфности клеток и их ядер с беспорядочным расположе- 
нием клеточных элементов.

Цитологическое исследование обнаруживает большое ко- 
личество атипических клеток.

Гистологическое исследование биоптата шейки матки име- 
ет решающее значение в диагностике злокачественного 
процесса. Точность патоморфологического исследования 
зависит от способа получения материала для изучения. 
Поэтому биопсия должна проводиться целенаправленно 
под контролем кольпоскопии.

Метастазы рака шейки  матки и их диагностика. Метаста- 
зирование рака шейки матки осуществляется преимуще- 
ственно по лимфатической системе, в конечной стадии за- 
болевания лимфатический путь распространения раковой 
опухоли может сочетаться с гематогенным. Для выявления 
метастазов рака шейки матки применяются хромолимфо- 
графия, экскреторная урография, ректоскопия, компьютер- 
ная томография и ЯМР-спектроскопия.

Лечение инвазивного рака. 16 стадия — комбинированное 
лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполо- 
стное облучение с последующей расширенной экстирпаци- 
ей матки с придатками или расширенная экстирпация мат- 
ки с последующей дистанционной е-терапией. При 
наличии противопоказаний к хирургическому вмешатель- 
ству — сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внут- 
ри полостное облучение).

II стадия — в большинстве  случаев применяется соче- 
танный лучевой метод; хирургическое лечение показано тем 
больным, у которых лучевая терапия не может быть прове- 
дена в полном объеме, а степень местного распространения 
опухоли позволяет произвести радикальное оперативное 
вмешательство.

III стадия — лучевая  терапия в сочетании с общеукреп- 
ляющим и дезинтоксикационным лечением.

IV стация — симптоматическое  лечение.

Прогноз при раке шейки  матки индивидуальный и зави- 
сит от морфологического строения опухоли и стадии рас- 
пространения злокачественного процесса. При выполне- 
нии соответствующих лечебных мероприятий пятилетнее

выживание больных микрокарциномой составляет 80—90%, 
I стадией рака шейки матки — 75—80%, II стадией — 60%, 
III стадией — 35—40%.

Лечение больных раком  шейки матки, сочетающимся с 
беременностью. При выборе тактики лечения беременных 
больных раком шейки матки принимается во внимание, что 
беременность стимулирует рост клеток злокачественного 
роста.

Обнаружение преинвазивного рака в I триместре бере- 
менности является показанием к ее прерыванию с обяза- 
тельным выскабливанием шеечного канала и последующей 
конизацией шейки матки; во II и III триместрах возможно 
сохранение беременности до срока родов с динамическим 
кольпоскопическим и цитологическим контролем.

При 16 и II стадиях рака в I и II триместрах проводится 
расширенная экстирпация матки с придатками с последу- 
ющей лучевой терапией; в III триместре беременности ле- 
чению рака шейки матки предшествует кесарево сечение.

Больным III стадией рака в I и II триместрах проводит- 
ся прерывание беременности или ампутация тела матки с 
последующей лучевой терапией; в III триместре беремен- 
ности — кссарсво сечение, ампутация тела матки, сочетан- 
ная лучевая терапия.

Профилактика рака шейки  матки заключается в усовер- 
шенствовании программ скрининга, ранней диагностике и 
своевременном лечении патологических процессов шейки 
матки.