Предрак и рак шейки матки

В различные годы становления  кольпоскопии были 
предложены многочисленные классификации вариантов 
кольпоскопической картины. Несмотря на определенные 
различия этих классификаций, их основу составляют фак- 
тически одни и те же термины, обозначающие вполне кон- 
кретные состояния эпителия, покрывающего влагалищную 
часть шейки матки.

Оригинальный сквамозный эпителий (нормальная слизис- 
тая) розового цвета с гладкой блестящей поверхностью. 
Подэпителиальные сосуды при десятикратном увеличении 
не определяются. После обработки 3% раствором уксусной 
кислоты неизмененный эпителий приобретает бледную 
окраску, при нанесении раствора Люголя (проба Шиллера) 
поверхность влагалищной части шейки матки равномерно 
окрашивается в темно-коричневый цвет. Граница между 
многослойным плоским и однослойным цилиндрическим 
эпителием представлена в виде ровной отчетливой линии,

расположение которой варьирует  в зависимости от функ- 
ционального состояния репродуктивной системы: в детород- 
ном периоде — в области наружного зева, в период полового 
созревания — кнаружи от наружного зева, в пре- и постмено- 
паузе — в проекции нижней трети шеечного канала.

Эктопия (цилиндрический эпителий) определяется в виде 
гроздевидного скопления ярко-красных шаровидных или 
продолговатых сосочков; ярко-красный цвет эктопии обус- 
ловлен просвечиванием многочисленных сосудов через 
тонкий цилиндрический эпителий. При нанесении на по- 
верхность эктопии 3% уксусной кислоты сосочки бледне- 
ют, приобретают стекловидный вид и напоминают гроздь 
винограда.

Зона трансформации. Кольпоскопически различают не- 
законченную и законченную зону превращения. Незакон- 
ченная зона трансформации характеризуется наличием 
языкообразных участков и/или отдельных островков незре- 
лого плоского эпителия с гладкой поверхностью, а также 
устьев выводных протоков желез (открытых желез) в виде 
темных точек и фрагментов эктопии, окружающих наруж- 
ный зев. При проведении пробы Шиллера незрелый мало- 
дифференцированный плоский эпителий не окрашивается 
в коричневый цвет.

При законченной зоне превращения  поверхность влага- 
лищной части шейки матки полностью покрыта много- 
слойным плоским эпителием, на котором выявляются от- 
крытые железы и ретенционные кисты в виде пузырьков с 
желтоватым оттенком. Сосуды завершенной зоны превра- 
щения сокращаются под действием уксусной кислоты.

Истинная эрозия представлена участками эктоцервикса, 
лишенными какого-либо эпителиального покрова; при 
кольпоскопическом исследовании дно истинной эрозии 
имеет гомогенный красный цвет.

Полипы. Кольпоскопическая картина эпителиального 
покрова полипов отличается сочетанием изменений, харак- 
терных для эктопии и различных стадий зоны превраще- 
ния. Состояние эпителиального покрова полипов оценива- 
ется после предварительной обработки его поверхности 3% 
раствором уксусной кислоты: для цилиндрического эпите- 
лия характерна сосочковая структура, при перекрытии же-

лезистых разрастаний полипа плоским эпителием (эпидер- 
мизирующий полип) — поверхность его гладкая, иногда с 
наличием открытых желез. Раствором Люголя слизистые и 
эпидермизирующие полипы шейки матки не окрашивают, 
учитывая, что эпидермизация полипов происходит за счет 
незрелого метаплазированного эпителия.

Лейкоплакия. Кольпоскопия позволяет детально изучить 
структуру и размеры белесоватых бляшек (участков орого- 
вения), обнаруживаемых невооруженным глазом: поверх- 
ность роговых наложений шероховатая, складчатая или 
чешуйчатая, контуры их четкие; под воздействием 3% раст- 
вора уксусной кислоты структура лейкоплакии не изменя- 
ется, при проведении пробы Шиллера — образуются иод- 
негативные участки.

Пунктация (основа лейкоплакии). Простая основа лей- 
коплакии определяется в виде темно-красных, мелких мо- 
номорфных точек, расположенных на фоне отграниченных 
белесоватых или светло-желтых участков, которые не воз- 
вышаются над уровнем покровного эпителия влагалищной 
части шейки матки (свидетельство отсутствия выраженных 
процессов пролиферации). Папиллярная основа лейкопла- 
кии возвышается над поверхностью шейки матки и имеет 
сосочковую структуру — на фоне белесоватого пролифери- 
рующего эпителия идентифицируются полиморфные тем- 
но-красные точки. Простая и папиллярная основы лейко- 
плакии иод-негативны.

Мозаика (поля) представлена белесыми или желтоваты- 
ми участками неправильной многоугольной формы, разде- 
ленными тонкими красными границами (нитями капилля- 
ров). Мозаика иод-негативна.

Эритроплакия имеет вид пятен неправильной формы, 
красного цвета различных оттенков (от бледно-розового до 
насыщенного красного), покрытых истонченным эпители- 
ем. Эритроплакия иод-негативна.

Папиллома. Кольпоскопия позволяет установить, что 
папилломатозные разрастания состоят из отдельных сосоч- 
ков, в которых определяются сосудистые петли, атипичные 
в сравнении с нормальным сосудистым рисунком. Сосуды, 
расположенные в сосочках, распределены равномерно, по 
форме напоминают почки; хаотичность расположения со-

судов, характерная для рака, отсутствует. При обработке 
папилломы 3% раствором уксусной кислоты сосуды сокра- 
щаются, слизистая бледнеет; раствором Люголя папиллома 
не окрашивается.

Под термином *атипические  сосуды» понимают хаотич- 
но расположенные сосуды, имеющие причудливую форму, 
нсанастомозирующие друг с другом; после обработки 3% 
раствором уксусной кислоты атипические сосуды не спаз- 
мируются, а, напротив, становятся более отчерченными.

Атипическая зона трансформации  предполагает наличие 
типичной зоны трансформации в сочетании с лейкоплаки- 
ей, мозаикой, пунктацисй, атипическими сосудами.

Кольпомикроскопия является прижизненным гистологи- 
ческим исследованием шейки матки. Кольпомикроскопия 
имеет преимущество перед кольпоскопией, так как резуль- 
таты этого метода сопоставимы с гистологическим иссле- 
дованием. В сравнении с цитологическим исследованием 
кольпомикроскопия выгодно отличается тем, что позволя- 
ет изучить морфологическое строение не отдельных оттор- 
гнувших клеток или их комплексов, а структуры ткани без 
нарушения целостности клеток. Однако из-за относитель- 
ной сложности методики проведения исследования, коль- 
помикроскопия в повседневной практике широко не при- 
меняется.

Цитологическое  исследование. В норме в цитологических 
препаратах мазков из различных отделов шейки матки оп- 
ределяются неизмененные клетки многослойного плоско- 
го эпителия, а также призматические клетки, выстилающие 
шеечный канал. При фоновых процессах в мазках обнару- 
живаются в значительном количестве клетки цилиндричес- 
кого эпителия. Для легкой формы дисплазии характерно 
преобладание клеток промежуточного слоя плоского эпи- 
телия с признаками дискариоза в виде гипертрофии ядер и 
незначительного нарушения ядерно-цитоплазматического 
соотношения; при умеренной степени дисплазии превали- 
руют клетки парабазального слоя с признаками атипии 
ядер; тяжелая форма дисплазии отличается появлением в 
мазках повышенного количества клеток типа базальных и 
парабазальных с выраженными признаками дискариоза,

нарушением ядерно-цитоплазматического  соотношения, 
увеличением числа митозов.

Точность цитологической диагностики диспластических 
изменений не превышает 30%, фоновых процессов — 50%. 
Поэтому лечение больных с патологическими состояния- 
ми шейки матки проводится только в соответствии с резуль- 
татами гистологического исследования биопсийного мате- 
риала.

Лечение фоновых  процессов. В лечении фоновых процес- 
сов шейки матки выделяют два метода — медикаментозный 
и немедикаментозный.

Медикаментозный метод основан на общем или локаль- 
ном воздействии лекарственных средств на патологически 
измененный покровной эпителий шейки матки. Медика- 
ментозная терапия осуществляется в виде локальных апп- 
ликаций лекарственных препаратов.

Солковагин («8о1со», Швейцария) — прозрачная жид- 
кость, смесь органических и неорганических кислот, 
обладает избирательным коагулирующим действием на 
цилиндрический эпителий. Препарат наносится на патоло- 
гический очаг специальной палочкой с ватным тампоном, 
что позволяет обрабатывать только область поражения, не 
травмируя здоровые ткани. Лечение солковагином безбо- 
лезненное, не вызывает побочных реакций, рубцовых изме- 
нений шейки матки и обеспечивает полное разрушение 
патологического очага за счет достаточной глубины про- 
никновения препарата.

Немедикаментозное лечение фоновых процессов включа- 
ет высоко- и низкоинтенсивное лазерное воздействие, 
криодеструкцию, хирургическое вмешательство.

Низкоинтенсивная лазеротерапия (инфракрасное или ге- 
лий-неоновое излучение). Механизм биологического дей- 
ствия низкоинтенсивного лазерного излучения основан на 
взаимодействии электрического поля, создаваемого лазер- 
ным лучом, с собственными электромагнитными полями 
клеток и тканей организма. Излучение инфракрасного ла- 
зера стимулирует активность важнейших биоэнергетичес- 
ких энзимов — дегидрогеназу и цитохромоксидазу, катапа- 
зы, а также другие ферменты клеточного метаболизма. 
Низкоинтснсивный лазер ускоряет регенеративные процес-

сы эпителиальных тканей, стимулирует кровообращение и 
кроветворение, а также обладает противовоспалительным, 
анальгезирующим и бактерицидным эффектом. Методика 
низкоинтенсивной лазеротерапии заключается в облучении 
пораженной области шейки матки в течение 3—5 мин (10— 
15 процедур).

Медикаментозную и/или низкоинтенсивную лазерную 
терапию проводят не более 3 недель; при отсутствии поло- 
жительного эффекта показано применение деструктивных 
методов лечения.

Высокоинтенсивное лазерное воздействие. Для лечения 
заболеваний шейки матки используется углекислотное 
(С0₂) излучение. Механизм действия С0₂ лазера основан на 
достаточно сильном поглощении когерентного излучения 
биологическими тканями, в результате которого происхо- 
дит быстрый нагрев и разрушение биоткани в зоне воздей- 
ствия лазерного луча. При этом в начальной стадии лазер- 
ного излучения наблюдается разложение биоткани с 
испарением жидкой и карбонизацией твердых фаз; в даль- 
нейшем при повышении температуры карбонизированный 
каркас биоткани выгорает.

С0₂-лазерная вапоризация эпителиального покрова 
шейки матки безболезненна, не вызывает струпообразова- 
ния и стеноза шеечного каната, некроз тканей при этом 
минимальный, а сроки выздоровления короче, чем при дру- 
гих методах физической деструкции.

Криодеструкция. Низкотемпературное воздействие обла- 
дает широким спектром биологического эффекта — от 
криоконсервации до криодсструкции тканей. В биомеха- 
низме повреждения тканей низкотемператнурным воздей- 
ствием различают пять основных направлений:

1) образование внутри- и  внеклеточных кристаллов льда, 
сопровождающееся дегидратацией биомакромолекул и био- 
логических мембран;

2) повышение концентрации  электролитов и рН, вызы- 
вающее денатурацию липидно-протеиновых комплексов;

3) кристаллизация воды  в органоидах клетки — биомем- 
бранах, митохондриях, лизосомах;

4) механические повреждения  клеток растущими крис- 
таллами воды;

5) нарушения микроциркуляции в замороженной ткани 
с последующим развитием ее ишемии и некроза.

Криокоагуляция осуществляется контактным способом, 
в качестве охлаждающего агента используются жидкие 
газы — азот и его закись, фреон, углекислота, а также фи- 
зические факторы, потенцирующие криоэффект — элект- 
ромагнитное облучение, ультразвук, воздействие радиоак- 
тивными изотопами. Длительность криоаппликации 
определяется характером и распространенностью патологи- 
ческого процесса и составляет в среднем 3—4 мин.

К достоинствам криодсструкции следует отнести форми- 
рование ограниченной зоны некроза с незначительными 
повреждениями окружающих тканей, отсутствие склерози- 
рования соединительной ткани, безболезненность процеду- 
ры, к недостаткам — большие сроки регенерации плоско- 
го эпителия, длительная экссудация тканей, неполное их 
промораживание как в глубину, так и на поверхности, что 
не обеспечивает гибель всех патологически измененных 
клеток и, таким образом, повышает возможность рецидива 
заболеваний шейки матки, частота которого после криовоз- 
дсйствия достигает 42%.

Хирургическому  лечению подлежат посттравматические 
фоновые заболевания шейки матки — разрывы, эктропион, 
рубцовая деформация, шеечно-влагалищные свищи — для 
этих целей применяются различные типы реконструктив- 
но-пластических операций (клиновидная и конусовидная 
ампутация, пластика шейки матки, ушивание шеечно-вла- 
галищных свищей).

При врожденной, или физиологической, эктопии осу- 
ществляется только динамическое наблюдение.