Автор работы: Пользователь скрыл имя, 13 Июля 2015 в 05:57, реферат
Повреждения таза относятся к группе тяжелых травм. Они могут сопровождаться тяжелым шоком, обусловленным раздражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых костей. Особенно опасны повреждения таза, сопровождающиеся ранением подвздошных и подчревных сосудов. Такие ранения быстро приводят пострадавших к гибели.
1. Вводная часть
2. Повреждения мягких тканей
3. Повреждения костей таза
4. Повреждения тазовых органов
5. Первая медицинская и доврачебная медицинская помощь
6. Первая врачебная помощь
7. Специализированная медицинская помощь
8. Квалифицированная медицинская помощь
Плохо наложенные повязки исправляют или заменяют новыми. Вводят анальгетики, а при наличии ран еще противостолбнячную сыворотку и анатоксин. Проводят противошоковую терапию по стандартной схеме.
Для профилактики и лечения шока при переломах костей таза и невозможности быстрой щадящей транспортировки производят внутритазовую блокаду по Школьникову – Селиванову.
Техника внутритпаэовой анестезии: в положении больного на спине на 1 см кнутри от передней ости подвздошной кости после анестезии кожи вводят иглу длиной 14 – 15 см. Движению иглы предпосылают 0,25% раствор новокаина. Иглу продвигают спереди назад. При этом срез иглы все время должен скользить по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 12 14 см конец иглы оказывается в подвздошной ямке. Сюда и вводят 250 – 300 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков. При двустороннем переломе внутритазовую анестезию проводят с обеих сторон.
При изолированных переломах крестца, копчика и разрывах симфиза более целесообразна местная анестезия с подведением анестетика непосредственно к месту повреждения.
При повреждениях уретры и переполненном мочевом пузыре производят пункцию мочевого пузыря в зоне притупления строго по средней линии на 0,6 – 1 см выше лонного сочленения. При отсутствии повреждения уретры (!) и переполненном мочевом пузыре возможна его ретроградная катетеризация мягким (!) катетером. При переломах костей таза импровизированная иммобилизация заменяется транспортной шиной, сформированной из табельных лестничных шин (рис. 121).
Для оказания квалифицированной помощи в первую очередь эвакуируют пострадавших с внутрибрюшинным, а затем с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря и прямой кишки.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
На этом этапе оказывается квалифицированная хирургическая помощь по жизненным показаниям. Именно этот принцип является основным при массовом поступлении пострадавших. При этом всех раненых с повреждением таза и тазовых органов делят на три группы:
1) пострадавшие с угрожающим кровотечением и повреждением органов живота;
2) пострадавшие с переломами костей таза без повреждения тазовых органов и угрожающего кровотечения;
3) пострадавшие с повреждением
мягких тканей. Объем помощи пострадавшим
второй – третьей группы
Необходимо напомнить, что в задачи квалифицированной медицинской помощи входит окончательное выведение больных из шока, в том числе и при повреждениях таза.
Основное внимание уделяют больным первой группы с повреждением мочевого пузыря, уретры, прямой кишки или угрожающим кровотечением.
Трудности остановки кровотечения у пострадавших с ранениями таза обычно возникают при повреждении ягодичной артерии. Если лигирование артерии на дне раны не удается, но артерия зияет, на нее можно наложить зажим на несколько дней. Кроме того, такое кровотечение может быть остановлено тугой тампонадой раны до тромбирования артерии. Так методы временной остановки кровотечения могут быть использованы для окончательной. Следует, однако, отметить, что указанные способы остановки кровотечения не являются абсолютно надежными. Кроме того, при тугой тампонаде раны ягодичной области создаются предпосылки для развития анаэробной инфекции. Поэтому, если позволяют условия и состояние пострадавшего, следует предпочесть перевязку подчревной артерии из внебрюшинного доступа Н. И. Пирогова.
Больных с различными вариантами повреждения мочевого пузыря, уретры и прямой кишки без продолжающегося кровотечения помещают в операционную после выведения из шока.
В условиях этапного лечения при повреждениях уретры и мочевого пузыря любой локализации накладывают надлобковый свищ. Внутрибрюшинные разрывы обязательно ушивают двухрядным швом. Небольшие внебрюшинные разрывы, особенно задней стенки и дна пузыря, не зашивают. Одна из высоко расположенных ран передней стенки может быть использована для наложения надлобкового свища. Если нет уверенности в отсутствии внутрибрюшинных повреждений, операцию начинают с нижнесрединной лапаротомии. Проводят ревизию брюшной полости. Нежизнеспособные края внутрибрюшинных ран мочевого пузыря и прямой кишки экономно иссекают. Раны зашивают наглухо двухили трехрядным швом. Брюшную полость тщательно осушают и зашивают наглухо с оставлением дренажей. Приступают к ревизии мочевого пузыря, его санации, ушиванию внебрюшинных ран и наложению надлобкового свища. Для этого пузырь вскрывают как можно выше по средней линии. В разрез вводят толстый дренаж и фиксируют кисетным швом, наложенным на стенку пузыря по краям разреза. Пузырь фиксируют несколькими швами к прямым мышцам живота, а дренаж подшивают к коже.
В околопузырное пространство вводят марлевые тампоны. При развившихся затеках и сопутствующих переломах костей и повреждениях тазобедренного сустава дренируют паравезикальную клетчатку из дополнительных разрезов.
Дренаж паравезикальной клетчатки осуществляют по Буяльскому – Мак-Уортеру через запирательное отверстие, Куприянову – через промежность, Шапиро – между задним проходом и копчиком или над пупартовой связкой по методу Старкова.
На этапе оказания квалифицированной помощи первичный шов при повреждениях уретры не накладывают. Кроме наложения надлобкового свища и дренажа затеков можно ввести в уретру катетер со стороны мочевого пузыря. Если при этом не удается провести его в дистальный отрезок уретры, то делают разрез промежности над местом повреждения. Здесь обнаруживают катетер, проведенный в проксимальном отделе уретры, и под визуальным контролем продвигают его в дистальную часть уретры. Катетер закрепляют. В дальнейшем в месте разрыва уретры над катетером образуется соединительнотканный рубец и восстанавливается ее проходимость.
После наложения цистостомы больным с повреждением мочевого пузыря и уретры необходимо наладить активный дренаж мочевого пузыря. При отсутствии отсосов пользуются дренажем по принципу сифона. Для этого конец дренажной трубки погружают в раствор антисептика емкости, расположенной ниже уровня мочевого пузыря. Транспортируют этих больных в положении на животе, обеспечивающем дренаж мочевого пузыря через цистостому.
Хирургическая тактика при проникающих повреждениях прямой кишки определяется характером и локализацией ранения.
Наложение противоестественного заднего прохода показано при:
1) обширных внебрюшных ранениях прямой кишки;
2) ненадежности первичного шва прямой кишки как при внутри-, так и внебрюшных повреждениях;
3) сочетании вне- и внутрибрюшных ранений; 4) сопутствующем повреждении мочевого пузыря, уретры или костей таза; 5) развитии свищей или гнойно-некротических изменений параректальной, паравезикальной клетчатки, в костях.
При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки рану ушивают наглухо трехрядным швом. В сомнительных случаях проводят экстраперитонизацию шва или прикрывают шов фрагментом сальника. Проводят ручное расширение сфинктера.
При обширных повреждениях прямой кишки и множественных ранениях ее методом выбора является операция отключения прямой кишки с подведением тампонов и дренажей и наложением противоестественного заднего прохода на вершину сигмовидной кишки.
Основной целью лечения внебрюшинных проникающих ранений прямой кишки является дренирование параректальной клетчатки. Как правило, не удается надежно защитить рану. Поэтому при внебрюшинном повреждении часто отказываются от наложения швов на рану кишки. При сочетанных повреждениях с переломом костей таза обработка костной раны должна проводиться особенно тщательно. Кроме свободно лежащих осколков, удаляют и мелкие подвижные осколки, связанные с надкостницей.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Специализированная медицинская помощь включает: 1) лечение открытых и закрытых переломов костей таза, включая профилактику и лечение осложнений; 2) предупреждение и лечение мочевых затеков, паравезикальных и параректальных флегмон; 3) реконструктивные вмешательства на прямой кишке и мочевыводящих путях; 4) закрытие надлобкового свища и противоестественного заднего прохода. Переломы костей таза лечат постельным режимом на щите. При переломах вертлужной впадины и повреждениях типа Мальгеня используют системы скелетного вытяжения, обеспечивающие репозицию и удержание фрагментов костей до их консолидации. При разрыве симфиза применяют сближающие тяги в гамаке или другие приемы устранения расхождения лобковых костей.
При развитии остеомиелита, затеков лечение проводится согласно принципам гнойной хирургии.
При профилактике мочевых затеков большое внимание уделяется активному дренированию мочевого пузыря. При обширных повреждениях мочевого пузыря и особенно при незашитых внебрюшинных ранениях сифонный дренаж эпицистостомы должен быть заменен на более активный – водоструйный, электрический, типа “гармошки” и т. д.
Многие авторы для профилактики мочевых затеков используют положение больного на животе. Однако такое положение слишком тягостно для пострадавшего, а при ряде сочетанных повреждений вообще противопоказано.
Для профилактики восходящей мочевой инфекции используют систематическое промывание мочевого пузыря растворами антисептика, гигиенические процедуры, включая обработку области эпицистостомы, физиотерапию, смену дренажа раз в 4 – 6 дней. При образовании мочевых затеков и флегмон выполняют повторные операции, используя дополнительные комбинированные разрезы, контрапертуры, иссекая некротические ткани и дренируя затеки.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ