Предрак и рак шейки матки

ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ, ПРЕДРАК И РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Эпидемиология. Степень риска заболевания раком шейки матки варьирует в широких пределах и находится в прямой зависимости от возраста, географической зоны, социального статуса. В среднем частота возникновения рака шейки матки колеблется от 3,7 до 22,5%, неопухолевых процессов - от 10 до 16%.

Этиология и патогенез. Вопросы этиологии и патогенеза заболеваний влагалищной части шейки матки до настоящего времени недостаточно изучены. Однако доказано, что предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных (неопухолевых) нарушений многослойного плоского эпителия. Первым этапом патологического изменения плоского эпителия считается эктопия (фоновый процесс). Предполагается, что эктопия развивается двумя путями: 1) замещением дефекта (эрозии) плоского эпителия воспалительного или травматического происхождения однослойным цилиндрическим эпителием (второстепенный путь развития) и 2) превращением плоского эпителия в цилиндрический из резервных клеток (основной путь развития). Резервные клетки обладают бипотентным действием, т.е. могут способствовать формированию как многослойного плоского, так и цилиндрического эпителия. Процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий именуется метаплазией (непрямая плоскоклеточная метаплазия). Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, последняя является необходимым фактором для развития как нормального эпителия, так и злокачественной трансформации.

В процессе перекрытия цилиндрического  эпителия плоским нередко нарушается дифференцировка пролиферирующих  клеточных элементов, что приводит к формированию предрака (дисплазии).

Среди этиологических причин возникновения предрака и рака шейки матки в настоящее время выделяют следующие:

1)травматическое повреждение шейки  матки, возникшее после родов  или абортов; предрасполагающим  фактором в подобных случаях  являются нарушения трофики и  иннервации тканей;

2)хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся дегенеративными  изменениями;

3)гормональные нарушения: повышение  гонадотропной функции, сдвиги  в метаболизме эстрогенов с  преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостероидов;

4)раннее начало половой жизни;

5)инфекционные заболевания половых  органов, вызванные вирусом герпеса  типа 2 и вирусом папилломы человека;

6)трихомонадная инфекция: трихомонады являются переносчиком вируса герпеса;

7)хламидиоз;

8)наследственный фактор: риск возникновения  рака шейки матки у женщин  с отягощенным семейным анамнезом  в 1,6 раза выше, чем в общей  популяции.

Терминология  и классификация. В соответствии с клини- 
ко-морфологической классификацией, заболевания шейки 
матки подразделяются на фоновые процессы, предрак и рак 
шейки матки:

I. Фоновые процессы

Л. Гиперпластические процессы, связанные с гормональ- 
ными нарушениями

1. Эктопия (эндоцервикоз, железистая эрозия, певдо- 
эрозия):

а) простая, б) пролиферирующая в) эпидермизи- 
рующая

2. Полип:

а) простой, б) пролиферирующий в) эпидермизи- 
рующий

3. Папилломы

4. Лейкоплакия (простая)

5. Эндометриоз

Б. Воспалительные процессы

1. Истинная эрозия

2. Цервициты (острый и хронический)

В. Посттравматические процессы

1. Разрывы

2. Эктропион

3. Рубцовые изменения

4. Шеечно-влагалищные свищи

II. Предраковые состояния

А. Дисплазия различной  степени выраженности 
. Б. Лейкоплакия с атипией клеток

III. Рак шейки матки

А. Прсклинические формы

1. Рак ш $Ии (внутриэпителиальный, стадия 0)

2. Микрокарцинома (стадия I А)

Б. Клинические формы: стадии I В, II, III, IV

 

Фоновые процессы. Под термином «фоновые процессы* 
объединяют различные по этиологии и морфологической 
картине заболевания, на фоне которых могут развиться 
предрак и рак шейки матки. Для фоновых процессов харак- 
терна гиперплазия эпителиальных клеток, приводящая к 
образованию новых желез, возникновению полипов, эцдо- 
цервикозов, эндометриоза, папиллом и очагов лейкопла- 
кии.

Эктопия (син. псевдоэрозия, железистая эрозия, эндо- 
цервикоз) — участок влагалищной части шейки матки, по- 
крытый однослойным цилиндрическим эпителием.

Макроскопически эктопия имеет ярко-красный цвет, 
зернистую поверхность; форма и величина эктопии варьи- 
рует в зависимости от выраженности патологического про- 
цесса.

По этиологическим признакам  различают врожденную, 
дисгормональную, посттравматическую эктопию. Посттрав- 
матическая эктопия возникает после осложненных родов 
или абортов; врожденная, или физиологическая эктопия свя- 
зана с физиологическими особенностями локализации стыка 
(границы) между плоским и цилиндрическйм эпителием у 
новорожденных, девочек и молодых девушек — кнаружи от 
наружного зева. В более старшем возрасте эктопия являет- 
ся следствием гормональных нарушений.

По морфотипу эктопия подразделяется на простую, про- 
лиферирующую и эпидермизирующую. Простая форма эк- 
топии характеризуется отсутствием в клетках цилиндричес- 
кого эпителия признаков повышенного размножения; для 
пролиферирующих форм эндоцервикозов типично новооб- 
разование железистых структур, что свидетельствует о про- 
грессировании патологического процесса; эпидермизирую- 
щая (заживающая) эктопия отличается появлением в зоне 
расположения цилиндрического эпителия островков мно- 
гослойного плоского эпителия. Эпидермизация эктопии 
осуществляется двояким путем: 1) плоскоклеточной мета- 
плазией резервных клеток и 2) непосредственно подраста- 
нием с краев многослойного плоского эпителия. Регенера- 
ция плоского эпителия из резервных клеток происходит 
поэтапно: первоначально резервные клетки под влиянием 
кислой среды влагалища и гормональных колебаний пре- 
вращаются в незрелый плоский эпителий, который в даль- 
нейшем преобразуется в функционально полноценный 
многослойный плоский эпителий. Как правило, замещение 
однослойного цилиндрического эпителия плоским много- 
слойным имеет доброкачественный характер. Однако при 
длительных процессах эпидермизации под воздействием 
неблагоприятных факторов могут формироваться атипичес- 
кие изменения метаплазированного плоского эпителия 
вплоть до развития рака шейки матки.

При эктопии цилиндрический эпителий, обладающий 
высокой регенеративной способностью, проникает в глубь 
шейки матки, где образует ветвящиеся ходы, называемые 
открытыми железами. Эти железы продуцируют слизь, ко- 
торая выделяется через открытые выводные протоки. В 
процессе эпидермизации многослойный плоский эпителий 
перекрывает устья выводных протоков, железа растягивает- 
ся сецернируемой ее клетками слизью и образуются ретен- 
ционные наботиевы кисты, оуи1ае ЫаЬо!Ы.

Полип. Термин «полип шейки матки» подразумевает оча- 
говую пролиферацию эндоцервикса, при которой древовид- 
ные выросты соединительной ткани, покрытые цилиндри- 
ческим эпителием, выступают в просвет шеечного канала 
или за его пределы.

Макроскопически полипы представлены в виде струк- 
тур небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), оваль- 
ной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свиса- 
ющих во влагалище на тонком основании. Как правило, 
полипы имеют темно-розовый оттенок, что обусловлено 
просвечиванием сосудов через покровной цилиндрический 
эпителий; консистенция полипов определяется содержани- 
ем фиброзной ткани — от мягкой до плотной.

По морфотипу полипы шейки матки подразделяются на 
простые, пролиферирующие, эпидермизирующие и соот- 
ветствуют подобным представлениям об эктопии. Эпидер- 
мизация полипов многослойным плоским эпителием осу- 
ществляется по принципу плоскоклеточной метаплазии, 
пусковым фактором которой считают высокую эстрогенную 
насыщенность. В зависимости от гистостроения (преобла- 
дания железистой или фиброзной ткани) полипы шейки 
матки классифицируются на железистые, железисто-фиб- 
розные, фиброзные. Полипы шейки матки могут быть мно- 
жественными, основание их представлено тонкой или ши- 
рокой соединительнотканной «ножкой*.

Папиллома относится к редкой форме фоновых заболе- 
ваний шейки матки, характеризуется очаговым разрастани- 
ем стромы и многослойного плоского эпителия с его оро- 
говением. В возникновении папиллом определенную роль 
играют вирусные инфекции и хламидиоз.

Макроскопически папиллома определяется в виде боро- 
давчатых разрастаний розового или белесоватого цвета, 
имеющих форму розеток.

Гистологическое строение папилломы  обусловлено осо- 
бенностями ее развития: папиллома формируется в резуль- 
тате быстрого очагового разрастания плоского эпителия; 
при этом поверхностные слои эпителия выступают над сли- 
зистой оболочкой в виде небольшой складки, в которую 
врастают соединительная ткань и сосуды, образуя основу 
«ножки* папилломы. В ряде наблюдений папилломы при- 
обретают тенденцию к погружному росту, что может при- 
вести к озлокачествлению фонового процесса.

Лейкоплакия — патологический процесс, основу которо- 
го составляют нарушения функции многослойного плоско-

го эпителия: отсутствие гликогенобразования и возникно- 
вение ороговения (гиперкератоза).

Макроскопически лейкоплакия идентифицируется в 
виде бляшек белесоватого цвета, различной формы и вели- 
чины, расположенных на фоне неизмененного эпителиаль- 
ного покрова.

Многослойный плоский  эпителий и кожа имеют общее 
онтогенетическое происхождение — эктодерму. Плоский 
эпителий, в отличие от кожных покровов человека, оста- 
навливается на более ранней ступени развития и не прояв- 
ляет способность к ороговению. Однако указанная способ- 
ность у плоского эпителия сохраняется и реализуется под 
влиянием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов, 
приводящих к нарушению трофики слизистой или гормо- 
нальному дисбалансу. Поэтому ороговение плоского эпите- 
лия рассматривается как следствие повышенной функци- 
ональной активности эпителиальных клеток, которая в 
условиях нормальной жизнедеятельности эпителия отсут- 
ствует.

Гистологическая картина  при лейкоплакии характеризу- 
ется: 1) пролиферацией клеток многослойного плоского 
эпителия, 2) неравномерным его утолщением (вследствие 
значительного увеличения количества промежуточных (ши- 
ловидных) клеток), 3) акантозом, 4) неполным или 5) пол- 
ным ороговением эпителия (паракератоз) и 6) лимфоцитар- 
ной инфильтрацией стромы.

К фоновым процессам относится  лейкоплакия без при- 
знаков атипизма эпителиальных клеток. Лейкоплакия и 
папиллома составляют особую форму заболеваний шейки 
матки — дискератозы.

Эктропион — выворот слизистой оболочки цервикально- 
го канала — является следствием нелеченной или плохо 
восстановленной родовой травмы шейки матки.

Предраковые заболевания шейки матки. Дисплазия — на- 
рушение созревания и дифференцировки клеток части пла- 
ста многослойного плоского эпителия, покрывающего шей- 
ку матки.

В зависимости от выраженности патологического про- 
цесса дисплазия подразделяется на легкую, умеренную и 
тяжелую.

При легкой форме дисплазии  отмечается пролиферация 
клеток наиболее глубоких слоев плоского эпителия — ба- 
зального и парабазального; клетки верхней части пласта 
являются зрелыми и дифференцированными и сохраняют 
нормальное строение и полярность расположения.

Умеренная форма дисплазии  характеризуется вовлечени- 
ем в патологический процесс нижней половины эпители- 
ального пласта; атипия клеток при легкой и умеренной 
формах дисплазии не наблюдается.

Особенностью тяжелой  формы дисплазии является со- 
хранение созревания и дифференцировки клеток только в 
поверхностном слое плоского эпителия, а также выражен- 
ная атипия его клеток (увеличение и гиперхромия ядер). 
Формирование дисплазий может осуществляться по двум 
направлениям: 1) в процессе плоскоклеточной метаплазии 
резервных клеток и 2) на фоне нарушения физиологичес- 
ких преобразований в многослойном плоском эпителии, 
протекающих под влиянием гипоталамо-гипофизарно-яич- 
никовой системы.

Макроскопически дисплазия может иметь вид эктопии, 
эктропиона, лейкоплакии.

Диагностика фоновых и  предраковых заболеваний шейки 
матки. Жалобы больных фоновыми и предраковыми про- 
цессами шейки матки (боли, бели, кровотечение из поло- 
вых путей) неспецифичны, так как при этих заболеваниях 
морфологические изменения опережают клиническую сим- 
птоматику. Комплексное обследование больных фоновыми 
и предраковыми процессами шейки матки включает бакте- 
риоскопическое и бактериологическое исследования отде- 
ляемого из влагалища, цервикального канала и уретры, 
кольпоскопию, цитологическое и гистологическое исследо- 
вания шейки матки.

 

Кольпоскопия. Расширенная кольпоскопия является обя- 
зательным методом комплексного обследования пациенток, 
поскольку многие патологические процессы шейки матки, 
в том числе начальные формы рака, протекают бессимптом- 
но. При кольпоскопии оценивают: а) цвет; б) состояние 
сосудистого рисунка; в) поверхность и уровень многослой- 
ного плоского эпителия; г) стык эпителиев; д) характер и

форму желез; с) реакцию на пробу  с раствором уксусной 
кислоты; ж) реакцию на пробу Шиллера.

Проба с уксусной кислотой (3% раствор) преследует сле- 
дующие цели:

— вызвать кратковременный  отек эпителия и, соответ- 
ственно, изменить цветовой оттенок слизистой;

— обеспечить спазм неизмененных сосудов;

— удалить слизь с поверхности  шейки матки.

На фоне бледной отечной  слизистой более четко иден- 
тифицируются границы плоского и цилиндрического эпи- 
телия, уровень цилиндрического эпителия, а также различ- 
ная патологическая трансформация многослойного 
плоского эпителия. Более того, на фоне отека слизистой не- 
измененные сосуды спазмируются, в то время как атипи- 
ческие сосуды, напротив, становятся более выраженными 
и отчетливыми.

Проба Шиллера — молекулы иода, взаимодействуя с гли- 
когеном (субстрат зрелого многослойного плоского эпите- 
лия), окрашивают неизмененную слизистую в темный цвет 
(иод-положительные зоны). Незрелый, ороговевший плос- 
кий эпителий, цилиндрический эпителий или не окраши- 
ваются абсолютно или приобретают слабый оттенок (иод- 
отрицательные зоны).