Повреждение таза и тазовых органов

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

Учебно-исследовательская работа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель практики от мед. организации _________________________________

 

Дата________________________

 

Рязань 2014

 

 

 

 

 

СОДЕРЖАНИЕ:

 

 

 

 

 

 

1. Вводная часть
2. Повреждения мягких тканей
3. Повреждения костей таза
4. Повреждения тазовых органов
5. Первая медицинская и доврачебная медицинская помощь
6. Первая врачебная помощь
7. Специализированная медицинская помощь
8. Квалифицированная медицинская помощь

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

 

Повреждения таза относятся к группе тяжелых травм. Они могут сопровождаться тяжелым шоком, обусловленным раздражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых костей. Особенно опасны повреждения таза, сопровождающиеся ранением подвздошных и подчревных сосудов. Такие ранения быстро приводят пострадавших к гибели.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

 

Различают открытые и закрытые повреждения мягких тканей, окружающих тазовое кольцо; открытые и закрытые повреждения костей таза; повреждения тазовых органов; сочетанные повреждения костей таза и тазовых органов.

Повреждения мягких, тканей, окружающих тазовое кольцо, обычно относятся к группе легких травм. Однако обширные повреждения могут сопровождаться отслойкой мягких тканей, глубоко расположенными гематомами.

Повреждение ягодичной артерии грозит обильным кровотечением, остановить которое часто удается только тампонадой.

При открытых и особенно огнестрельных повреждениях большой мышечный массив и выраженная подкожная клетчатка способствуют развитию инфекции, в том числе и анаэробной.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА

 

В зависимости от участия в переломе тазового кольца (Тазовое кольцо образовано крестцом на уровне его сочленения с подвздошными костями, телом подвздошной кости, лобковыми и седалищными костями (исключая седалищные бугры), лобковым и крестцово-подвздошным сочленениями) и вертлужной впадины повреждения костей таза делят на следующие группы.

Краевые переломы. Это повреждения тазовых костей, не участвующих в образовании тазового кольца. К этой группе относятся переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, переломы подвздошной кости.

Краевые переломы, как правило, возникают при прямом механизме травмы, когда сила травмирующего агента направлена непосредственно на тот или иной участок кости. Кроме того, переломы крыла подвздошной кости возможны при непродолжительном сдавлении таза. Переломы передневерхней ости могут быть отрывными при резком напряжении мышц. Переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика часто возникают при падении на ягодицы. Эти повреждения протекают наиболее легко и редко сопровождаются шоком. Больные могут чувствовать себя настолько хорошо, что иногда приходят к врачу пешком.

Отрыв передневерхней ости. При этом повреждении отмечаются болезненность в области отрыва, локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается ложное впечатление укорочения конечности. В ряде случаев может быть выражен симптом “заднего хода” Лозинского; при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больной предпочитает ходить спиной вперед.

Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (типа Дювернея) вызывает боль в области крыла подвздошной кости, усиливающуюся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. При этом иногда выявляется подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх, что подтверждается укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости.

Поперечный перелом крестца и копчика. Кроме болей в крестцовой области, отмечаются затруднение и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть. При осмотре определяется припухлость в области крестца (копчика). Пальпацией выявляется локальная болезненность. При ректальном исследовании надавливание на дистальный отломок (в стороне от перелома) вызывает резкую боль в области повреждения. При этом выявляется патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). Иногда дистальный фрагмент крестца смещается кпереди и может повредить крестцовые нервы. При этом развиваются недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц.

Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности. Это переломы костей, образующих тазовое кольцо. Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется, так как обе половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и посредством другой половины. К этим повреждениям относятся: 1) одно или двусторонние переломы одной и той же ветви лобковой кости; 2) одно или двусторонние переломы седалищных костей; 3) перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости – с другой.

Механизм этих повреждений обычно прямой. Однако в редких случаях перелом может возникнуть и при непрямом механизме травмы – сдавлении таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузке на большой вертел (перелом лобковой кости).

Общее состояние больных с неосложненными переломами тазового кольца обычно вполне удовлетворительное. Они жалуются на боли в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усиливается при попытке движения ногой.   Характерным является симптом Габая: при повороте со спины на бок больной поддерживает ногу поврежденной стороны таза голенью или стопой ноги здоровой стороны, при повороте из бокового положения на спину больной сохраняет это фиксированное положение обеих ног. Сдавление таза в боковых и переднезаднем направлениях, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома.

В ряде случаев может быть положительным симптом “прилипшей пятки” больной не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении

Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца. При таких повреждениях каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны. Резко нарушается опорность таза. Выделяют следующие повреждения: 1) вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца; 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения; 3) вертикальный перелом подвздошной кости; 4) перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон; 5) перелом лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон (перелом типа “бабочки”); 6) разрыв симфиза.

Эта группа тяжелых повреждений таза встречается наиболее часто (до 50%). Они, как правило, сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Механизм повреждений в большинстве случаев непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со значительной высоты и т. д.

Повреждения переднего полукольца таза. Больные жалуются на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей; положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены – положение “лягушки” (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом “прилипшей пятки” резко положителен. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Переднезаднее и боковое сдавление таза усиливает боли в области перелома (симптом Вернейля). Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести подвздошные кости в стороны (симтом Ларрея). При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых костей иногда удается пальпировать промежуток между ними.

При анализе рентгенограмм следует учитывать, что ширина лонного сочленения с возрастом меняется. Так, в 18 лет его ширина равна 6 мм, а в дальнейшем она уменьшается до 2 мм.

Повреждения заднего полукольца. Изолированные повреждения заднего полукольца (разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или подвздошной кости) встречаются реже по сравнению с травмами переднего. При осмотре это повреждение можно заподозрить по положению больного. Таз больного несколько повернут – так, что больной лежит на здоровом боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. При пальпации отмечается болезненность в области повреждения. При разрывах крестцово-подвздошного сочленения удается пальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Иногда на рентгенограмме в переднезадней проекции не удается выявить подобный разрыв. В этих случаях прибегают к специальным укладкам, поворачивая таз на 20' в противоположную сторону.

Повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуиолец (типа Мальгеня). При этом повреждении полностью утрачивается связь половины таза с крестцом. Опорность таза полностью нарушена. Половина таза, не связанная с позвоночником (с крестцом), под действием тяги мышц спины и живота смещается вверх. Различают: 1) двусторонний перелом типа Мальгеня, когда и переднее и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон; 2) односторонний или вертикальный перелом типа Мальгеня – перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны; 3) косой или диагональйый перелом типа Мальгеня  (пер. Нидерля или  Вуалемье)  – переднее полукольцо ломается с одной, а заднее – с другой стороны; 4) вывих безымянной кости – разрыв симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза.

Эта разновидность переломов с нарушением целостности тазового кольца – наиболее тяжелое повреждение костей таза, чаще всего сопровождающееся шоком. Самый частый механизм травмы, приводящий к этим повреждениям, – сдавление таза, реже – падение с высоты и др. Однако механизм травмы всегда непрямой.

Кроме болей в области переломов отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию половин таза, смещение одной из половин его вверх на 2 – см. Смещение половины таза вверх определяется сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон. При боковом сдавлении или попытке развести половины таза, кроме резкого усиления болей в области переломов, отмечается подвижность половины таза.

Переломы вертлужной впадины: 1) перелом края вертлужной впадины, который может сопровождаться вывихом (чаще задневерхним) бедра; 2) перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра – смещением головки бедра внутрь в сторону полости таза.

Наиболее тяжелыми являются переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Механизм этого перелома – боковое сдавление таза в области больших вертелов или (реже) нагрузка на большой вертел на стороне повреждения. Механизм переломов края вертлужной впадины – нагрузка по оси бедра. Таким образом, переломы вертлужной впадины бывают только при непрямом механизме травмы.

В клинической картине доминируют боль в области тазобедренного сустава и выраженное в разной степени нарушение функции сустава. Если перелому сопутствует вывих бедра, то функция тазобедренного сустава нарушается значительно. При этом верхушка большого вертела стоит выше линии Розера–Нелатона. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При центральном вывихе бедра определяется западение большого вертела.

При переломе вертлужной впадины боль усиливается при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.

Забрюшинная гематома при переломах таза: а) малая – до L5; б) средняя – L2; в) большая – до Th11-12

Обширная забрюшинная гематома при переломах костей таза, поднимающаяся до околопочечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины. В этих случаях перкуторно может отмечаться притупление в отлогих местах живота, не перемещающееся при изменении положения тела (симптом Джойса). Иногда клиническая картина острого живота бывает настолько выражена, что приходится прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диагностической лапаротомии.

Повреждения таза в 30% случаев сопровождаются шоком. Особенно тяжело протекает шок при одновременном нарушении непрерывности переднего и заднего полуколец с обширным повреждением губчатой кости. Особенностью шока при травме таза является то, что, кроме болевого компонента, обусловленного раздражением богатой рефлексогенной зоны, всегда имеется значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку. Перекладывание больного или неосторожная транспортировка его могут привести к вторичному смещению отломков, усилению кровотечения и усугублению шока.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

 

Повреждения тазовых органов (мочевого пузыря, уретры и прямой кишки) могут быть как открытыми (чаще огнестрельными), так и закрытыми. В последнем случае они являются результатом тупой травмы живота или обусловлены смещением костей таза при переломе. При сочетанных травмах выявление повреждений тазовых органов представляет определенные трудности из-за выраженности болевого синдрома и шока, обусловленного повреждением костей таза. В этих случаях особенно важно направленное обследование больных с переломами таза. Так, например, при переломах лобковых и седалищных костей по типу “бабочки” часто происходят разрывы уретры. Повреждения мочевого пузыря и уретры чаще встречаются при переломах переднего полукольца таза.